慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识精选课件文档格式.docx
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ＣOＰD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。
这些合并症均可影响CＯPD患者的围术期及预后，应进行评估和恰当治疗。
（三）COPD的诊断标准及分级
1。
诊断标准
任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPＤ危险因素暴露史的患者，都应考虑ＣＯＰD诊断。
对于确诊或疑似COＰＤ的新患者，必须采集详细病史。
确诊COPD要求进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后ＦEV1/FＶC〈0。
70可确定存在持续性气流受限,结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断COＰD。
2。
气流受限严重程度分级
评估气流受限严重程度的肺功能检查应在给予至少一种足量的短效支气管扩张剂吸入后进行,以尽可能减少变异性（表1）。
表１CＯPD气流受限严重程度分级（基于使用支气管扩张剂后的FEV１值）
GOLD=GlobalＩnitｉaｔiveforCｈronicObｓtructiｖｅLｕｎg Ｄisease（慢性阻塞性肺疾病全球倡议）...文档交流仅供参考...
二、COPD患者的术前评估
评估的目的是明确气流受限的严重程度、对患者健康状况和未来事件发生风险的影响,并指导围术期治疗。
应从以下方面进行评估，包括肺功能异常的存在和严重程度、患者目前症状的性质和程度、急性加重的病史和未来风险，以及存在的合并症....文档交流仅供参考...
（一）影像学检查
胸片对诊断CＯＰD的特异性不高，但在进行鉴别诊断以及确定有无其他合并症方面有重要作用,如呼吸系统合并症（肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病）、骨骼肌肉合并症（脊柱后凸）、心血管合并症（肺心病）等,围术期应常规检查。
ＣOＰD的典型胸片改变包括肺膨胀过度、肺透亮度增加和血管影减弱。
ＣT检查不作为ＣOPＤ常规检查项目，但需对疑问病例进行鉴别诊断或对其他合并症进行确诊时有较高价值。
此外，CＴ检查是肺减容和肺大疱切除等胸科手术必需的术前检查....文档交流仅供参考...
（二）肺功能检查
肺功能是判断气道阻塞和气流受限程度的主要客观指标，对明确COPD的诊断和严重程度、了解疾病进展状况、评估围术期风险、判断预后和对治疗的反应等都有重要意义。
气道阻塞和气流受限是以使用支气管扩张剂后FEV１占预计值百分比（FＥV1%预计值）和FEV1／FVC的降低来确定的.FEＶ1/FVC是ＣOＰＤ的一项敏感指标,可检出轻度气道受限。
ＦEV1％预计值是中、重度气道受限的良好指标。
COPＤ患者早期即会出现气道陷闭;
随着气道受限的持续进展,出现过度充气。
肺功能检查表现为肺总量（total luｎgcａpacity,TLC）、功能残气量（ｆunctｉonaｌresｉdualｃapaｃity,ＦRＣ）和残气量（residualvoluｍe,RV）增加,肺活量（viｔaｌcapacity，VC）降低，残气量/肺总量比值（ＲV/ＴＬＣ）升高.肺实质和肺血管的破坏会影响气体交换。
当临床症状与气道受限严重程度不符时，弥散功能（常用肺一氧化碳弥散量DLCO）检查对于评估肺气肿的严重程度有一定价值。
（三）活动耐量检查
客观的活动耐量检查能反映呼吸系统和全身的功能状态,预测健康状态受损情况。
其中6分钟步行试验（6-minwａlk test，6ＭWＴ）简便易行，广泛用于中、重度心肺疾病患者的功能状态评价、疗效比较和结局预测。
6MWＴ结果表示为６分钟步行距离（6—ｍinwalｋing dｉstaｎce，６MWD）,其正常参考值与年龄、性别、身高和体重相关。
Ｅnrigｈt等报告2９0例健康成年人（117例男性、173例女性,年龄40～80岁）的6MWD中位数分别为男性57６米、女性４94米.对处于稳定期的重度ＣＯPＤ患者,6MWD变化超过54米（9５%ＣI3７~71米）时具有临床意义。
但6MWT具有一定局限性，多数患者在试验中不能达到最大运动量,没有测定峰值耗氧量等客观生理指标，只能反映日常体力活动时的功能代偿水平....文档交流仅供参考...
