泌尿系统疾病.ppt

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泌尿系统疾病泌尿系统疾病山东省立医院肾内科山东省立医院肾内科王荣王荣泌尿系统疾病范畴泌尿系统疾病范畴q原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病q肾小管间质疾病肾小管间质疾病q继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病q泌尿系统感染泌尿系统感染q泌尿系统结石和梗阻性疾病泌尿系统结石和梗阻性疾病q遗传性肾脏疾病遗传性肾脏疾病q急慢性肾衰竭急慢性肾衰竭慢性肾脏病慢性肾脏病q定义（定义（3个月以上）个月以上）肾损害肾损害肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降q流行病学流行病学患病率患病率10%以上以上呈迅速上升趋势呈迅速上升趋势沉重的社会负担沉重的社会负担泌尿系统疾病的特点泌尿系统疾病的特点q起病隐匿，多难以早期发现起病隐匿，多难以早期发现q合并症多且严重，远期预后差合并症多且严重，远期预后差q早期发现、合理治疗明显改善预后早期发现、合理治疗明显改善预后肾脏疾病的主要症状及实验室检查肾脏疾病的主要症状及实验室检查q水肿水肿q高血压高血压q血尿血尿肉眼、镜下肉眼、镜下肾小球源性、非肾小球源性肾小球源性、非肾小球源性q蛋白尿蛋白尿功能性、病理性功能性、病理性微量、显性、大量微量、显性、大量肾小球性、肾小管性、溢出性肾小球性、肾小管性、溢出性泌尿系统疾病的诊断治疗原则泌尿系统疾病的诊断治疗原则q诊断诊断病因、病理、功能、合并症病因、病理、功能、合并症临床诊断与病理诊断的相互关系较为复杂临床诊断与病理诊断的相互关系较为复杂q治疗目标治疗目标减少死亡、减少减少死亡、减少ESRDq保护肾功能的主要措施保护肾功能的主要措施降压、减少蛋白尿降压、减少蛋白尿低蛋白饮食低蛋白饮食常见泌尿系统疾病诊断治疗常见泌尿系统疾病诊断治疗q肾病综合征肾病综合征q高血压肾损害高血压肾损害q糖尿病肾病糖尿病肾病q尿路感染尿路感染q泌尿系统结石泌尿系统结石肾病综合征的诊断与治疗要点肾病综合征的诊断与治疗要点是是最为常见的一组肾小球疾病最为常见的一组肾小球疾病其诊断标准是其诊断标准是大量蛋白尿，超过大量蛋白尿，超过3.5g/d3.5g/d低蛋白血症低蛋白血症,血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于30g/L30g/L水肿水肿高脂血症高脂血症其中其中两项为诊断所必需两项为诊断所必需肾病综合征定义肾病综合征定义q原发性肾病综合征原发性肾病综合征q继发性肾病综合征继发性肾病综合征过敏性紫癜（过敏性紫癜（HSPHSP）系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）乙型肝炎相关性肾炎乙型肝炎相关性肾炎糖尿病、淀粉样变性糖尿病、淀粉样变性多发性骨髓瘤肾损害等多发性骨髓瘤肾损害等q先天、遗传性肾病综合征先天、遗传性肾病综合征肾病综合征病因分类肾病综合征病因分类q微小病变型肾病（微小病变型肾病（MCDMCD）q膜性肾病（膜性肾病（MNMN）q局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）qIgAIgA肾病肾病q膜增生型肾小球肾炎（膜增生型肾小球肾炎（MPGNMPGN）（系膜毛细血管性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎）原发性肾病综合征病理分型原发性肾病综合征病理分型分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性MCDMCDMsPGNMsPGNMPGNMPGNFSGSFSGSMNMNMCDMCD继发性继发性过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征先天性肾病综合征SLESLE肾炎肾炎过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病肾淀粉样变性肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肿瘤性肾病肾病综合征分类与常见病因肾病综合征分类与常见病因q诊断标准诊断标准q病因诊断病因诊断q病理诊断病理诊断q并发症诊断并发症诊断q治疗反应判断治疗反应判断q预后判断预后判断肾病综合征的诊断思路肾病综合征的诊断思路q感染感染易发展为重症感染易发展为重症感染q血栓栓塞血栓栓塞下肢、肾静脉、肺、中枢下肢、肾静脉、肺、中枢q急性肾衰竭急性肾衰竭特发性、药物性、血管性、病变本身特发性、药物性、血管性、病变本身q营养不良营养不良q电解质紊乱电解质紊乱肾病综合征常见并发症肾病综合征常见并发症q一般治疗一般治疗q对症治疗对症治疗q免疫抑制治疗免疫抑制治疗q不同病理类型的治疗特点不同病理类型的治疗特点肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗q严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息q饮食饮食正常量优质蛋白，正常量优质蛋白，1.0g/kgd热量热量3035kcal/kgd低盐低盐3.0g/dq注意预防感染注意预防感染肾病综合征：

