银屑病的治疗方法1Word下载.docx

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4．追寻和检查本病发生或加重前有否急性或慢性感染灶，治疗或消除感染灶有时有效。

5.在静止期与退行期，可外用较高浓度的有效制剂，但亦应由低浓度开始使用，使其既有疗效而又少刺激性，浓度的增高也应是渐进的，并应随时注意有无刺激现象发生。

用药时先在小范围试用，在皮肤能耐受时才能增加浓度。

6.在治疗中宁可少用或不用皮质类固醇激素、抗肿瘤药、免疫抑制剂或带有毒性和易于制敏的药物。

7.治疗方法要根据部位、严重性、持续时间、既往治疗及患者的年龄而定。

二.外用药物

在一般情况下，小面积银屑病局部用药就能充分控制皮损发展，外用药单独应用，亦可联合应用，但也要注意经皮吸收的药物在大范围和大剂量的使用时也能产生严重的副作用，常用的有下列几类。

1.焦油制剂：

由于焦油有污染特性和特殊气味而妨碍这些药物的有效应用，目前常用的有煤焦油，糠溜油，松溜油和里豆溜油等，浓度一般为2%-5%。

目前从煤焦油中一些无色无臭提出物配制成凝胶应用于临床，颇受患者欢迎，其优点是不污染衣服，不影响美观，且不易引起毛囊炎，目前在临床应用的泽它洗剂就是这类制剂，对头部银屑病的疗效较好。

2.皮质类固醇类：

外用皮质类固醇制剂治疗银屑病，其疗效是肯定的，作用机理是皮质激素有抗炎及抑制表皮DNA合成。

可外涂或加封包，或加于焦油类药物内，效果较好,可治疗顽固性银屑病。

封包适用于小面积性质顽固慢性皮损，但须注意可发生浸渍、毛囊炎和感染，因此以间断应用（适合于晚间）较为适宜。

对慢性限局性皮损亦可用醋酸强的松龙加等量1％普鲁卡因溶液作皮损内或皮损下封闭。

但不宜大面积使用，大量类固醇制剂可经皮吸收引起全身影响或反跳，应予注意。

尽量避免含氟激素和长期使用，因长期使用易导致皮肤萎缩，毛细管扩张，痤疮，多毛症和色素沉着等现象。

近来，一种新的糖皮质激素即糠酸莫米松霜用于治疗银屑病取得满意的效果，该药临床及血管收缩试验证明其疗效相当於中高效外用皮质激素制剂，但系统及局部不良反应类似于低效糖皮质激素，是一种较理想的治疗寻常性银屑病的外用激素类药物，被称为"

软性激素"

。

3.蒽林：

又名地蒽酚，1916年用于银屑病治疗，它的作用机理是

（1）Swanbeck等证实其能抑制DNA的合成，马圣清等证实惠林对表皮细胞的DNA复制及分裂指数有明显的抑制作用；

（2）继发抑制乌氨酸脱浚酶，经其治疗后，使银屑病患者表皮中聚胺水平恢复正常；

（3）抑制葡萄糖6磷酸脱氢酶及脂氧合酶；

（4）使cGMP／cAMP比值升高，从而调节表皮细胞分裂；

（5）抑制钙调素；

（6）抑制中性粒细胞功能及免疫抑制作用。

根据蒽林对银屑病和正常皮肤的透皮速率不同，Runne通过同体分侧对照观察短时间（10．20分钟）涂高浓度（1．3％）蒽林软膏的效果比24小时涂0．10．2％软膏好，皮损消退时间比后者提高6．8天。

蒽林可与皮质激素合用。

Lidbrint等在用蒽林UVB疗法的同时，第一周每天外用氯倍他素次，第二周隔日1次，第三周每3天1次，第四周1次，26例中18例临床痊愈，其平均消退时间为2．5周，显著少于对照组。

4.水杨酸制剂：

它是一种角质剥脱剂，有助于消除鳞屑。

可配成霜剂或软膏，浓度为3%-5%，进行期银屑病选用3%浓度，静止期银屑病选用5%浓度。

5..维A酸（retinoids）：

目前临床应用的迪维霜，维特明霜等，它们均是13-全反式维A酸霜，在治疗肥厚浸润性银屑病皮损有一定疗效，临床经验表明，维A酸霜与皮质类固醇制剂联合应用效果更好。

他扎罗汀（Tazarotene）：

为第三代外用维A酸药物，主要通过抑制增生，促进表皮正常分化及抗炎的环节治疗银屑病。

外用他扎罗汀有较好的药代动力学特点，避免了系统用药的诸多不良反应。

现有的临床试验表明他扎罗汀的疗效类似于皮质类固醇及卡泊三醇，用后缓解期长，与皮质激素及光疗合用可提高疗效，减少皮质激素的致皮肤萎缩作用，减少光疗的使用剂量。

外用的主要不良反应是皮肤刺激及光敏现象。

6.维生素D衍生物：

这类药物具有抑制表皮增生，促进正常角化及抑制炎症过程的作用。

主要用于慢性斑块型银屑病。

0.05％的卡泊三醇（Calcipotriol）有软膏、霜剂及溶液，后者多用于头皮银屑病，临床研究表明卡泊三醇临床有效率较高，但起效略慢，平均6～8周才有明显疗效，主要不良反应是局部皮肤刺激，用于面及间擦部位更易发生。