相比而言，心肺运动试验（cardiopulmonary exｅrcｉsetesｔing，ＣET）可以更客观全面地评价心肺功能，该试验可检测氧摄取量（VＯ2）、无氧阈值（ａｎaerobｉcthrｅsholｄ,AT）、代谢当量（metaboliｃequivａｌenｔ，MＥＴ）等生理指标。
其中最大运动负荷时所达到的MＥT是评估心肺功能受损的重要指标。
MEＴ<
４提示心肺功能储备不足。
（四）风险评估量表
1．症状评估
临床症状的严重程度与CＯPD的急性加重、健康状况的恶化显著相关,也可预测死亡风险。
临床上最常用的评分量表有改良英国医学研究委员会（modifiｅｄBritiｓhMeｄicalＲeｓeａｒchCouncil,ｍMRＣ）量表和COPD评估测试（CＯPDassｅssmenttｅst,ＣＡT）问卷.以前认为，ＣOＰＤ是一种以呼吸困难为主要特点的疾病，使用mMＲC量表对呼吸困难程度进行简单评分即可（表２）。
目前认为，COPD对患者影响有多个方面,包括咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、活动受限、自信心下降、睡眠障碍和精力减退。
CＡT问卷评估上述八个方面的严重程度（图1）。
根据指南建议，可将CAＴ≥10分作为决定治疗或判断预后的分界点。
若采用mMＲC评分，可以mMRC≥2作为等效分界点。
表2
mＭＲC呼吸困难评分
ｍMRC =mｏdifiｅｄBｒitish ＭedicａlResearcｈCｏｕｎcil
图1
CAT评估测试问卷
2.综合评估
（1）ABCD评估工具：
201７年GOLD指南推荐使用更新的ABCD评估工具对ＣOPD患者进行综合评估。
在该评估方案中,患者应先接受肺功能检查以明确气流受限的严重程度（肺功能GOLＤ分级），随后使用mMRC评估呼吸困难或使用ＣAT评估症状,并记录患者的急性加重病史（包括既往住院情况）,最后根据图2得出所属的“ABCD”分组....文档交流仅供参考...
完整的CＯPD综合评估应包含两方面：
运用肺功能检查评估气道受限的严重程度;
同时运用AＢCＤ评估工具（图2）评估症状严重程度和急性加重风险。
患者严重程度分级可表述为GOLD分级（表1）和“ABCD”分组，如GOLD 4级、D组。
FEV1是预测患者预后（如死亡率和住院时间）的重要指标。
而ABCＤ评估工具在指导治疗方面有一定价值。
在某些情况下，ABCD评估工具可帮助医师在无肺功能的情况下，评估患者COPD严重程度。
图2 细化的ＡBＣD评估工具
（２）BOＤE评分系统:
也是评估COPD患者的预后和转归的一项重要工具.BＯDE评分系统基于4个指标:
体重指数（Ｂ）、气道阻塞程度（O）、功能性呼吸困难（D）和用6分钟步行距离评估的活动耐量（Ｅ）（表3）。
它综合性强、对死亡率的预测效力高、且各项指标易于获得,非常适合临床使用。
BODE评分高伴随死亡风险增加（ＢＯDＥ评分每增加１分的全因死亡风险为HR1。
３4［95%ＣＩ1。
26～１.４2］,因呼吸原因死亡的风险为HR1.62[９5％CI1．４８~1．7７]）。
表３
BODE评分系统
三、COＰD患者的麻醉前准备
（一）非药物治疗
１。
戒烟
吸烟是诱发COPD的重要原因之一。
此外,吸烟本身也导致围术期并发症和死亡风险增加.戒烟会给COPＤ患者带来诸多益处，包括缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管合并症风险。
术前戒烟4周以上可降低术后肺部并发症发生率，戒烟３~4周可降低伤口愈合并发症发生率，但短时间戒烟对术后并发症的影响不明显。
因此，推荐吸烟患者在手术前尽早开始戒烟。
2。
加强营养支持
COPD患者因呼吸困难而做功较多，约１／3的患者合并某种程度的营养不良。
这些患者需要加强营养支持,首选口服营养支持，目标是维持体重指数在２0kｇ/m２～２5kｇ/m2。
加强营养支持可以显著增加ＣOPＤ患者的体重和肌力,提高生活质量。
对于肌肉容量不足的ＣOＰD患者，在为期4个月的营养支持基础上辅以康复训练可明显改善下肢肌力和运动耐量....文档交流仅供参考...
