普外科临床路径Word格式文档下载.docx
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麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。
4.输血：
视术中情况定。
（九）术后住院恢复6-11天。
1.必须复查的检查项目：
（1）血常规、肝肾功能、电解质；
（2）出院1个月后门诊复诊；
（3）出院3个月后复查胃镜。
2.术后用药：
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物，用药时间1天。
3.术后饮食指导。
（十）出院标准。
1.无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。
2.切口愈合良好：
引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前需确定手术方式（迷走神经切断+胃引流术，胃大部切除术），视术中情况定胃肠道重建方式。
3.胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入相应路径。
4.有并发症（穿孔、瘢痕性幽门梗阻、出血、恶变等）的胃十二指肠溃疡患者，则转入相应临床路径。
二、胃十二指肠溃疡临床路径表单
适用对象：
第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10:
K25-K27）
行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术（ICD-9-CM-3:
43.6-43.8，44.39）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
9-18天
时间
住院第1天
住院第2-6天
（术前准备日）
住院第3-7天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史，体格检查，完善病历
□开检查、化验单
□上级医生查房与手术前评估
□上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案
□疑难病例需要全科讨论
□改善一般情况，完善术前准备
□请相应科室会诊
□完成病历书写
□向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书
□手术
□完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录
□上级医师查房
□开术后医嘱
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□确定有无麻醉、手术并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□普通外科护理常规
□二级护理
□饮食：
按病情
□制酸剂口服
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规＋潜血
□肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查
□胃镜、腹部超声、上消化道钡剂造影
□心电图、胸部正位片
□肺功能测定和超声心动图（必要时）
□同前
□至术前全停
□既往基础用药临时下达
□拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术
□今日流食，术前禁食水
□明晨留置胃管
□幽门梗阻者术前三天留置胃管温盐水洗胃
□明晨留置尿管
□常规皮肤准备
□术前麻醉辅助药
□预防性抗菌药物
□今日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术
□普通外科术后常规护理
□一级护理
□禁食、水
□记24小时出入量
□留置胃管、胃肠减压、记量
□腹腔引流记量、尿管接袋记量
□静脉予以H2受体阻断剂或PPI抑制剂
□术后急查肝肾功能、血常规
□心电监护、吸氧
□抗菌药物、补液
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□环境介绍、护理评估
□制定护理计划
□静脉取血（明晨取血）
□指导病人到相关科室进行检查
□饮食、心理、生活指导
□服药指导
□饮食、心理指导
□静脉抽血
□术前指导
□术前准备：
备皮、肠道准备等
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□术前手术物品准备
□清洁肠道、保留胃管、尿管
□术后密切观察患者情况
□术后心理、生活护理
□疼痛护理及镇痛泵使用
□留置管道护理及指导
□记录24小时出入量
病情变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
住院第4-8天
（术后第1日）
住院第5-9天
（术后第2日）
住院第6-10天
（术后第3日）
□注意观察生命体征
□观察胃管、腹腔引流量及性状
□观察肠功能恢复情况
□观察切口情况
□评估辅助检查结果
□完成常规病历书写
□注意胃管、腹腔引流量及性状
□注意观察体温、血压等生命体征
□住院医师完成病历书写
□注意病情变化、引流量
□注意观察体温、血压等
□根据引流情况明确是否拔除引流管
□留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
□腹腔引流记量及护理
□尿管接袋记量
□会阴擦洗
□补液
□切口换药
□留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）
□腹腔引流记量
□尿管接袋记量（视情况早期拔除）
□视情况早期拔除胃管、尿管
□一～二级护理
□停引流记量
□停尿管接袋记量
□停胃肠减压、胃管记量
□测BP、P
□复查血常规、肝肾功能、电解质
□拔除胃管、尿管（酌情）
主要护理
□体位：
协助改变体位、取斜坡卧位
□密切观察患者病情变化
□观察胃肠功能恢复情况
□生活、心理护理
□疼痛护理指导
□营养支持护理
协助改变体位、取斜坡卧位或半坐卧位
□密切观察患者病情变化
□活动：
斜坡卧位，协助下地活动
□密切观察患者病情变化，
□静脉取血
□心理支持、饮食指导、协助生活护理
□按医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管
病情变异记录
护士签名
住院第7-12天
（术后第4-5日）
住院第9-13天
（术后第6日）
住院第10-18天
（术后第7-11日，出院日）
□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液
□完成日常病程纪录
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□通知患者及其家属出院
□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□将“出院小结”的副本交给患者或其家属
□清流半量
□伤口换药
□
级护理
□半流
□复查血常规、电解质、肝肾功能
□根据病人全身状况决定检查项目
□拆线、换药
□出院带药
□观察患者病情变化
□留置深静脉导管护理
□指导半流质饮食
□观察患者生命体征、伤口敷料、腹部体征
□协助生活护理
□按医嘱拔除深静脉导管
□按二级护理常规护理
□指导对疾病的认识及日常保健
□指导按时服药
□指导作息、饮食及活动
□指导复诊时间
□指导办理出院手续、结账等事项
□进行出院宣教
病情
变异
急性乳腺炎临床路径
一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程
第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：
O91,N61）
行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：
85.0）
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）
乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；
多为哺乳期女性，常发生在产后3-4周；