他卡西醇（Tacalcitol）外用刺激的不良反应少，安全性高。

近来问世的马沙骨化醇（Maxacalcitol）正在临床试验中。

维生素D衍生物与皮质类固醇或光疗合并使用可以提高疗效，减少刺激的不良反应，减少光疗的剂量。

适用于斑块型银屑病，每日外用2次，目前国际上通行的用法为与皮质类固醇软膏早晚交替使用。

大约10-15%的患者对皮肤有刺激反应，故不宜外用脸部。

7.免疫抑制剂

他克莫司：

该药除可系统应用外，还可外用，避免了系统应用带来的一些不良反应。

Remitz等用0.3％他克莫司霜治疗了16例慢性斑块型银屑病患者，采用自身盲法安慰剂对照，外用每2～3天封包一次，疗程2周，结果显示他克莫司霜的疗效明显优于对照组。

也有研究认为该药治疗银屑病的疗效与皮质类固醇及卡泊三醇相近，并可用于面部，没有产生红斑及色素沉着等不良反应。

　匹美克莫司：

该药系统应用治疗银屑病取得了满意的疗效。

外用安全性高，不引起皮肤萎缩、无明显刺激等不良反应，可用于面部及皮肤皱褶部位，也适用于儿童。

但该药分子量大，局部应用皮损需去鳞屑或封包处理，可提高疗效。

8.喜树碱：

治疗银屑病的作用可能抑制皮损中分裂较快的上皮细胞的有丝分裂，使棘层细胞增殖减慢和角化不全消失。

综合国内局部外用资料共226例，其中临床痊愈79例（占34．96％），显效64例（占28．32％），有效44例（占19．47％），无效39例（占17．25％）。

1／3以上病例临床痊愈。

局部外用时未见全身不适。

但有用药部位疼痛、皮炎、色素沉着等。

9.辣椒辣素（Capsaicin）为天然的植物碱，辣椒辣素可以抑制P物质参与的炎性过程。

Ellis等进行了大样本的临床观察，共治疗了197例伴有瘙痒的银屑病患者，并与赋形剂进行了双盲对照，结果显示治疗组有82％的患者皮损消退或显效，而对照组则仅有33％的患者达到这一效果，二组间有高度显著差别。

该药外用主要的不良反应是皮肤刺激。

10.适今可skin-cap,PyrithioneZincAerosol,吡硫翁锌气雾剂:

