医疗核心制度Word文件下载.docx

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十六、转院、转科制度

十七、技术准入制度

十八、新技术、新项目准入管理制度

十九、围手术期管理办法

二十、重大（特殊）手术审批制度

二十一、手术部位标示制度

二十二、非计划再次手术管理制度

二十三、医患沟通制度

二十四、医疗知情同意制度

二十五、“危急值”报告制度

二十六、医疗安全（不良）事件报告制度

二十七、住院时间超过30天的患者管理与评价制度

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对所有病人做到详问病史、认真检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院且病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.在本班次未完成的初诊病人，需下个班次处理时，应当面向下个班次的医师交待清楚后，方可离开病人。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

1、科主任每周必须进行一次全体科室成员参加的查房，对医疗和护理的基本质量和其它行政工作进行检查和督导，查房记录应签字。

2、主任医师、副主任医师、主治医师查房时，下级医师应参加。

主任、副主任医师查房每周至少一次。

主治医师查房每周至少两次（不包括管病房主治医师）。

查房一般在早上进行，住院医师（包括管病房的主治医师）对所管病员查房每日至少上、下午各一次。

3、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理。

同时应主动向主治医师、副主任医师、主任（科主任）报告情况。

4、查房前经治医师要做好准备工作，如病历、各种影像资料和各项有关检查报告及所需的检查器材等。

查房时要严肃认真、严格要求。

经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

上级医师要根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

5、查房内容：

（1）主任医师和副主任医师查房：

对所查病例的诊断、治疗，提出明确的诊疗分析意见，审查新入院，危重病员的诊断，治疗计划；

决定手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见，结合教学要求进行教学查房，并在查房记录上签字。

（2）主治医师查房：

要求对本组所管病人进行系统查房。

尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；

提出明确的诊疗分析意见，听取医师和护士的反映；

倾听病员的陈述；

检查病历并纠正其中错误的记录；

了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定病人的出、转院，在查房记录上签字。

（3）住院医师查房：

要求对所管病人进行全面的查房，重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，检查化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；

介绍各级医师和医疗上的相关规定，及时主动告知病人的病情、治疗方法和可能出现的并发症等；

检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理生活等方面的意见和反馈的电话和部门，在查房记录上签字。

6、院领导及机关各科室负责人应有计划、有目的地每月进行一次行政查房并定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题并及时研究解决。

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、参加讨论人员，应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。

讨论结果，由主持人负责总结。

5、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。

《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括：

（1）讨论日期；

（2）主持人及参加人员的专业技术职务；

（3）病情报告；

（4）讨论目的；

（5）参加讨论人员的发言、讨论意见等；

（6）讨论结果。

6、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时纳入病案。

1、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。

2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论，并报医务部和院领导。

3、用于做尸检的病例，须在病理报告作出后的一周内进行。

4、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必需时请医务部人员参加。

5、死亡病例讨论的目的是：

分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

6、死亡病例讨论的重点为：

病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及过程的分析及意见，死亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。

7、死亡病例讨论会要有完整的讨论制度，整理后由科主任、主治医师签字确认，入病案存档。

8、不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

1、凡择期大中型手术病例（三级、四级手术），科室必须组织术前讨论，并详细记录。

2、按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。

3、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4、凡危险性较大的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务部、业务副院长批准，必要时由医务部组织有关专家参与讨论。

5、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

6、制订手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。

7、讨论时，参加人员应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确的结论，然后由科主任签字。

8、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术方案、步骤、应对手术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。