３。
康复训练
适用于中度以上ＣOPＤ患者，内容包括以下方面:
①教育患者使用正确的咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；
②心肺功能训练，包括伸曲训练、力量训练和有氧运动等.康复训练应根据个体情况，在专业人员指导下循序进行。
即使存在气短症状,也应鼓励患者进行康复训练。
肺部康复训练可以减少CＯＰD患者的住院次数.术前进行心肺功能训练可有效提高ＣOPＤ患者的活动耐量、降低其术后肺部并发症的发生率。
（二）肺部药物治疗与肺功能优化
1．支气管扩张药
首选吸入治疗。
短效制剂适合所有ＣＯＰＤ患者,长效制剂适用于中度以上患者。
术前给予支气管扩张剂治疗可减轻症状、改善肺功能。
但需注意药物相关的副作用。
例如，ｂ2受体激动剂可导致心动过速和血压波动；
抗胆碱药物可能增加谵妄风险；
氨茶碱的治疗窗很窄，药物过量易诱发恶性心律失常、发热和惊厥等,需要定期监测药物浓度;
术前持续使用吸入支气管扩张剂的COPD患者推荐维持吸入至手术当日。
２.祛痰药
慢性支气管炎、CＯPD患者,只要有明确咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相关呼吸困难均应长期应用祛痰药物；
病史上自幼咳嗽、咳痰，目前肺部CT有支气管扩张表现，且伴有COＰD肺功能证据，应坚持应用祛痰药治疗；
ＣOPD肺功能在GOLD 2级以上，且经常有咳痰者建议长期应用祛痰药。
祛痰治疗可减轻症状,减少ＣOＰD急性加重，部分改善肺功能。
术前祛痰治疗配合心肺功能训练可以降低术后肺部并发症发生率。
3．糖皮质激素
COＰD急性加重的患者常在支气管扩张剂基础上加用糖皮质激素，可减轻气道炎症反应和应激反应；
首选吸入治疗，也可全身给药.术前1周使用布地奈德并配合使用支气管扩张药可以显著改善肺功能并减轻症状,可能有助于降低术后肺部并发症的发生率。
长期使用激素治疗需警惕潜在风险,如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等....文档交流仅供参考...
４。
氧疗
氧疗是COPD住院患者的基础性治疗。
其目的是维持静息状态下动脉血氧分压≥6０mmHg或SpO２＞9０％,但需要警惕高浓度吸氧可能会导致二氧化碳潴留的风险....文档交流仅供参考...
（三）抗生素
COPD患者出现呼吸困难增加、痰量增多、脓痰增多，或同时有两个症状出现即提示有急性加重.ＣOPD急性加重常由细菌或病毒感染所致，其中半数以上由细菌感染引起。
此时，除一般治疗外通常还需加用抗生素治疗。
抗生素的选择应以当地细菌耐药性为基础。
初步可给予经验性治疗，同时应进行痰液或其他肺部获取物培养，以鉴定病原菌的种类及药物敏感性。
给药途径取决于患者的摄食能力和抗生素的药代动力学.抗生素治疗的推荐时间为5d至7d。
四、COＰD患者的术中管理
（一）麻醉方式
1.全身麻醉与区域阻滞麻醉
对于合并COPＤ的患者，全身麻醉伴随术后并发症风险增加和死亡风险增加；
与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉可降低术后并发症发生率和死亡率。
对其他患者人群的研究也显示类似结果，即区域阻滞麻醉在降低术后肺部并发症发生率和围术期死亡率方面优于全身麻醉。
因此,对于合并ＣOPD的患者，条件允许时应尽量选择区域阻滞麻醉。
由于膈神经阻滞可降低50％的肺功能,因此COPD患者慎用或禁忌使用可能阻滞膈神经的颈丛阻滞和肌间沟臂丛阻滞....文档交流仅供参考...
2． 全身麻醉与硬膜外－全身复合麻醉
对于接受胸腹部大手术的COPD患者，接受硬膜外—全身复合麻醉（和术后硬膜外镇痛）者麻醉药消耗少、拔管早，术后镇痛效果好、肺功能恢复更快。
对其他患者人群的研究也显示复合硬膜外麻醉（镇痛）具有优势,即复合硬膜外麻醉（和镇痛）者术后肺部并发症发生率和３０d死亡率降低。
对于必须采用全身麻醉的ＣOＰＤ患者，情况允许时建议复合硬膜外麻醉。
3.全身麻醉与外周神经阻滞—全身复合麻醉
椎旁阻滞复合全身麻醉可用于腹部手术麻醉.腰骶丛或其他外周神经阻滞复合全身麻醉可用于下肢手术麻醉。
外周神经阻滞复合全身麻醉也可减少麻醉药的需求、术毕恢复更快、术后镇痛效果更好,用于COＰD患者具有优势.对于必须全身麻醉，但椎管内麻醉有禁忌或不适合的患者，建议复合外周神经阻滞....文档交流仅供参考...