能有效抑制表皮角脘细胞的增殖，恢复表皮细胞的更新周期，并能抑制皮脂过度分泌，对多种细菌及真菌有明显抑制作用，可减轻皮损处的炎症反应，缓解皮损处的瘙痒和疼痛。

适今可skin-cap对银屑病有很好的疗效，同时有起效快，使用方便，无不良反应等优点。

由于不含皮质类固醇激素，避免了血管改变、皮肤萎缩等副作用。

三.内用治疗

1.维A酸：

维生素A的衍生物，近年来广泛用于治疗银屑病。

维A酸有抗角化和抗肿瘤作用。

第二代维A酸（阿维A酯）对各型银屑病都有效。

口服常规剂量每日每公斤体重1mg，但治疗不同类型的银屑病，应采用不同的剂量，而且其个体差异较大，剂量也需要个体化，才能取得最大的临床治疗效果，同时不良反应最小。

开始治疗：

开始阿维A治疗应为每天25或30mg，作为一个单独剂量与主餐一起服用。

如果经过4周治疗效果不满意，又没有毒性反应，每天最大剂量可以逐渐增加至每天75mg，如果需要把副作用减至最小，此剂量还可减少。

维持治疗：

治疗开始有效后，可给予每天25mg至50mg的维持剂量。

维持剂量应以临床效果和耐受性作为根据。

一些病例，增加剂量至最大每天75mg，可能是必要的。

一般来说，当皮损已充分消退，治疗应该停止。

复发可按开始治疗的方法再治疗。

其主要不良反应有口干，头痛，眩晕，恶心，致畸作用。

2.抗生素：

根据报导6%的银屑病是由感染引发，主要是上呼吸道键球菌感染，扁桃腺炎等，儿童点滴型银屑病尤为如此，故在合并有咽炎、扁桃腺炎时，可以配合抗生素治疗。

3.皮质类固醇激素

寻常型银屑病不主张内用，因为皮质类固醇激素内用治疗虽能获得短期效果，但一旦停药，可出现反跳现象或引起脓疱型或红皮病型。

另外，长期应用其副作用也较明显。

一般仅用于有很大痛苦和对其他治疗无效的患者，如红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病。

4.维生素类

维生素是机体维持正常代谢和功能所必须的一类低分子有机化合物。

银屑病可用维生素A、C、D和E等进行治疗。

（!

）.维生素A：

可改善银屑病的角化过度，维持上皮细胞正常更替。

可维持上皮细胞的正常发育，但剂量宜大。

每日可用30万u~60万u，分两次肌内注射。

（2）.维生素C：

维生素C参与肾上腺素合成，肾上腺素激活环化酶，使cAMP生成增加，同时它海能影响氨基酸代谢和某些酶的作用，有很强的纤维蛋白溶解作用，对抗花生四烯酸引起的血小板聚集作用，使血液黏稠度改善，并可抑制磷酸二酯酶的活性。

大剂量维生素C静脉点滴，每日3-5g于5%-10%的葡萄糖液中静脉滴注，20天为1疗程。

均有显著疗效。

当大剂量的维生素C静脉滴注时，对急性的早期皮损有作用。

对急性初发、皮损广泛的点滴状银屑病患者其疗效较为满意。

（3）.维生素D：

主要作用是调节钙对关节病型银屑病较为合适。

维生素D有两种：

D2和D3。

维生素D2即骨化醇，开始剂量为一日5万U，一周内增加到10万U，以后维持此剂量。

大剂量久服可以引起高血钙，食欲不振等肾功能不良者慎用。

维生素D3也可以治疗银屑病，国外报道每日口服1μg维生素D3大部分病人取得疗效。

实验提示维生素D3对银屑病的治疗作用是在S期和G2期阻断细胞周期二抑制表皮细胞增生。

（4）.维生素E：

又名生育酚，具有抗氧化作用。

大剂量维生素E能促进，毛细血管和小血管增生，改善微循环。

常用剂量为20mg，每日三次。

5.抗肿瘤药物

抗肿瘤药物治疗银屑病以前应用较多，因近期效果较好，其作用机制是抑制DNA合成和表皮细胞有丝分裂。

常用的药物有甲氨喋呤、6-巯基嘌呤等，但由于这类药物毒副作用较大，白血宁、乙亚胺、乙双马啉因易引发白血病，现已停止在银屑病上的使用。

甲氨喋呤（MTX）：

对银屑病的确切疗效，在临床上为严重的银屑病的首选，尤其是红皮病型、关节病型和脓疱型。

但对病情轻或中度的寻常型银屑病不主张选用。

MTX用于严重或难治性银屑病，能导致流产和新生儿畸形。

不论女性和男性在停用MTX12周内都不应该试图妊娠。

但是MTX长期应用易导致肝纤维化，应定期检测肝功能，血常规和肝纤维化指标。

6.免疫抑制剂

）.环孢菌素A（cyclosporinA，CyA）：

为一种作用于细胞免疫的选择性免疫抑制剂，能抑制TA细胞的增殖，对角质形成细胞的增殖也有抑制作用。

可用于治疗脓疱型银屑病、关节病型银屑病及对常规治疗无效的泛发性斑块型银屑病。

起效快，有效，可改善关节症状。

每日口服每公斤体重5-10mg，维持量3-5mg，一般于服药后1周见效，3-4周可达临床治愈。

其不良反应有胃肠症状，肝、肾功能受损，血压升高，乏力等。

但此药价格昂贵，停药后疾病易复发,常用于非寻常型银屑病。

（2）.他克莫司（Tacrolimus,FK506）是一种大环内酯类的免疫抑制剂，该药能够抑制包括IL－2、3、4、GM－CSF、TNF－α、IFN－γ等在内的细胞因子产生，抑制T细胞活化及增殖，同时还能抑制组胺、5－羟色胺及白三烯的释放。

欧洲完成的多中心临床试验，采用双盲安慰剂对照，治疗了50例中重度斑块型银屑病，口服他克莫司0.05～0.15mg/kg/d，治疗6周及9周时，治疗组疗效明显高于对照组，且副作用轻微，认为他克莫司是治疗顽固性严重银屑病的有效方法，且耐受性好。

