瞳孔变化的临床意义.ppt

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瞳孔变化的临床意义瞳孔变化的临床意义临床意义临床意义观观察察瞳瞳孔孔的的变变化化，有有助助于于昏昏迷迷、惊惊厥厥、休休克克、中中毒毒、呼呼吸吸衰衰竭竭及及循循环环衰衰竭竭患患者者的的病病情情判判断断，尤尤其其对对颅颅脑脑损损伤伤病病人人，可可以以判判定定颅颅内内损损伤伤部部位位。

有有效效、及及时时、动动态态观观察察瞳瞳孔孔变变化化不不仅仅可可发发现现疾疾病病的的先先兆兆，抓抓住住最最佳佳的的，更更多多的的救救治治时时机机，同同时时预预防防并并发发症症的的发生，是临床工作中的一项重要观察指标。

发生，是临床工作中的一项重要观察指标。

眼球解剖眼球解剖LOGO瞳孔的观察瞳孔的观察观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响。

相对来观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响。

相对来说，成人瞳孔较大，儿童和老年人较小，女性的大于男性；说，成人瞳孔较大，儿童和老年人较小，女性的大于男性；近视者瞳孔较大，远视者较小；兴奋时瞳孔较大，嗜睡时近视者瞳孔较大，远视者较小；兴奋时瞳孔较大，嗜睡时瞳孔较小；吸气时较大，呼气时较小；白天光亮时较小，瞳孔较小；吸气时较大，呼气时较小；白天光亮时较小，黑暗时则较大黑暗时则较大瞳孔改变对病情判断和及时发现颅内压增高非常重要瞳孔改变对病情判断和及时发现颅内压增高非常重要正常人瞳孔正常人瞳孔普通光线下瞳孔直径普通光线下瞳孔直径2-5mm2-5mm，圆形，边缘整齐，位于眼球，圆形，边缘整齐，位于眼球中央，双侧对称。

中央，双侧对称。

若直径若直径5mm5mm为扩大为扩大6mm6mm为散大为散大2mm2mm为缩小为缩小观察瞳孔操作方法观察瞳孔操作方法自然光线下：

嘱神清患者目视前方（不能配合者应用正确自然光线下：

嘱神清患者目视前方（不能配合者应用正确手法扒开眼皮：

拇指、食指将上、下眼睑分开露出眼球）手法扒开眼皮：

拇指、食指将上、下眼睑分开露出眼球）观察瞳孔是否等大，形状是否等圆观察瞳孔是否等大，形状是否等圆直接对光反射：

患者目视前方，操作者右手拿手电筒从外直接对光反射：

患者目视前方，操作者右手拿手电筒从外向内移动照射，观察瞳孔受到光线刺激后的反应（灵敏、向内移动照射，观察瞳孔受到光线刺激后的反应（灵敏、迟钝、消失），移开电筒后观察是否迅速复原迟钝、消失），移开电筒后观察是否迅速复原间接对光反射：

双眼睁开，两眼之间用手遮挡，用手电筒间接对光反射：

双眼睁开，两眼之间用手遮挡，用手电筒从外向内照射一侧瞳孔，此时观察另外一侧的对光反射从外向内照射一侧瞳孔，此时观察另外一侧的对光反射灵敏：

当光源照射瞳孔，如瞳孔立即变小，移开光源或闭灵敏：

当光源照射瞳孔，如瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔即可复原，即对光反应灵敏合双眼，瞳孔即可复原，即对光反应灵敏迟钝：

照射时，变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，迟钝：

照射时，变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，即光反应迟钝即光反应迟钝消失：

毫无反应消失：

毫无反应视觉传导通路视视网网膜膜的的视视锥锥细细胞胞和和视视杆杆细细胞胞在在光光的的刺刺激激下下，产产生生神神经经冲冲动动。

冲冲动动经经双双极极细细胞胞传传给给节节细细胞胞，节节细细胞胞的的轴轴突突传传出出眼眼球球壁壁聚聚集集成成视视神神经经，两两侧侧视视神神经经在在蝶蝶鞍鞍前前上上方方，形形成成视视交交叉叉，视视交交叉叉向向后后延延为为视视束束。

