骨科疑难危重病例讨论记录本Word格式.docx
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端骨质不连续,部分骨质移位。
右侧第
5、7
肋骨骨质连续性欠佳,提示骨折改
变。
②腰椎
13060939):
L2
椎体变扁,骨松质密度增高。
L5
椎体骶
化表现。
L3/4、L4/5
椎间盘向边缘膨出,同水平硬膜囊受压,所示骨性椎管未见
狭窄。
③右腕部
DR(南丈卫生院):
右桡骨远端粉碎性骨折,骨折端移位明显,
外五科疑难危重病例讨论记录
兰考县中心医院
对位、对线不良。
④上腹部
肝、脾、胆囊、胰腺、双肾
未见明显外伤性改变。
初步诊断:
1.左第
肋骨骨折;
2.右第
3.
胸骨体骨折;
4.L2
椎体压缩性骨折;
5.右桡骨远端粉碎性骨折;
6.双肺挫伤;
7.右
腕部软组织挫伤;
8.上腹部软组织损伤;
9.L3/4、L4/5
椎间盘膨出。
住院医师韩盼盼发言:
患者目前病情较重,年龄较大,体质较差,肋骨骨
折并挫伤肺部,L2
椎体压缩性骨折,下肢已出现神经压迫症状,建议早期手术,
减少下肢神经损伤。
患者长期卧床,易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪
栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症;
及时完善相关检查,准备早期手
术。
主治医师刘涛发言:
结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,体质差,
病情重,不能行切开复位内固定术,建议行经皮穿刺椎体成形术,创伤小,术后
患者恢复较快,能避免或减少多种并发症的发生;
应与患者及其家属谈清病人
的情况,手术的风险及术后的恢复。
科主任张新勇发言:
同意以上两位意见,患者不适宜保守和大型手术方案,
首选经皮穿刺椎体成形术;
主管医师应积极术前准备,完善各项相关检查,待
病情稳定后,早期手术。
记录人:
肖金城
闫曲
83
97687
氏
31
19
肖金城医
患者闫曲氏,女,83
岁,以摔伤致左侧髋部肿
痛畸形、活动受限约
1
小时为主诉入院。
神志清,精神差,痛苦面容,
左侧髋关节屈曲畸形,轻度肿胀,明显压痛,可触及骨擦感,左下肢末梢血运正
常,深浅感觉正常。
辅助检查:
1、当地诊所
X
线片(2013-06-16)提示:
左侧股骨
粗隆间骨折;
2、我院髋关节
CT(2013-06-16)提示:
1、左侧股骨颈基底部骨折;
2、所示骨盆骨松质密度减低,提示:
骨质疏松表现。
1、左侧股骨粗隆
间骨折;
2、骨质疏松症;
3、高血压病。
住院医师胡爱民发言:
患者年龄较大,且患有高血压
15
年,血压最高达
220/100mmHg,口服降压药物(具体不详),无冠心病病史,体质较差,长期卧床,
易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓
等并发症;
及时完善相关检查,准备早期手术。
病情重,不能行切开复位内固定术,建议行左侧股骨粗隆间骨折闭合复位
PFNA
内固定术,创伤小,术后患者恢复较快,能避免或减少多种并发症的发
生;
应与患者及其家属谈清病人的情况,手术的风险及术后的恢复。
首选闭合复位
内固定术;
主管医师应积极术前准备,完善各项相关检查,
待病情稳定后,请麻醉科医师会诊患者,减少手术风险。
韩盼盼
孟宪
66
4
医保
玲
民,实习医生郭亚斌。
7
12
主管医师肖金城汇报病史:
患者孟宪玲,女,66
岁,以左侧髋关节疼痛、
活动受限约
月加重
天为主诉入院。
患者既往有高血压病病史
年,血压
最高达
180/90mmHg,口服“寿比山”,血压控制尚可,无冠心病病史,有糖尿病
病史
20
年,口服降糖药物(具体不详),左眼因糖尿病失明,无肝炎、结核等传
染病病史,无手术、外伤史,8
年前输血液
800ml,血型不详,无药物过敏史,预
防接种随社会进行。
神志清,精神差,痛苦面容,左眼失明(糖尿病并
发症),双下肢外观无畸形,左侧髋关节压痛明显,左侧髋关节活动受限,左下
肢“4”字试验阳性,右下肢“4”字试验阴性,双下肢直腿抬高试验阴性,双下肢
末梢血运正常,深浅感觉正常。
余肢体未见明显异常。
我院门诊
DR(2013-06-21)提示:
左侧股骨头坏死。
1、左侧股骨头坏死;
