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硬脑膜下血肿

心电图：

室早、心梗

医德医风：

医生多次开放射科检查，是不对的。

不能依赖检查，不能给病人造成不必要的伤害。

40号题

第一站

中年男性，间断阵发性夜间呼吸困难4月

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问）

①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）

②是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）

③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）

④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物及其他过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）

便秘、肛门疼痛、便血3月。

查体：

肛门检查：

记得不清楚了。

直肠指检：

无异常。

考虑：

肛门直肠良性病变：

肛裂？

病史摘要：

女性，35岁，便秘、肛门疼痛伴出血3个月。

患者3个月前开始，每于大便干燥期间，排便时及排便后肛门部剧痛，同时在手纸上有线

状血迹。

患者每2日大便1次，发病后，不敢排便，近l周来便秘、疼痛症状加重。

查体：

发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白1509／L。

肛门直肠检查：

截石位12点处可见纵形小裂口，长约0．8cm，轻扩后呈椭圆形的小溃疡，

基底肉芽淡红色；

其上方（外侧）可见袋装皮垂，内侧为肥大的肛乳头。

因患者疼痛未作直肠

指诊。

分析步骤：

1．诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为肛裂。

诊断依据：

（1）典型的疼痛、便秘和出血的病史；

（2）肛门检查所见的肛裂、前哨痔、肛乳头肥大“三联征”。

2．鉴别诊断

（1）炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等），亦可引起直肠肛管溃疡，需鉴别。

（2）直肠肛管肿瘤，亦可有便血、疼痛和便不尽感等症状。

3．进一步检查

（1）乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：

必要时采用，以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。

（2）实验室检查：

血尿常规和肿瘤标志物等。

4．治疗原则

止痛、通便、促使局部愈合。

（1）非手术治疗：

①口服石蜡油，增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘；

②排便后温水坐浴；

③局麻后扩肛。

（2）手术治疗：

①肛裂切除术，必要时采用；

②肛管内括约肌切断术。

男性，33岁，便秘、肛周疼痛，便血3月。

患者3月前开始，便秘伴肛门右侧部疼痛，排便时明显，近2天来加重为持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安。

T37．2。

C，发育、营养良好，心肺腹未见异常。

右侧边缘皮肤红肿，范围约6cm，触之稍热，可及硬结和压痛，中心部位似有波动感。

1．诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为肛门周围脓肿。

（1）肛旁持续性跳动性疼痛的病史；

（2）肛门直肠检查所见：

肛门边缘红、肿、热、痛，中心部位有波动感。

（1）坐骨肛管间隙脓肿，亦有局部持续疼痛、坐立不安，但全身感染症状明显，并可有排尿

和排便相应的症状。

（2）炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等）也可引起肛周感染，应鉴别、排除。

（1）血常规：

W：

BC数增加，核左移；

、

（2）诊断性穿刺：

可吸出脓液。

①选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素进行抗菌治疗；

②局部理疗或温水坐浴。

‘

在波动最明显处行脓肿切开引流术。

测呼吸、肺部听诊、脾脏触诊 

同前

基本操作：

肠梗阻病人，需要插胃管

（1）必需物品准备正确（4分）

准备消毒的胃管和石蜡油（1分），肠内营养液（1分），50ml注射器1支（1分），过程中注意无菌操作（1分），戴无菌手套。

（2）放置胃管时模拟人体位正确（2分）；

模拟人半卧位或平卧位。

（3）放置胃管时操作流畅、正确（10分）；

清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。

当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。

（4分）

在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。

（2分）

（4）提问：

如何检查胃管已插入胃内?

（3分）

答：

检查胃管是否插入胃内．检查方法如下：

试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；

或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。

提问：

胃管长度的测量？

为什么要胃管插进去45-55cm？

当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。

第三站

1、胸闷、心悸2月，心尖部听诊：

2、老年男性，反复咳嗽、咳痰20年。

肺部听诊：

3、心电图：

（1）宽大畸形：

（2）ST-T段弓背上抬。

4、X线片：

老年女性，黑便、消瘦2月。

提供消化道钡餐造影（食管及胃）

老年男性，左下肢外伤，骨盆正位片：

股骨内侧可见长条骨碎片。

本人考虑左侧股骨粗隆骨折？

5、CT:

老年男性，右侧肌体乏力4小时。

片中见左侧基底节区见白色（高密度）的片状影。

6、医德医风：

门诊病人要求多开药，医生不肯，病人打了医生一记耳光。

医院给医生颁了“委屈奖”。

请问你自己看法：

A、医生也是人，病人无故打人，应该拿起法律武器；

C、医院要医生学会忍耐、受点委屈不要紧的。

41号题：

女，30Y，心悸，气促

（风心病二尖瓣狭窄）

男孩，外伤后，昏迷——清醒——昏迷

　CT;

（硬膜外血肿，硬膜外血肿、脑疝）

（总分20分）

（一）诊断

1.右额颞急性硬膜外血肿2分

2脑疝?