也可为非哺乳期女性。
患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。
3.实验室检查：
白细胞计数明显增高。
4.影像学检查：
超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔形成。
（三）治疗方案的选择。
1.早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。
2.中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。
3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。
（四）标准住院期间为≤11天。
O91,N61急性乳腺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图；
（4）乳房彩超（脓肿形成者需行术前定位）。
2.根据患者病情可选择：
肺功能、超声心动图等。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。
2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。
（八）手术日为入院第2-4天。
全麻或局麻。
2.术中用药：
麻醉常规用药。
3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗菌药物种类。
（九）术后住院恢复3-7天。
1.复查项目：
血常规，必要时行乳房超声检查。
2.术后抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。
1.体温正常3天，引流管通畅或已拔除。
2.常规化验指标无明显异常。
1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。
2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。
3.未形成脓肿患者，不进入本路径。
二、急性乳腺炎临床路径表单
行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3:
85.0）
性别：
住院号：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7-14天
住院第2-3天
住院第3-4天
□询问病史及体格检查
□完善检查
□上级医师查房与术前评估
□初步确定手术方式和日期
□完成术前准备与术前评估
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书
□签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）
□向患者及家属交待围手术期注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□外科护理常规
□饮食
□患者既往基础用药
□使用抗菌药物
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查
□胸片、心电图
□乳房超声及脓肿定位
□肺功能、超声心动图（视情况而定）
□青霉素试敏
术前医嘱：
□拟明日◎局麻◎全麻下行乳腺脓肿切开引流术
□术前6小时禁食水
□备皮
□术后6小时后普食（全麻）/普食（局麻）
□一级护理（全麻）/二级护理（局麻）
□必要时给予镇痛药物
□介绍病房环境、设施及设备
□入院护理评估
□执行入院后医嘱
□指导进行相关检查等
□晨起静脉取血
□卫生知识及手术知识宣教
□嘱患者禁食、水时间
□药敏试验
□术前更衣
□观察术后病情变化
□观察创口出血及引流情况
□保持各种管路通畅
□给予术后饮食指导
□指导并协助术后活动
住院第4-5天
住院第6-7天
（术后第2-3日）
住院第7-11天
（术后第3-7天，出院日）
□上级医师查房，注意病情变化
□住院医师完成常规病历书写
□注意引流量和引流液性状
□根据需要复查血常规
□根据引流情况决定是否拔除引流管
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
□普食
□换药
出院医嘱：
□复查患乳彩超
□拔除引流或定期门诊换药
□观察病情变化
□观察创口出血情况
□观察进食情况并给予指导
□心理与生活护理
□术后患肢功能锻炼
□观察病情变化及饮食情况
□指导办理出院手续
□指导复查时间和注意事项
2..
直肠息肉临床路径
一、直肠息肉临床路径标准住院流程
第一诊断为直肠息肉（ICD-10：
K62.1;
D12.8,M8210/0）
行息肉切除术（ICD-9CM-3：
48.36）
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.症状：
大便带血，肛门肿物脱出,大便次数增多，粘液便或粘液血便。
直肠指检触及质软、有弹性或带蒂的肿物，指套或带血或粘液。
3.肠镜提示。
（如无法作肠镜可考虑CT等检查）
1.对于有蒂息肉，直径小于2cm的广基息肉，非息肉病者，可行经肛门的切除术或行内镜下圈套摘除、活检钳钳除、高频电凝凝除。
2.对直径大于2cm的广基息肉，可根据临床实际情况选择手术方案：
（1）经肛门手术：
适用于位于腹膜反折以下直肠息肉。
（2）经腹手术：
适应于腹膜反折以上基底直径大于2cm的息肉。
（3）内镜黏膜下剥离术：
直径大于2cm的广基息肉，病变仅位于粘膜层。
（4）对于距肛缘5-15cm者，有条件可行经肛门内镜下的息肉切除术（TEM术）。
（5）对距肛缘5-10cm，也可行经肛门括约肌途径的切除术（Mason术）。
（四）标准住院日为4-9天。
D12.8,M8210/0直肠息肉疾病编码。
2.门诊纤维内镜不能切除的广基息肉，病理未排除腺瘤癌变、家族性腺瘤性息肉病的患者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1天。
必需的检查项目：
1.血常规、尿常规、大便常规+隐血；
2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
3.胸片、心电图。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
预防性抗菌药物：
（八）手术日为入院第2天。
全身麻醉或局部麻醉。
吻合器的应用。
视术中情况而定。
5.病理学检查：
冰冻加石蜡切片。
（九）术后住院恢复2-7天。
1.根据患者情况复查血常规、肝功能、电解质。
预防性抗菌药物使用，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间1天。
1.伤口愈合好：
伤口无感染及皮下积液，引流管拔除或无便血，体温正常。
2.没有需要住院处理的并发症。
1.息肉性质判断与术中情况或术后病理不符，需进行相关检查和治疗，导致住院时间延长。
2.腺瘤癌变术前病理分期，需进行相关检查。
3.息肉大小、数目、性质影响手术方式的选择。
4.腺瘤癌变者（高级别上皮内瘤变）患者，按直肠癌临床路径执行。
5.有影响手术的并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
二、直肠息肉临床路径表单
行息肉切除术（ICD-9-CM-3:
4-9天
门诊
（手术准备日）
住院第2天
□询问病史与体格检查
□完成门诊病历
□完成纤维结肠镜检查及病理学检查
□根据体检、肠镜、病理等，行术前讨论，确定手术方案
□向患者及家属交代病情，签署手术同意书
□麻醉师访视并签麻醉同意书
□根据术中病理决定手术方式
□住院医师完成术后病程
□门诊处方
□血常规、凝血功能（可术前完成）
□纤维结肠镜
□血常规、尿常规、大便常规+隐血
□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查
□心电图、正侧位胸片
□术前准备
□拟明日全麻或局部麻醉行息肉切除术
□禁食水
□留置尿管
□抗菌药物（术中）
□术前肠道准备：
口服泻药+清洁灌肠
□麻醉辅助药（术前30min）
□今日行直肠息肉切除术
□普通外科术后护理常规
□一级护理
□禁食
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