一般治疗肾病综合征：

一般治疗q利尿消肿利尿消肿噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂渗透性利尿剂血浆制品血浆制品血液超滤脱水血液超滤脱水q减少尿蛋白减少尿蛋白肾病综合征：

对症治疗肾病综合征：

对症治疗q襻利尿剂：

呋塞米、襻利尿剂：

呋塞米、托拉塞米托拉塞米、布美他尼、布美他尼q噻嗪类利尿剂：

氢氯噻嗪、吲达帕胺噻嗪类利尿剂：

氢氯噻嗪、吲达帕胺q保钾利尿剂：

螺内酯、氨苯蝶啶保钾利尿剂：

螺内酯、氨苯蝶啶q渗透性利尿剂：

甘露醇渗透性利尿剂：

甘露醇利尿剂分类利尿剂分类强效，可排出肾小球滤过钠的强效，可排出肾小球滤过钠的20%-30%20%-30%肾功能衰竭时亦有效肾功能衰竭时亦有效易发生电解质紊乱（低易发生电解质紊乱（低钾血症）钾血症）有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者应慎用室性心律失常者应慎用襻利尿剂特点襻利尿剂特点q呋塞米呋塞米口服口服20-40mg/日，可加至日，可加至60-120mg/日日静脉静脉20-40mg/次，次，1-2次次/日日静脉点滴较静脉注射可取得更好的利钠效果静脉点滴较静脉注射可取得更好的利钠效果q托拉塞米托拉塞米口服口服5mg/日，可加至日，可加至20mg/日日襻利尿剂使用方法襻利尿剂使用方法个体差异大，应从小剂量开始个体差异大，应从小剂量开始呋塞米注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄呋塞米注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄糖注射液糖注射液呋塞米利尿效果与剂量有关，但每天总剂量不应超呋塞米利尿效果与剂量有关，但每天总剂量不应超过过1g1g少尿或无尿患者应用最大剂量少尿或无尿患者应用最大剂量2424小时仍无效应停药小时仍无效应停药大剂量注射时，速度不应超过大剂量注射时，速度不应超过4mg/min4mg/min，耳聋，耳聋注意监测血钾，必要时补充钾盐注意监测血钾，必要时补充钾盐襻利尿剂应用注意事项襻利尿剂应用注意事项口服，一日口服，一日25-100mg25-100mg，分，分1-31-3次服用次服用从小剂量开始从小剂量开始可见低钠、低氯血症，低钾血症最常见可见低钠、低氯血症，低钾血症最常见无尿或严重肾功能减退者，效果差，应用大无尿或严重肾功能减退者，效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加剂量时可致药物蓄积，毒性增加氢氯噻嗪氢氯噻嗪单独应用效果差，宜和噻嗪类合用单独应用效果差，宜和噻嗪类合用适用于低钾血症者适用于低钾血症者肾功能不全者慎用肾功能不全者慎用保钾利尿剂保钾利尿剂q甘露醇、低分子右旋糖酐少尿时慎用甘露醇、低分子右旋糖酐少尿时慎用q白蛋白非必要一般不用白蛋白非必要一般不用q严重水肿且药物治疗效果不佳时，可考严重水肿且药物治疗效果不佳时，可考虑血液净化方式清除水分虑血液净化方式清除水分渗透性利尿剂及白蛋白渗透性利尿剂及白蛋白q持续大量蛋白尿可影响肾功能持续大量蛋白尿可影响肾功能肾小球高滤过肾小球高滤过加重肾小管加重肾小管-间质损伤间质损伤促进肾小球硬化促进肾小球硬化q常用减少尿蛋白的药物：

