脑梗死临床路径精编版Word文件下载.docx
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（六）住院后检查的项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿液分析
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；
（3）头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目：
心肌酶谱、双颈动脉加双
椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。
（七）选择用药。
1.脱水药物：
甘露醇、呋塞米等。
2.降压药物：
收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用
依那普利、赖诺普利.氨氯地平.非洛地平缓释片临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕
285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。
明确感染患者，可根据药
敏试验结果调整抗菌药物。
4.溶栓治疗：
尿激酶等。
5.抗凝治疗：
低分子肝素、肝素等。
6.抗血小板治疗：
可选用阿司匹林、氯吡格雷等。
7.缓泻药。
8.防治应激性溃疡：
泮托拉唑，奥美拉唑
9.纠正水、电解质紊乱药物。
10.中药治疗。
（八）监测神经功能和生命体征。
1.生命体征监测。
2.监测神经系统定位体征。
（九）出院标准。
1.患者病情稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析。
1.脑梗死病情危重者需转入lCU，转入相应路径。
2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间
延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
脑梗塞临床路径表单
适用对象：
第一诊断为脑梗塞
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日8-14天
时间
住院第1天（门诊或急诊室到病房）
金额
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完善病历
□医患沟通，交待病情
□检测并管理血压（必要时降压）
□控制体温，可予物理和药物降温
□防治感染、应激性溃疡等并发症
□合理选择治疗方案及应用各类
药物
□主治医师查房，书写上级医
师查房记录
□评价神经功能状态
□评估辅助检查结果
□继续防治并发症
□必要时多科会诊
□记录会诊意见
□主任医师查房，书写上级
医师查房记录
□康复治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
必选项：
□内科护理常规
□一级护理
□低盐低脂饮食
□陪护
□测血压根据病情选择
◎测血压bid
◎测血压q2h
◎测血压q6h
◎测血压q8h
□降压药:
◎苯磺酸氨氯地平5mgqd
◎非洛地平5mgqd
◎赖诺普利20mgqd
◎缬沙坦80mgqd
○阿司匹林肠0.1poqd
○氯吡格雷75mgpoqd
□他汀类药:
◎阿托伐他汀钙（首选）20mgqd
◎辛伐他汀钙20mgqd
□神经保护治疗：
NS250+奥拉西坦4.0qd静滴（56.52*4=226.08）
□NS250ml+胞磷胆碱01.0qd静滴（10.63*4=42.52）
□中药治疗：
○NS20ml+丹参20mlqd静滴
○NS250ml+灯盏花素100mgivttqd（20.35*4=101.75）
○心电监护
○低分子肝素4100IUiHqd
○保留导尿
○病重
○吸氧
○鼻饲（吞咽困难者）
○根据患者病情选择脱水降颅压：
○甘露醇：
◎甘露醇125mlq8hivtt（8.69*3）
◎甘露醇125mlbidivtt（8.69*2）
○速尿：
◎呋塞米20mgqdiv
◎呋塞米20mgbidiv
○甘油果糖：
◎甘油果糖250mlbidivtt
◎甘油果糖250mlqdivtt
○NS500ml+氯化钾10ml/ivttqd
○5%GS500ml+氯化钾10ml/ivttqd
□预防应急性溃疡：
NS100ml+奥美拉唑40mg静滴，bid
临时医嘱：
□血细胞分析（急）
□肾功能（急）
□电解质（急）
□血糖（急）
□凝血常规（急）
□头颅CT
□大便常规
□尿液分析
□肝功能A
□电解质
□血脂
□血糖
□心肌酶谱
□血流变
□肿瘤五项
□床边心电图
□胸片
○抗血小板药物酌情选择（首次负荷量）
○阿司匹林0.3po
○氯吡格雷300mgpo
□颈部血管超声
○头颅MRI（外院）
29.7
40.43
37.83
28.98
14.59
119.13
62.23
29.54
226.08
48.12
无
104.35
120
48.13
60
26.07
17.38
4.2
8.4
37.74
18.87
4.34
4.37
15
63
40
20
137
229
8
46
92
55
67
300
42
84
长期医嘱
□测血压：
□降压药
抗血小板聚集:
NS250+奥拉西坦4.0qd静滴
□NS250ml+胞磷胆碱1.0qd静滴
○NS250ml+丹参20mlqd静滴
○NS250ml+灯盏花素100mgqd静滴
○低分子肝素4100IUihqd
◎甘露醇125mlq8hivtt
◎甘露醇125mlbidivtt
◎呋塞米20mgbidiv
◎甘油果糖250mlqdivtt
NS100ml+奥美拉唑40mg静滴，1-2次/天
○华法林0.125mgqdpo
○凝血常规
○复查头颅CT
○复查头颅MRI（外院）
15.17
抗血小板聚集：
○如果使用华法林，测凝血常规
○血常规
○大便常规
○尿液分析
○肝功能B
○电解质、肾功能、血糖
○心肌酶谱
○凝血常规
29
123
护
理
□住院诊查
□健康咨询
□入院告知
□戴腕带
□入院护理评估
□卫生处置
□一次性病人用品
□疾病健康宣教
□心理护理
□心电监护的监测
□吸氧、测量生命体征及瞳孔意识
变化，及时向医生反应病情变化
□协助患者行专科性检查如头颅
CT/MRI
□静脉采血（当天或次晨空腹），
留取大小便标本
□实施一级护理，并根据护理级别
实施整体护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□遵医嘱正确用药，观察用药反应
□做好安全护理及患侧肢体康复
锻炼指导
○一次性导尿包
○医用手套
○导尿
○静脉输液（三步）
○住院诊查费
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○双人间降温费
○三人间降温费
□二级护理
○皮损内注射
○一般专项失禁护理
○静脉留置针
○肝素帽
○动静脉置管护理
○透明敷料
○电极片
○中心加压吸氧
○otm一次性吸氧管
○双人间床位费
○三人间床位费
○卫生垃圾处理费
○双腔气囊导尿管
○抗返流引流袋
○预冲式导管冲洗器
○陪护费
0.9
5.2
4.75
26.5
2.49
9.5
6
4
10
16.43
3.0
4.5
31.6
37
2
6.36
10.39
9.43
1
□吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化，及时向医生反应病情变化
□协助患者完善相关检查
□静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□饮食与疾病相关知识指导
□患者及家属心理护理（必要时）
□做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导
□住院诊查费
○健康咨询
7.5
疾病变异记录
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
医师
日期
住院第4-6天
住院第7-13天
住院第14天
□各级医生查房
□必要时相关科室会诊
□通知患者及家属明日出院
□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健
□患者办理出院手续，出院
□内科疾病护理常规
抗血小板聚集：
○单抗：
阿司匹林肠0.1poqd
□NS250+奥拉西坦4.0qd静滴
□中医中药治疗：
○NS250ml+丹参20ml静滴qd
○NS250ml+灯盏花素50mgivttqd
○低分子肝素4100IUihqd
○NS100ml+奥美拉唑40mgivttbid
○华法林：
◎华法林0.125mgqdpo◎华法林0.25mgqdpo
◎华法林0.125mgqdpo
◎华法林0.25mgqdpo
○肾功能
○电解质
I○复查头颅MRI
出院医嘱
□通知出院
□带药：
阿司匹林肠溶胶囊0.1poqd
阿托伐他汀20mgpoqd
○静脉留置针（安全针）
42.93
□做好出院前宣教及用药
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□嘱其定期门诊随诊
病情
变异
记录
□为必选项目；
○为可选项目；
◎为该组仅选一项
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