每每侧侧视视束束由由来来自自同同侧侧视视网网膜膜颞颞侧侧半半的的纤纤维维和和对对侧侧视视网网膜膜鼻鼻侧侧半半的的纤纤维维共共同同组组成成。

视视束束的的大大部部分分纤纤维维向向后后绕绕大大脑脑脚脚，终终于于外外侧侧膝膝状状体体。

外外侧侧膝膝状状体体发发出出的的纤纤维维组组成成视视辐辐射射，经经内内囊囊后后肢肢的的部部分分，投投射射到到枕枕叶距状沟两侧的皮质，产生视觉。

叶距状沟两侧的皮质，产生视觉。

瞳孔大小的调节瞳孔大小的调节瞳瞳孔孔大大小小由由动动眼眼神神经经的的副副交交感感神神经经神神经经纤纤维维（支支配配瞳瞳孔孔括括约约肌肌）和和颈颈上上交交感感神神经经节节后后纤纤维维（瞳瞳孔孔散散大大肌肌）共共同同调调节节。

当当副副交交感感神神经经神神经经受受到到损损伤伤瞳瞳孔孔扩扩大大，交交感感神神经经纤纤维维受受损损则瞳孔缩小。

则瞳孔缩小。

11、瞳瞳孔孔括括约约肌肌：

环环形形肌肌，由由动动眼眼神神经经的的副副交交感感神神经经纤纤维维支支配。

配。

缩小；缩小；22、瞳孔扩大肌：

呈放射状，由交感神经支配。

、瞳孔扩大肌：

呈放射状，由交感神经支配。

扩大。

扩大。

瞳孔扩大肌的神经支配瞳孔扩大肌的神经支配下丘脑交感中枢下丘脑交感中枢C8-T2C8-T2前角前角颈上交感神经节颈上交感神经节直接直接加入加入睫状神经节睫状神经节第第33、44、55、66颅神经颅神经上睑提肌、眼眶肌、瞳孔开大肌上睑提肌、眼眶肌、瞳孔开大肌汗腺及血管汗腺及血管瞳孔扩大瞳孔扩大瞳孔对光反射传导路径瞳孔对光反射传导路径光线光线瞳孔缩小瞳孔缩小视神经视神经瞳孔括约肌瞳孔括约肌视交叉视交叉节后神经节后神经视束视束睫状神经节睫状神经节上丘上丘动眼神经动眼神经顶盖前区顶盖前区两侧两侧E-WE-W核核提问提问体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消失，而间接对光反体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消失，而间接对光反射存在，病变在（射存在，病变在（）AA：

同侧视神经：

同侧视神经BB：

对侧视神经：

对侧视神经CC：

同侧交感神经：

同侧交感神经DD：

对侧动眼神经：

对侧动眼神经EE：

同侧动眼神经：

同侧动眼神经AA调节瞳孔变化的中枢和调节眼球运动的中枢都位于脑干，调节瞳孔变化的中枢和调节眼球运动的中枢都位于脑干，其中动眼神经起着重要作用。

动眼神经核位于中脑的灰质其中动眼神经起着重要作用。

动眼神经核位于中脑的灰质腹侧面，从两大脑脚之间的脚间窝穿出中脑，穿出中脑后，腹侧面，从两大脑脚之间的脚间窝穿出中脑，穿出中脑后，经过海绵窦在颅中窝前壁穿过眶上裂入眶，分上下二支，经过海绵窦在颅中窝前壁穿过眶上裂入眶，分上下二支，支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌。