做好术前谈话，并履行签字手续。

9、术前讨论意见及结论应及时书写成《术前讨论记录单》，并及时纳入病案。

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.院内会诊：

1）科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。

经治医师做讨论记录并归入病历中。

2）科间普通会诊：

由经治医师提出上级医师同意，填写会诊单，于当天呈交要求会诊科室。

应邀医师一般要在接会诊单后48小时内完成，并填写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

3）紧急会诊：

提出科室可书面或电话联系应邀科室，被邀请的科室会诊人员应随叫随到，特殊情况不得超过10分钟到达会诊科室。

必要时可进行多科间紧急集体会诊，上报医务部负责协调。

会诊结束后，会诊医师须写会诊记录。

4）院内（多科）会诊：

由科主任提出，经医务部同意，并安排协调有关事宜（时间、人员）。

会诊由申请科主任主持，医务部派人参加。

会诊记录由申请科室完成。

5）麻醉医师会诊：

麻醉科接到手术通知后，需前一日前往有关科室诊查病人和阅读病历；

交待术前注意事项，开具相关医嘱，进行术前谈话并记录，与病人或委托人签署麻醉同意书，方可安排手术。

3.院外会诊：

1）邀请他院会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，需请院外来会诊疑难病例，由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，填写院外会诊邀请函，确定会诊事宜并办理相关手续。

会诊由申请科主任主持。

必要时可携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

会诊完成后，必须写会诊记录并归入病历。

2）被邀往他院会诊：

接到邀请函后，经医务部审核资质及业务能力，指派科室相关专业医师会诊，紧急情况下可先电话联系，再按程序办理手续，前往会诊。

会诊完成后会诊医师应向医务部汇报会诊情况，办理相关手续。

各科室和任何个人不得自行接受院外会诊任务和收取会诊费。

医院不承担未经同意的任何院外会诊的后果。

4.各科应指派专人担任会诊（一般由科室负责人或主治医师以上医师担任），当会诊医师不在（包括值班时间、节假日）由科室值班医师担任。

5.会诊医师应在复习病历和检查病人后，明确提出诊断处置意见，严禁不诊视病人或通过电话进行会诊。

当会诊医师认为对会诊对象的诊断和/或处置困难时，可转请本科上级医师乃至主任进一步会诊，不得推诿及不了了之。

1.参加抢救工作人员，应有高度的责任心，迅速严格按照操作规程治疗和抢救。

2.遇有抢救时，应由当时该专业最高职称医师组织、指挥，合理地安排人力，有序地工作。

遇有重大卫生事件、大批伤员抢救时，应及时通知科主任和医院总值班。

3.抢救人员必须召之即来，全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项操作规程，做到分秒必争，迅速准确，有条不紊。

医生到来之前，护理人员应根据病情需要，立即投入抢救，及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通路、进行人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等紧急处理，并及时提供诊断治疗依据。

4.抢救病人的记录要详细，包括病人到达时间，医生到达时间、抢救时间、用药时间、药名、剂量等其他治疗措施实施的时间。

所用药品的安瓿须经两人核对后方可弃去。

医师发出口头医嘱，在执行时应加以核对，并应尽快补写书面医嘱。

抢救记录在抢救结束后尽早书写，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

5.医院120急救站设在急诊科，承担院前急救和初诊救治工作，病区医师有义务在被邀请后参加病人的救治。

6.严重工伤、重大交通事故、大批中毒等灾害性急救、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的，应由院急救领导小组指挥、医务部组织协调。

7.急诊科和ICU、CCU、手术室等涉及多专业抢救工作时，由病人所在科负责人指挥组织；

负责人不在时，由最高职称医师负责组织抢救。

8.其他临床科室的抢救，由科主任和负责人组织实施；

科主任和负责人都不在时，由最高职称医师负责。

9.各科应准备足够的抢救药品，器材，所有设备工作正常，应保持在随时可用、随时会用状态。

抢救物品器材非外出抢救一律不准动用。

每次用后须及时补充，更新和清洗消毒。

10.在病人的抢救过程中，组织指挥抢救的医师或首诊医师应及时与病人家属沟通，告知病情变化和可能产生的后果。

并负责与病人或家属签定必要的医疗文书。

为了确保医疗安全、提高手术质量，加强对各级手术医师的管理，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院手术分级管理要求，特制定本制度。