（二）全身麻醉药物选择
吸入麻醉药
挥发性吸入麻醉药中异氟烷、七氟烷可扩张支气管，降低气道阻力；
但地氟烷的支气管扩张作用并不明显，近期吸烟患者或高浓度（1.5MAC）吸入反而会增加气道阻力。
COPD患者接受氧化亚氮吸入时可能会存在氧化亚氮排出延迟。
2． 静脉麻醉药
与异氟烷、七氟烷相比,丙泊酚对支气管平滑肌的松弛作用较弱。
与丙泊酚相比,硫喷妥钠会增加气道敏感性和支气管痉挛的风险。
因此,COPD患者应避免使用硫喷妥钠。
3。
镇静药
有研究报告,ＣOＰD患者全身麻醉期间使用右美托咪定可以提高氧合指数（PaO2/ＦｉＯ2），降低死腔通气量,增加肺动态顺应性.对于ICU内接受机械通气的ＣOPＤ患者，丙泊酚镇静具有一定的支气管扩张作用.但对非机械通气患者,常用镇静药如苯二氮卓类、右美托咪定和丙泊酚有可能通过抑制呼吸中枢的通气反应而增加CＯＰD患者的风险。
例如，苯二氮卓类药物用于改善CＯPD患者睡眠时可加重二氧化碳蓄积。
COPD患者麻醉期间慎用苯二氮卓类药物；
全麻苏醒期应注意药物的残留镇静作用。
4。
阿片类药物
对于CＯＰD患者,偶然使用阿片类药物可能会显著增加肺炎、肺炎相关性死亡和急诊就诊率。
这可能与阿片类药物对呼吸中枢的抑制作用有关，建议选择短效阿片类药物且合理控制用药剂量。
5.肌肉松弛药
全身麻醉术后的肌肉松弛药残余是导致肺部并发症增加的主要危险因素之一,建议对CＯＰD患者使用短效肌松药且积极使用肌松拮抗剂。
顺式阿曲库铵因其组胺释放少、肌松恢复时间稳定和不经肝肾代谢，具有一定优势.罗库溴铵和阿曲库铵等会诱发组胺释放,增加气道高反应性和支气管痉挛的风险，使用时应谨慎。
6．局部麻醉药
雾化吸入利多卡因可以有效抑制CＯPD患者的咳嗽症状且没有明显的副作用。
麻醉诱导前静脉注射小剂量利多卡因可以有效抑制气管插管引起的气道反应。
（三）气道管理
与气管内插管相比较，喉罩对于气道的刺激性较小.对于无呼吸系统疾病的患者，与气管插管相比喉罩可以减少支气管痉挛的发生。
但ＣOPD患者多数气道反应性增高，喉部或气管刺激容易诱发支气管痉挛。
由于喉罩的封闭压较低，患者一旦出现支气管痉挛处理比较被动。
因此,气道高反应状态的ＣOPＤ患者应谨慎选用喉罩控制气道。
对于必须实施气管插管的COＰＤ患者，术前雾化吸入支气管扩张药和糖皮质激素治疗有助于降低气道的反应性。
对于气管插管后发生支气管痉挛的患者，首选支气管扩张剂（b2受体激动剂、抗胆碱药物）雾化吸入，也可静脉给予氨茶碱或b2受体激动剂（肾上腺素、异丙肾上腺素）。
严重支气管痉挛患者雾化吸入途径给药受限,可经气管插管滴入肾上腺素（0。
1ｍg，生理盐水稀释至１0ml），或静脉给予肾上腺素（1μg～5μg静脉注射，或静脉输注）;
同时静脉给予糖皮质激素（甲泼尼龙1ｍg/kｇ或琥珀酸氢化可的松１００mg）.挥发性吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷）吸入也有助于缓解严重支气管痉挛....文档交流仅供参考...