2、糖尿
病;
根据目前的病情及辅助检查,可以确诊为:
股骨头
坏死,注意鉴别诊断:
1、急性风湿性关节炎(1、青少年多见;
2、起病前
1-4
周常
有溶血性链球菌感染如咽炎扁桃体炎病史;
3、常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有
游走性对称性;
4、常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现;
5、抗溶血性链球
菌抗体升高;
6、水杨酸制剂治疗有效;
7、血尿酸含量正常。
);
2、假性痛风(1、
老年人多见;
2、病变主要侵犯膝肩髋等大关节。
患者病情较重,糖尿病肾病症状明显,检查肾功能
不全,失代偿期,手术风险很高,建议保守治疗。
患者年龄偏大,且患有高血压
年,及时完善相关
检查,结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,下床活动减少并发症,但患者
血糖偏高,糖尿症并发症已出现,治疗上应先控制血糖,稳定后再择期手术,降
低手术风险。
同意以上三位意见,患者并发症较重,应上报医政科,
请内科医师前来会诊,完善各项辅助检查,与家属谈明手术风险及病情变化,
争取家属意见。
建议行左侧人工髋关节置换术。
郭亚斌
张永
60
99025
14
14
患者张永娥,女,60
岁,以摔伤致头痛、头晕
及全身多处肿痛、活动受限约
查体:
T36.8℃,P62
次/分,R20
次/分,Bp130/70mmHg。
神志清,精神差,痛苦面容,头颅外观无畸形,局部压痛,
双侧瞳孔等大等圆,直径约
3.0mm,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,胸廓
外观无畸形,左胸部压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,腹平软,无压痛
及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
脊柱生理曲度存在,胸段及腰段压痛
明显,叩击痛(+),左侧踝部严重肿胀、畸形,压痛明显,可触及骨擦感,左侧踝
关节活动受限及功能障碍,左下肢末梢血运尚可,双下肢深浅感觉正常,余肢
体未见明显异常。
1、我院头颅
CT(2013-07-10)提示:
1、双侧基底节
腔梗。
2、我院胸、腰椎
1、胸椎退行性变。
2、腰椎退行性
3、L4
4、L3
椎体双侧横突骨质连续性欠佳,提示:
骨折。
5、L5
椎体内见点片状高密度影。
6、L3/4、L4/5、L5/S1
3、我院左
侧踝关节
1、左侧胫骨远端粉碎性骨折;
2、左侧腓骨远端
骨折;
3、左侧踝部软组织损伤。
1、左侧胫腓骨远端粉碎性骨折
(pillon
骨折);
2、L4
3、颅脑外伤综合症;
4、胸腰部及左侧踝
部软组织挫伤;
5、脊柱退行性改变;
6、冠心病。
患者病情严重,且患有冠心病病史
5
年,应及时完
善各项辅助检查,如腹部彩超,探查腹腔情况;
腰椎多处骨折,但双下肢未出现
神经压迫症状,应及时行手术治疗,减少病情进一步发展的风险;
胫腓骨骨折
可待病情进一步稳定后再行手术治疗。
患者患有冠心病病史,且有双肺挫伤情况,手术风险
较高,建议请内科医师前来会诊患者,给出合理的治疗建议,结合内科制定手
术方案。
及时完善相关检查,降低手术风险。
同意以上两位意见,患者病情较重,应上报医政科,
建议先行经皮穿刺椎体成形术,减少神经损伤的可能;
后期病
情稳定后,再行胫腓骨切开复位内固定术;
注意冠心病发作的可能,密切观察
病情变化。
陈战
男
40
100620
胜
33
8
9
韩盼盼医
主管医师韩盼盼汇报病史:
患者陈战胜,男,43
岁,以“腰部疼痛
年加
重伴左下肢不适
年”为主诉入院。
患者
年前无明显诱因出现腰部疼痛,局
部理疗后好转,5
年前腰部疼痛加重伴左下肢不适,治疗后好转,上诉症状间
断发作,给予对症治疗。
腰椎生理曲度存在,腰部压痛、叩击痛明显,无
放射痛,双下肢无畸形,双下肢直腿抬高试验阴性,加强试验阴性,双下肢“4”
字试验阴性,双下肢肌力
级,左下肢外侧皮肤感觉麻木,末梢血运可,双上肢
肌力、肌张力正常。
生理反射存在,病理反射未引出。
腰椎
线片示:
腰
4/5
椎体滑脱。
SCT
示:
1、腰
椎体向前滑脱,2、腰
椎体椎弓狭部骨
质断裂。