支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌。

如在一侧中脑病变所致的动眼神经和椎体束损伤，就会出如在一侧中脑病变所致的动眼神经和椎体束损伤，就会出现同侧洞眼神经麻痹的症状，如上睑下垂、眼外斜视、眼现同侧洞眼神经麻痹的症状，如上睑下垂、眼外斜视、眼不能向内、上、下方运动，瞳孔散大，对光和调节反射消不能向内、上、下方运动，瞳孔散大，对光和调节反射消失，以及对侧偏瘫、压迫中脑的网状结构时病人就会昏迷，失，以及对侧偏瘫、压迫中脑的网状结构时病人就会昏迷，生命体征发生改变，以及去脑僵直等。

生命体征发生改变，以及去脑僵直等。

使瞳孔散大的中枢在丘脑，经脑干达颈髓，到颈交感神经使瞳孔散大的中枢在丘脑，经脑干达颈髓，到颈交感神经节，颈交感神经达眼球瞳孔扩大肌。

若果一侧颈交感神经节，颈交感神经达眼球瞳孔扩大肌。

若果一侧颈交感神经受损而麻痹，不能使瞳孔扩大，由于缩瞳肌的作用而使瞳受损而麻痹，不能使瞳孔扩大，由于缩瞳肌的作用而使瞳孔缩小，若双侧交感神经受损麻痹则双侧瞳孔缩小。

孔缩小，若双侧交感神经受损麻痹则双侧瞳孔缩小。

动眼神经损伤分为中枢性损伤和周围性损伤。

穿出中脑后动眼神经损伤分为中枢性损伤和周围性损伤。

穿出中脑后的动眼神经损伤为周围性损伤；的动眼神经损伤为周围性损伤；周围性眼神经损伤：

只出现瞳孔扩大，光反应消失，光反周围性眼神经损伤：

只出现瞳孔扩大，光反应消失，光反应消失、眼球运动障碍，但无神志的改变，更无对侧肢体应消失、眼球运动障碍，但无神志的改变，更无对侧肢体偏瘫，如颅底骨折、眶上裂骨折所致的动眼神经损伤；偏瘫，如颅底骨折、眶上裂骨折所致的动眼神经损伤；中枢性动眼神经损伤：

会出现昏迷，对侧肢体偏瘫，不能中枢性动眼神经损伤：

会出现昏迷，对侧肢体偏瘫，不能单纯地理解为动眼神经损伤，而应理解为脑受损的平面及单纯地理解为动眼神经损伤，而应理解为脑受损的平面及其严重程度。

其严重程度。

引起瞳孔改变的原因引起瞳孔改变的原因11、脑缺血缺氧：

脑组织的耗氧量很大，而对缺氧耐受性、脑缺血缺氧：

脑组织的耗氧量很大，而对缺氧耐受性很差，大脑血液供应完全停止很差，大脑血液供应完全停止1010秒就可出现神志不清，停秒就可出现神志不清，停止止3030秒神经细胞代谢受到影响，停止秒神经细胞代谢受到影响，停止22分钟则神经细胞代分钟则神经细胞代谢停止，停止谢停止，停止55分钟神经细胞开始死亡。

因此为重的病人，分钟神经细胞开始死亡。

因此为重的病人，无论是何种原因引起的，后期都会发生昏迷和出现双侧瞳无论是何种原因引起的，后期都会发生昏迷和出现双侧瞳孔扩大固定、对光反应消失。

这是因脑缺血缺氧，动眼神孔扩大固定、对光反应消失。

这是因脑缺血缺氧，动眼神经麻痹之故。

经麻痹之故。

引起瞳孔改变的原因引起瞳孔改变的原因22、广泛性的严重脑挫裂伤、颅内血肿、脑肿瘤、颅内感、广泛性的严重脑挫裂伤、颅内血肿、脑肿瘤、颅内感染、广泛脑梗塞等原因引起的占位性病变或脑水肿，造成染、广泛脑梗塞等原因引起的占位性病变或脑水肿，造成颅内高压时就会发生脑缺血缺氧，除脑功能受损外动眼神颅内高压时就会发生脑缺血缺氧，除脑功能受损外动眼神经也麻痹，也会出现双侧瞳孔散大固定，对光反应消失。