2分

（二）诊断依据

1.有明确的外伤史1分

2.有典型的中间清醒期1分

3.头部受力点处有线形骨折1分

4.出现进行性颅内压增高并脑疝1分

1.脑震荡一般意识障碍较轻，神经系统检查正常，必要时可行头颅CT检查。

2.原发性脑干伤其意识障碍程度较脑挫裂伤重，持续时间更长，其体征有去脑强直和肌张力增加，瞳孔大小不等，生命体征改变。

头颅CT有助于鉴别。

3.颅内血肿鉴别诊断往往有赖于CT、MRI检查。

4.急性硬膜下血肿及颅内血肿有外伤史；

血肿多出现于对冲部位；

意识障碍持续加重；

明确诊断靠CT

1.头颅CT平扫4分

四、治疗原则（3分）.

急诊行开颅血肿清除术3分

中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿

第二站查体：

乳腺触诊（5分）

考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）

A、查体前，爱伤意识。

（1分）态度、语言（告知）、动作

B、触诊手法正确（1分）

被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；

检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。

C、触诊顺序正确（1分）：

先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！

）

D、检查结束后爱伤意识。

（3）提问：

触诊乳房时应注意那些物理征象？

（1分）

答：

硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。

提问补充：

视诊乳房时主要内容有那些？

1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；

2、乳房表观情况：

皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。

3、乳头：

位置、大小、对称，内陷等。

（1分）4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝　

胸部视诊（5分）

（1）能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（2分）；

能指出上述全部内容的得2分，指出8项者得1分，少于4项者得0.5分。

（2）在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；

能提到4～5项者满分。

2项者得1分，少于于3～4项者1分。

（3）视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（1分）。

能讲出呼吸频率0.5分，讲出呼吸节律0.5分。

桶状胸见于什么病、肺气肿

操作：

导尿术

（1）患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；

模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。

用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。

翻开包皮清洗。

（2）戴无菌手套（5分）。

打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。

（3分）

（3）消毒、铺巾正确（3分）；

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。

用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。

（4）插入导尿管操作正确（3分）；

施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。

手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。

（2分）

（5）留置导尿操作正确（3分）；

可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。

（6）提问：

为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?

因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。

当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么?

（3分）

应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。

拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。

问：

第一次放尿不能超过多少？

为什么？

男性导尿为什么成60度角以及插入深度同前

对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml。

大量放尿可使腹腔内压急剧下降，血液大量滞留在腹腔内，导致血压下降而虚脱；

另外膀胱内压突然降低，还可导致膀胱黏膜急剧充血，发生血尿。

第三站（参考）

有胫腓骨骨折　

胸膜摩擦音　

肾破裂　

窦速　

房颤　

医德是选在治疗好的基础上用便宜的药

42号题

患者，男，67岁，反复心悸、气促10年余，加重1天。

既往有“心脏瓣膜病史”。

简要病史：

患者男性，67岁，发作性心悸2年，伴活动后气短。

既往患陈旧性前壁心肌梗

死。

本例患者最可能是冠心病，陈旧性心肌前壁梗死，心律失常引起的心悸，相关的病史采集应包括：

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：

风心病心律失常引起的心悸

评分要点：

（总分15分）

一、问诊内容（13分）

（一）现病史

1．根据主诉及相关鉴别诊断询问

（1）发病诱因：

劳累、剧烈运动等。

（2）心悸的特点，

1）发作的方式：

是否突发突止?

与体位或活动是否有关?

2）发作的时间：

何时发作?

白天还是夜间发作?

3）持续时间：

间断还是持续?

最长持续多久?

4）性质：

心跳加重还是心慌，是否感觉有间歇?

发作时是否发现脉律不齐?

（3）心悸发作如何恢复，发作的频率?

（4）伴随症状：

有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。

（5）患病以来大、小便情况，饮食、睡眠及体重变化等。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊?

作过哪些检查?

（2）治疗用药情况?

（二）相关病史的问诊

1．有否药物过敏史。

2．有无吸烟、饮酒史，有无外伤、手术史?

3．冠心病的治疗情况及长期服用的药物。

4．与该病有关的其他病史：

有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、神经症等病史。

5．爱人健康状况及家族遗传疾病史，是否有猝死家族史。

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强、能抓住重点1分

（二）能够围绕病情询问1分

病例：

女，26岁，以转移性右下腹痛16小时入院。

（阑尾炎）

（一）诊断（4分）

急性阑尾炎（化脓性）4分

（二）诊断依据（4分）

1.转移性右下腹痛1分

2.右下腹固定压痛、反跳痛2分

3.发热，白细胞增高1分

二、鉴别诊断（5分）

1.急性胃肠炎、菌痢2分

2.尿路结石感染2分

3.急性盆腔炎1分

三、进一步检查（4分）

1.复查大便常规，血常规2分

2.B超：

回盲区，阑尾形态2分

1.抗感染治疗2.开腹探查、阑尾切除术

转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（老年人:

隐匿性阑尾炎）=阑尾炎

鉴别：

宫外孕，右输尿管结石，急性盆腔炎，菌痢等。

体检：

眼球运动

（1）眼球运动检查方法正确（4分）；

检查主要目的：

检查六条眼外肌的运动功能。

检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。

（呈“H”型）

肺部听诊

考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；

考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。

（12分）

（1分）态度、语言（告知）、动作

B、手持听诊器胸件手势正确（2分）

双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分）。

（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）

C、听诊部位顺序正确（4分）

听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。

而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。

考生需边演示边指出听诊部位。

（听诊部位名称不对，酌情扣分；

听诊顺序不对，不能得分）

D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）

胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。

E、查体结束爱伤意识。

（3）、提问：

（3分）本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现？

如何与心包摩擦音区别？

可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5分），如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5分）。

移动性浊音

移动性浊音叩诊方法正确（2分）

让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。

阑尾炎换药

（1）准备过程正确（4分）

考生自身准备：

戴帽子（0.5分），戴口罩（0.5分），洗手（口述）（1分）。

换药物品常规准备（2分）

考官问：

根据题意或视伤口情况，换药准备哪些必需物品？

考生答：

无菌治疗碗2个（盛无菌敷料），弯盘1个（放污染敷料），镊子2把，剪刀1把，酒精棉球，生理盐水，无菌纱布或无菌贴，胶布等。

（遗漏1项必需品叩0.2分）

（2操作、伤口处理正确（8分）。

取、开换药包符合无菌操作（2分）如果不符合无菌原则不得分

伤口处理正确（6分）用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料（2分），与伤口粘住的里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去（1分），然后用酒精棉球由内向外消毒1次（2分），再覆盖消毒纱布（1分）。

（3）覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（2分）；

（4）整个换药过程操作流畅正确（3分）。

（5）提问切口分类？

分为三类：

清洁切口（I类切口）（1分）、可能污染切口（II类切口）（1分）和污染切口（III类切口）（1分）

奔马律、呼吸音消失

X片：

尺桡骨骨折、气胸。

房颤、心梗。

脑出血

手术左右搞错，责任在医生

第一题：

病史忘记了，大概是心衰的症状，拿个小手点图上的心尖部，就听到如马奔跑之音，没错了，就是奔马律！

不放心，又把其他选项排除一遍，什么收缩期吹风样杂音，舒张期什么什么音，肯定不是了

第二题：

说30多岁的男性，胸痛、高热1周。

听呼吸音。

43号题

第一站病史采集：

活动后气喘2年，双下肢水肿7天。

既往“风心病”20年

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：

风湿性心脏病，全心衰

（一）现病史（10分）

1根据主诉及相关鉴别询问（8分）

（助理医师答出其中3项得8分）

①气喘、水肿发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法2分

②胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系2分

③有无发热，具体体温、热型，有无盗汗2分

④伴随症状：

有无咳嗽、咳痰、咯血1分

⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化1分

2诊疗经过（2分）

①是否到医院看过，作过哪些检查？

1分

②治疗用药情况？

1分

（二）相关病史（3分）

1是否有药物过敏史1分

2与该疾病有关的其他病史：

既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等2分

二、问诊技巧（2分）

乳腺囊性增生病。

同上

44号题

女性，气促5年余，急性双下肢水肿1周。

诊断为“风心”同上

进行性吞咽困难，喜饮热食，抽烟5年，饮酒7年，3两每天。

体检淋巴结肿大，无痛，活动差。

HB93G/L。

OB阳性。

食道钡餐示：

食道癌改变诊断为：

食管癌贫血（轻度）

要求：

根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：

11分钟

（总分22分）

（一）诊断（4分）

食管或贲门癌3分

失血性贫血1分

（二）诊断依据（4分）（助理医师答出第2项和4项即可得4分，答出其余2项各得1分）

1喜吃热烫食物的嗜好1分

2典型的临床表现：

进行性吞咽困难及体重减轻2分

3左锁骨淋巴结肿大0.5分

4hb93g/l，粪便隐血阳性。

0.5分

二、鉴别诊断（5分）（助理医师答出其中2项得4分）

1贲门失弛缓症2分

2幽门梗阻2分

3反流性食管炎并发食管狭窄1分

三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分）

1首选胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查2分

2淋巴结活检1.5分

3b超或ct检查明确有无肿瘤转移1分

4肝、肾及心脏功能检查0.5分

四、治疗原则（4分）1一般治疗：

加强支持治疗。

2手术或介入治疗解除梗阻1分

3可酌情进行化疗及生物治疗1分

4对症治疗1分

进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌

头围测量甲状腺体检脑膜炎刺激症《颈项强直布氏征克氏征》

1头围测量5分

头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。

2甲状腺检查10分

考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；

侧叶；

前面触诊；

后面触诊）（1分）

A、查体前，爱伤意识。

B、甲状腺峡部触诊（4分）；

检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）（1分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检者作吞咽动作（1分），可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。

C、甲状腺侧叶触诊（6分）：

前面触诊（3分）：

检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。

以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。

注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。

后面触诊（3分）：

被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。

用同样方法检查另一侧甲状腺。

（在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2分）。

D、检查结束，爱伤意识。

典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现？

触诊：

甲状腺肿大，质地柔软（1分），并在其左右叶上下极可能触到震颤（1分）。

肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音