MRI
示(濮阳油田总医院
2013.08.06):
椎体滑脱并椎管狭窄。
心电图示:
正常心电图。
椎体滑脱并椎管狭窄,2、腰
椎体椎
弓狭部骨折。
椎
体滑脱并椎管狭窄,注意鉴别诊断:
1、腰椎间盘突出:
反复出现腰腿痛,叩击病
变间隙可诱发下肢放射痛,右神经根区的感觉与运动异常,患者直腿抬高试验
阳性,无腰椎体滑脱的
线表现,结合
或
诊断。
2、腰椎管狭窄:
除下
腰及神经根症状外,多数患者间歇跛行,CT
可助检查,椎管失径减小。
3、腰椎
结核:
早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根,出现腰痛及下肢反射痛,X
线片可见椎体或椎弓根破坏,CT
可明确诊断。
住院医师肖金城发言:
腰椎滑脱的两种治疗方案:
1、保守治疗,适用于
1
度以下的腰椎滑脱,可采取保守方案,如卧床休息,腰背肌锻炼,带腰围或支具,
禁止进行增加腰部负重的活动;
2、二度以上的腰椎滑脱,经过保守治疗无效的,
或者伴有腰间盘突出或腰椎管狭窄的患者,如本例患者,应采取手术疗法。
手术治疗分几种方案:
1、神经减压术,充分减压神经
根,必要时可切除椎板,但必须附加脊柱融合术;
2、脊柱融合术,主要是经单侧
椎间孔减压术;
3、腰椎滑脱复位术;
4、脊柱内固定术。
集合本例患者的目前病
情,应采取椎体滑脱并椎管狭窄钉棒复位、椎管减压、椎间融合术。
同意以上三位意见,完善各项辅助检查,与家属谈明
手术风险及病情变化,积极术前准备,应注意手术的相关并发症,术后应注意
指导患者功能锻炼。
汤宪
58
39
101651
斗
26
张新勇
患者汤宪斗,男,58
岁,以“右髋部疼痛
2
年
加重伴功能障碍
年前无明显诱因出现右髋部疼痛,
无功能障碍,给予对症治疗,1
年前疼痛加重,功能活动受限,给予药物治疗及
理疗,症状无明显好转,随时间推移功能活动受限明显加重,今来我院诊治。
发
病来患者精神差,饮食、睡眠差,大小便正常。
T
36.5℃,P
76
次/分,Bp130/90mmHg。
脊柱生理曲度存在,右髋部压痛,以右腹股沟中点明显,
右下肢“4”字试验阳性,纵向叩击痛阳性,末梢血运可,余肢体未见异常。
辅助
检查:
DR
片示:
右侧股骨头无菌缺血性坏死。
1、右股骨头无菌缺血性坏死,2、高血压病,3、糖尿病。
诊疗计划:
1、完善检查
(血常规、血糖、肝肾功能,X
线片,心电图),2、择期行右髋人工关节置换术,
3、对症支持治疗。
髋关类风湿关节炎:
多见于女性,股骨头保持圆形,但关
节间隙变窄、消失,常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀。
强制性脊柱炎累及髋关
节:
常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点为
HLA-B27
阳性,股
骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合。
患者老年男性,高血压、糖尿病病史
年,间断口
服药物,未按时监测血压、血糖;
病情较重,糖尿病肾病症状明显,检查肾功能
年,及时完善相关检
查,结合患者目前病情,应尽早进行手术治疗,下床活动减少并发症,但患者血
糖偏高,糖尿症并发症已出现,治疗上应先控制血糖,稳定后再择期手术,降低
手术风险。
争取家属意见;
建议行右股骨头无菌缺血性坏死人工全髋关节置换术。
胡建
48
28
101978
立
民、王萌、张昌威。
王萌
主管医师王萌汇报病史:
患者胡建立,男,48
岁,以外伤致双足跟部肿痛
活动受限半小时为主诉入院。
半小时前患者由约
米高处摔下,致伤双足跟部,
当时即感双足跟部肿痛,不能站立行走,未行特殊处理,急拨我院急救电话,由
救护车接入住院。
36.7℃,P
79
次/分,R
次/分,Bp
140/80mmHg。
脊柱
生理弯曲存在,各棘突无压痛及叩击痛,双上肢无异常,双踝关节压痛,踝关节
活动尚可,双足背压痛,双足跟部肿胀、畸形,以右侧为重,局部皮肤青紫,压
痛明显,双足跟活动受限,双下肢末梢血运、运动及感觉无异常。
双
跟骨侧轴位
DR(2013.9.1
本院):
双跟骨粉碎性骨折。
双足正斜位
DR(2013.9.1
右足舟骨骨折。
双跟骨
SCT(2013.9.1
1、双跟骨粉碎性骨折。
2、
右侧舟骨、中间楔骨骨折。
1、双侧跟骨粉碎性骨折。