经也麻痹，也会出现双侧瞳孔散大固定，对光反应消失。

引起瞳孔改变的原因引起瞳孔改变的原因33、脑疝：

最常见的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝、脑疝：

最常见的是小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝（11）小脑幕切迹疝：

因多见于幕上占位性病变引起故称天）小脑幕切迹疝：

因多见于幕上占位性病变引起故称天幕疝，也有称钩回疝的。

因幕上占位性病变，造成颅内高幕疝，也有称钩回疝的。

因幕上占位性病变，造成颅内高压，迫使脑干下移海马回钩正在小脑幕上方近小脑幕切迹压，迫使脑干下移海马回钩正在小脑幕上方近小脑幕切迹处，使海马回钩下压，进入小脑幕切迹内，压迫中脑及动处，使海马回钩下压，进入小脑幕切迹内，压迫中脑及动眼神经，并阻塞环池和中脑水管的脑脊液循环，更使颅内眼神经，并阻塞环池和中脑水管的脑脊液循环，更使颅内压愈益增高，形成天幕疝。

压愈益增高，形成天幕疝。

引起瞳孔改变的原因引起瞳孔改变的原因（22）枕骨大孔疝，也称小脑扁桃体疝：

当颅内高压或颅后）枕骨大孔疝，也称小脑扁桃体疝：

当颅内高压或颅后窝有占位病变是，脑组织被挤压，从高压处向低压处移动，窝有占位病变是，脑组织被挤压，从高压处向低压处移动，因此小脑扁桃体向椎管移位，疝入枕骨大孔，致使小脑扁因此小脑扁桃体向椎管移位，疝入枕骨大孔，致使小脑扁桃体压迫延髓，形成枕骨大孔疝。

延髓内有呼吸、心跳、桃体压迫延髓，形成枕骨大孔疝。

延髓内有呼吸、心跳、循环中枢。

发生此疝也可以出现呼吸骤停，继后血压下降、循环中枢。

发生此疝也可以出现呼吸骤停，继后血压下降、心跳停止而危及生命。

心跳停止而危及生命。

引起瞳孔改变的原因引起瞳孔改变的原因（22）枕骨大孔疝：

若枕骨大孔疝是因颅内高压从天幕疝发）枕骨大孔疝：

若枕骨大孔疝是因颅内高压从天幕疝发展而至的，双侧瞳孔散大更严重，病情更重，抢救希望渺展而至的，双侧瞳孔散大更严重，病情更重，抢救希望渺茫。

若为颅后窝病变而致，初期瞳孔可能变小，或忽大忽茫。

若为颅后窝病变而致，初期瞳孔可能变小，或忽大忽小（交感神经受压迫之故），但继后随着病情的发展，动小（交感神经受压迫之故），但继后随着病情的发展，动眼神经受损，瞳孔散大，光反应消失。

眼神经受损，瞳孔散大，光反应消失。

引起瞳孔改变的原因引起瞳孔改变的原因4.4.中脑病变：

原发性中脑损伤、中脑的肿瘤、血管疾病、出中脑病变：

原发性中脑损伤、中脑的肿瘤、血管疾病、出血和中脑的炎症等均可压迫或损害动眼神经和锥体束，出血和中脑的炎症等均可压迫或损害动眼神经和锥体束，出现瞳孔散大，对光反射消失，以及对侧偏瘫。

现瞳孔散大，对光反射消失，以及对侧偏瘫。

5.5.桥脑损害：

桥脑损害伴双侧交感神经下行路受损时会出现桥脑损害：

桥脑损害伴双侧交感神经下行路受损时会出现典型的针尖样瞳孔，瞳孔固定，光发应消