一、手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为四级

（一）一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

注：

微创（腔镜）手术及介入手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。

二、手术医师分级（手术医师指主刀人员，助手除外）：

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：

从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业并从事住院医师工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业工作2年以内者。

2、高年资主治医师：

担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业工作2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：

担任副主任医师工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：

担任副主任医师工作3年以上者。

（四）主任医师

三、各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

（五）低年资副主任医师：

熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：

熟练完成四级手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。

四、手术医师的准入

各专业应成立手术授权管理小组，负责本科室医师的手术权限管理，管理小组由科主任及（或）部分副高以上职称人员组成，科主任任组长，为本科室手术权限管理的第一责任人。

管理小组定期对本科室的手术医师进行手术权限评估工作，结合每位医师的实际工作水平与能力明确其具体的手术权限，并实行动态管理。

（一）资格准入：

各级医师严格执行规定的具有申报资格的相应手术分类，填写《手术权限申请表》，由所在科室根据其实际工作能力和水平进行测定后报医务部审核，获批准后方可执行。

如要开展规定范围外手术或开展手术级别、范围需要变更时，须填写《手术权限变更申请表》，由所在科室根据其实际工作能力和水平进行测定后报医务部审核，获批准后方可执行。

“非计划再次手术”指标做为手术医生资格评价、再授权的重要依据。

（二）资格取消：

对于同一项手术操作一年内连续发生两起以上（含两起）严重并发症或医疗纠纷者，经医务部审查、分管院领导审批，由医务部正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格。

（三）再授权机制：

对取消资格者，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。

考察期满，且当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例且该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经个人申请、科室同意、医务部审批后获得资格准入。

所有审批材料一式两份，一份由科室保存，另一份由医务部备案。

五、手术审批制度

手术审批制度是保证手术质量的关键。

（一）正常手术

1、所有手术均由科主任签发手术通知单；

科主任不在时，由科室临时负责人负责签发。

手术风险较大、特殊病例手术须填写《重大手术审批表》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部和分管副院长审批备案。

2、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，须经全院讨论，并经医院医学伦理委员会评审后方能在医院实施。

（二）特殊手术

凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残（器官摘除）的。

4、同一病人24小时内需再次手术，可能引起司法纠纷的。

5、重大疑难手术。

6、外院医师来院参加手术者。

异地行医须按《执业医师法》及卫生部《医师外出会诊管理规定》办理相关审批手续。

以上手术，须科内讨论，科主任签字后报医务部和分管副院长审批，由科主任签发手术通知单。

（三）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当采取果断措施，积极救治，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（四）涉及非本专业的手术须请相应专业相应级别的医师参与手术，不得跨专业进行手术。

六、手术过程管理规范

（一）凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

（二）手术前,负责医师填写好手术知情同意书（协议书）,患者填写委托书者,可由被委托人签署。

患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告总值班或医务部,批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。

（三）凡住院施行的手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。

（四）急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。

（五）术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。

（六）各级医师要严格按照制定的"

各级医师手术范围"

进行手术。

若遇紧急特殊情况，医师超范围开展手术，需请示科主任批准后进行，并报总值班备案。

术后24小时内补办书面手续。

未经审批超范围开展手术的，手术室有权暂停手术并立即上报医务部、主管院领导；

经科室调整有资质的手术人员后，手术方可进行。

（七）手术中需要转换手术方式或扩大手术级别的，必须由科主任/主任医师及手术医师进行讨论，报医务部备案（注明理由）；

同时要履行知情告知手续，患者家属同意后方可执行。

（八）医务部每月对手术医师所开展手术进行核查，对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；

对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。

（九）进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。

（十）参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。

对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员,护士长有权停止手术,并根据情节及造成的后果追究个人责任。

（十一）手术中，术者和助手应密切配合。

参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。

台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。

手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。

（十二）严格执行查对制度，防止差错事故。

缝合前,术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。

手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

（十三）患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者,应送至麻醉复苏室。

手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。

（十四）手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。

手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项。

（十五）各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级目录，并确定各级手术人员，报医务部审批后执行。

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病