2、右足舟骨骨
折。
3、右足中间楔骨骨折。
1、完善相关检查如查血常规等。
2、双足
部石膏托外固定。
3、抬高患肢。
4、应用消肿、活血化瘀药物。
5、择期手术治疗。
6、对症支持治疗。
住院医师张昌威发言:
患者病情严重,双侧跟骨粉碎性骨折,右足舟骨骨
折,右足中间楔骨骨折;
可见骨折端错位明显,建议及早行手术复位治疗,
恢复跟骨的位置、宽度及高度,尽可能保留跟骨的功能。
患者双足肿胀严重,皮肤有坏死可能,应适当抬高患
肢,给予消肿药物应用,完善各项辅助检查,减少长期卧床的并发症。
手术应选
用双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术,与家属仔细谈话,讲明手术风
险及术后并发症,素后早期功能恢复锻炼。
同意以上三位意见,患者中年男性,术后效果良好,
应在双足消肿后及时手术完善各项辅助检查,与家属谈明手术风险及病情变化,
建议行双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术。
袁家
62
36
102676
俊
21
患者袁家俊,男,62
岁,以摔伤致右侧髋部肿
痛、畸形约
既往有“慢支”病史,长期服药(具体不详),无高血
压病史及冠心病病史,无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。
T36.4℃,P57
次/分,R21
次/分,Bp140/90mmHg
神志清,精神差,发育正常,营养
良好,胸廓桶状胸,肋间隙增宽,乳房对称。
呼吸运动正常,语颤增强,无胸膜
摩擦感,双肺叩诊呈清音。
双肺呼吸音减弱,双肺可闻及散在干湿性啰音。
骶尾
部有一皮肤破溃创面,面积约
2.0cmX2.0cm,无出血及脓血分泌物,右侧髋部及
右大腿上段肿胀、畸形,压痛明显,可触及骨擦感,右侧胫骨结节有一牵引钉,
右下肢末梢血运正常,深浅感觉正常,右足活动自如。
我院
DR(2013-09-16)提示:
右股骨粗隆间粉碎性骨折。
1、右股骨粗隆间
粉碎性骨折;
2、坠积性肺炎;
3、褥疮;
4、慢性支气管炎;
5、肺气肿;
6、胆囊摘除
术后。
住院医师王萌发言:
患者年龄偏大,体质较差,基础病较多,已在外院保
守治疗一段时间,出现压疮、坠积性肺炎等并发症,目前应完善相关辅助检查,
行右侧胫骨结节牵引术,并尽快控制感染。
患者既往有“慢支”10
年,目前已形成坠积性肺炎,
手术风险较高,建议请内科医师前来会诊患者,给出合理的治疗建议,及时控
制肺部感染,结合内科制定手术方案。
患者年龄偏大,体质较差,不适合大型手术,如切开
复位内固定术,建议行右股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位
内固定术,创
伤小,时间短,术后恢复快。
同意以上三位意见,患者骨折端已呈粉碎性,已出现
坠积性肺炎、压疮等并发症,且患有长期慢支,已形成肺气肿、肺心病,立即请
内科会诊,积极术前准备,待感染控制后及时手术。
胡爱民
丁培
93
32
103756
勋
11
患者丁培勋,男,93
岁,以摔伤致左髋部肿痛、
活动受限
患者自受伤以来,神志清,精神差,饮食睡眠差,大
小便无异常。
37.6℃,P
88
22
次/分,Bp120/80mmHg。
脊柱生理
弯曲存在,各棘突无压痛及叩击痛,双上肢无异常,左髋部肿胀、压痛明显,左
髋关节活动受限,左下肢呈外旋畸形,纵轴叩击痛阳性。
右髋关节及右膝关节
僵硬,活动受限,右下肢呈外旋畸形、可见肌肉明显萎缩,伸直不能,右下肢纵
轴叩击痛阳性。
双下肢末梢血运、感觉及运动尚可。
骨盆平片
(2013.10.8
双侧股骨颈骨折。
胸部平片(2013.10.8
1、支气管炎?
2、冠心病。
骨盆
SCT(2013.10.8
1、左侧股
骨颈骨折(头下型)。
2、右股骨颈骨折(陈旧性)并右侧股骨头坏死。
3、冠心病。
4、支气管炎。
目前的诊疗计划:
2、左下肢皮牵
引,左足穿丁字鞋,观察末梢血运。
3、择期行手术治疗。
4、应用消肿、活血化瘀
药物。
5、对症支持治疗。
患者为高龄病人,双侧股骨颈骨折,且有冠心病及
慢性支气管炎病史,手术风险较大,向患者家属讲明手术风险及术后并发症,
取得患者及家属的理解,避免医疗纠纷的发生,请内科医师仔细会诊患者,结
合意见给出合理的治疗方案,确保患者生命安全。
患者病情重,基础病较多,年龄较大,术中