常用减少尿蛋白的药物：

ACEI、ARB减少尿蛋白的常用措施减少尿蛋白的常用措施血管血管紧张素系素系统的的组成成作用机制作用机制降低系统血压降低系统血压独立于降压作用外的减少蛋白尿和肾保护独立于降压作用外的减少蛋白尿和肾保护（11）有效的降低肾小球内高压）有效的降低肾小球内高压（22）改善肾小球滤过膜选择通透性）改善肾小球滤过膜选择通透性（33）减少肾小球内细胞外基质）减少肾小球内细胞外基质（ECM（ECM）蓄积）蓄积血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（ACEI）减少尿蛋白排泄减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展延缓肾损害进展减低肾小球内减低肾小球内“三高三高”改善肾小球滤过膜择通透性改善肾小球滤过膜择通透性减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积ACEIACEI作用机制作用机制n咳嗽咳嗽nSCrSCr3mg/dl3mg/dl时可用时可用ACEIACEI治疗，需注意监测副作用治疗，需注意监测副作用引起高钾血症引起高钾血症血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）上升）上升SCr升高幅度升高幅度3050，提示肾脏缺血，提示肾脏缺血SCr升高幅度升高幅度30，为正常反应，常发生用药头，为正常反应，常发生用药头2月内月内ACEIACEI用药注意事项用药注意事项q过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水q严重低白蛋白血症严重低白蛋白血症有效血容量不足有效血容量不足q严重左心衰竭严重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少q非甾类消炎药非甾类消炎药入球小动脉收缩入球小动脉收缩q肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少肾血流灌注减少下列情况慎用下列情况慎用ACEIACEIq卡托普利卡托普利口服一次口服一次12.5-25mg12.5-25mg，每日，每日2-32-3次；按需要次；按需要1-1-22周内增至周内增至50mg50mg，每日，每日2-32-3次次q依那普利依那普利口服口服10mg/10mg/日，可加至日，可加至40mg/40mg/日日q减少蛋白尿需要的剂量高于降压剂量减少蛋白尿需要的剂量高于降压剂量ACEIACEI用法用量用法用量q糖皮质激素（激素）糖皮质激素（激素）q环磷酰胺环磷酰胺q雷公藤多甙雷公藤多甙q硫唑嘌呤硫唑嘌呤主要治疗主要治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗q原理原理抑制炎症反应抑制炎症反应抑制免疫反应抑制免疫反应抑制醛固酮和抗利尿抑制醛固酮和抗利尿激素分泌激素分泌增加肾脏血液灌注增加肾脏血液灌注影响肾小球基底膜通影响肾小球基底膜通透性透性q使用原则使用原则起始足量起始足量缓慢减量缓慢减量长期维持长期维持糖皮质激素糖皮质激素剂型剂型半半效期效期抗炎能力抗炎能力水钠潴留水钠潴留等效剂量等效剂量考的松考的松8-12h0.81.025mg氢可的松氢可的松8-12h1.01.020mg泼尼松泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙甲泼尼龙12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg临床常用糖皮质激素特点临床常用糖皮质激素特点q起始足量起始足量1mg/kgd口服口服812周，一般周，一般4060mg/dq慢减慢减足量治疗后每足量治疗后每2周左右减周左右减10%。

20mg/d后更慢后更慢q长期长期以最小有效剂量（以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右维持半年左右强的松治疗方案强的松治疗方案q激素敏感型激素敏感型用药用药8周内肾病综合征缓解周内肾病综合征缓解q激素依赖型激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素减药到一定程度即复发q激素抵抗型激素抵抗型激素治疗无效（激素治疗无效（12周周16周？

）周？

）糖皮质激素的治疗反应糖皮质激素的治疗反应q感染感染q类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病q骨质疏松骨质疏松q其它其它高血压高血压消化道出血消化道出血股骨头坏死股骨头坏死糖皮质激素常见副作用糖皮质激素常见副作用环磷酰胺作用机制环磷酰胺作用机制烷化剂、体外无活性、经肝脏烷化剂、体外无活性、经肝脏P450P450酶代谢为活性酶代谢为活性物：

物：

4-4-羟环磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（与出羟环磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（与出血性膀胱炎、膀胱肿瘤有关）血性膀胱炎、膀胱肿瘤有关）双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物，与双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物，与DNADNA发生交叉联结，可干扰发生交叉联结