（四）机械通气参数设定及肺通气保护策略
1.通气模式
COＰＤ患者在机械通气时跨肺压增加，这会导致回心血量降低。
压力控制通气（preｓsuｒecoｎｔroｌledｖｅntiｌａtion，ＰＣV）模式通过限制气道压力和气体流速，可获得更低的气道峰压和更好的通气－血流比，在COPD患者机械通气中具有一定的优势。
为防止发生气压伤,一般需限制气道压在30cmH2O以下。
２。
潮气量
对于非POＣＤ患者，保护性通气策略推荐小潮气量（６mｌ/kg ～8ml/kg）机械通气.ＣOPＤ患者小气道在呼气期提前关闭，本身存在气体潴留；
为了避免肺过度膨胀，需要设置更小的潮气量。
3.吸呼比
CＯPD患者的气道阻力增加且呼出气流速率降低,可以适当延长呼吸时间，例如降低呼吸频率并调整吸呼比为1:
3～1：
4，以保障气体充分呼出。
4。
呼气末正压
CＯPＤ患者因小气道在呼气期提前关闭,导致气体潴留和内源性呼气末正压（positiveend—eｘpiｒatoｒypｒessurｅ，ｉＰEEP）。
给予适当的外源性ＰEＥＰ可以推迟小气道关闭，改善肺动态顺应性.通常设置初始ＰEEP5cmH2Ｏ。
需注意的是，要根据呼吸容量环等相关指标选择适宜的外源性PEEP,过高的外源性PＥEP会加重肺过度膨胀，影响血流动力学稳定和气体交换。
5。
通气参数调节
COPD患者术前多合并高碳酸血症。
通气过度对COＰD患者不利,因可导致呼吸性碱中毒，抑制自主呼吸,延长拔管时间。
另一方面,通气设置中低气道压、低潮气量、长吸呼比可能导致通气不足而加重高碳酸血症。
术中机械通气期间的目标是，动脉血二氧化碳分压（ＰaＣO2）需维持在术前基线水平.严重气流受限的COPD患者，可以接受容许性高碳酸血症（pH7.20～7．25）。
COPＤ患者由于存在小气道阻塞，吸入氧浓度过高更容易发生肺不张。
术中机械通气期间的吸入氧浓度不应超过５0％，一般为4０%左右，目标动脉血氧分压维持在120mmHg水平以下。
发生肺不张的患者,肺复张手法有助于恢复肺的膨胀,但需调节PＥＥP以避免再次发生肺萎陷。
机械通气期间需根据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析结果调整呼吸机参数....文档交流仅供参考...
（五）术中肺功能及其他监测
术中应常规监测脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳。
由于COPD患者呼吸道死腔容量增加，气管插管后应行动脉血气分析，以评价呼气末二氧化碳监测的准确性....文档交流仅供参考...
有条件时应监测呼吸容量环。
目前大多数呼吸参数监护设备均可监测静态或动态呼吸容量环（P-V曲线）。
可以通过静态或动态Ｐ-V曲线获得内源性PＥＥＰ数值。
测定静态P—V曲线一般需要通过气道闭合法或低流速法,操作复杂不适于临床工作.而动态P—Ｖ曲线在临床工作中容易获得，一般认为动态Ｐ-Ｖ曲线的低位拐点+0.196ｋｐa（２cmH２O）与静态曲线获得的数值较为接近，可作为选择外源性ＰEＥP的参考。
术中应根据患者和手术情况监测血流动力学指标和尿量，以指导循环和液体管理。
建议行肌松监测,以指导肌松药的使用，减少术后肌松残留。
长时间手术者应监测体温，以指导体温维护，避免低体温....文档交流仅供参考...
（六）液体管理
CＯPD患者围术期液体治疗的管理目标是避免容量过负荷.容量过负荷会增加围术期并发症发生率，而限制性液体治疗则可降低围术期并发症的发生率。
大手术患者或危重患者建议采用目标导向液体治疗,可降低非心脏大手术患者围术期并发症的发生率.COPD患者常常合并心功能减退，当患者出现心衰症状时，需要立即进行利尿治疗。
（七）苏醒期管理
实施全身麻醉的COPＤ患者，如果决定在手术间拔管,拔管前应该避免或尽可能减少残余的麻醉镇静药物作用、阿片类药物作用和肌松药作用。
术中首选吸入麻醉药或短效静脉麻醉药（如丙泊酚）。
右美托咪定呼吸抑制作用轻微,可安全用于COPＤ患者，但需注意术毕前0．5h～1h停药,否则深镇静仍可能抑制患者对缺氧的反应性。
苯二氮卓类药物应慎用....文档交流仅供参考...
术中首选短效阿片类药物（如瑞芬太尼）。
术毕前应该给予足够的镇痛衔接,以避免爆发性疼痛导致呼吸、循环系统的应激反应。
镇痛衔接首选区域阻滞和局部浸润，其次是非阿片类镇痛药;
如果给予中长效阿片类药物，必须从小剂量开始滴定给药，以避免因呼吸抑制而加重术前已经存在的高碳酸血症。
术中应选择无组织胺释放作用的短效肌松药，术毕前积极给予肌松拮抗药物
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