　（3）.匹美克莫司（Pimecrolimus,ASM981，SD2ASM981，Elidel）是大环内酯类药物，属子囊素（ascomycin）衍生物，该药具有特异性抑制炎性因子的释放，抑制T细胞活化，具有免疫抑制及免疫调节作用。

Rappersberger采用双盲安慰对照，用不同剂量（5mg/d，10mg/d，20mg/d，40mg/d，60mg/d）治疗50例慢性斑块型银屑病患者，结果，40mg/d及60mg/d二组的PASI积分分别下降了60％及75％。

　（4）..麦考酚酯（Mycophenolatemofetil，Cellcept,霉酚酸酯，骁悉）该药可以抑制嘌呤的代谢过程，最终抑制DNA的合成。

同时还可抑制T细胞与内皮细胞的粘附，阻断炎细胞的浸润过程。

Haufs用麦考酚酯治疗14例寻常型银屑病，治疗量1g每日2次，一周后加至1.5g，每日2次。

治疗4周取得了满意疗效，随访3个月未见复发。

Geilen用此药治疗了2例严重的红皮病型银屑病，给予麦考酚酯1g，每日2次，3周后改0.5g，每日2次，6周后取得了满意效果。

　（5）.来氟米特（Leflunomide,Arava,爱若华）,是一种新型的抗炎及免疫调节剂，可以抑制嘧啶的合成途径，抑制核因子КB的活化和基因表达，抑制抗体的产生和分泌，体外试验表明来氟米特的活性代谢产物A771726能够抑制上皮细胞的DNA合成，抑制EGF受体的磷酸化及细胞生长。

Reich等用来氟米特治疗重型银屑病关节炎，开始治疗的前3天，每日100mg，后改为每日20mg，疗后3个月，病情明显好转，皮损及关节症状明显改善。

　（6）.雷帕霉素（Rapamyein,Sirolimus,西洛莫司）该药为第三代子囊菌素，能够抑制T细胞的增殖，抑制S6激酶的活性。

报告用雷帕霉素3mg/m2体表面积/d合用小剂量的环孢素1.25mg/kg/d，治疗斑块型银屑病，其疗效与环孢素5mg/kg/d相同，但雷帕霉素没有环孢素的高血压及肾毒性的不良反应。

7.免疫调节剂

）.转移因子：

由于本病细胞免疫功能偏低，故试用转移因子治疗而获得一定疗效。

尤其对于细胞免疫功能低下的患者，效果较好。

（2）.疫苗疗法：

有报道用金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌等疫苗在皮试阳性的基础上，进行每周一次注射治疗而获效。

也有报道采用短棒杆菌疫苗、死卡介苗等来治疗本病。

8.作用于核受体的药物

　（!

）.曲格列酮（Troglitazone）：

该药是过氧化物酶体蛋白激活受体γ（PPARγ）的配体，可抑制角质形成细胞的增生作用，抑制核因子КB、STAT及活化蛋白-1的活性，下调TNF-α等炎性因子，而具有免疫调节及抗炎作用，近来发现曲格列酮还可与RXR受体形成二聚体，而具有维A酸类药物的作用。

Ellis等用该药治疗了2例斑块型银屑病、3例合并糖尿病的斑块型银屑病患者，结果所有患者皮损均明显改善，且缓解期长，无明显不良反应。

因该药偶有肝损害的不良反应，近来更新的PPARγ配体药物，例盐酸皮格列酮（Pioglitazone）及诺格列酮（Rosiglitazone）无此副作用，可用于银屑病治疗。

（2）.利阿唑（Liarozole）：

是一种维A酸的模拟物，可阻断维A酸的代谢，增加血及组织中内源性维A酸来发挥作用。

临床试验证明该药对慢性斑块型银屑病及掌跖脓疱病的疗效类似于阿维A。

但该药停用1～2天内源性维A酸就可恢复至正常水平。

应用该药的系统不良反应少，理论上讲停药后第一次月经来临后受孕是安全的。

9.有关信号转导药物的治疗

银屑病Ｔ淋巴细胞免疫异常、角质形成细胞增殖异常、炎症浸润和微血管异常的生理病理改变的共同点和核心点之一就是酪氨酸激酶（ＰＴＫ）活性异常。

银屑病表皮中，生长调节信号和受体表达之间的平衡破坏，其中表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）被双调蛋白和ＴＧＦ－α的持续激活刺激表皮角质形成细胞的增殖。

ＥＧＦＲ是细胞表面酪氨酸激酶受体。

酪氨酸磷酸化抑制剂ｔｙｒｐｈｏｓｔｉｎｓ是第一类用于临床的信号转导治疗药，其中ＥＧＦＲ激酶阻断剂被认为是很强的抗银屑病药物。

近年来发展的ＥＧＦＲＰＴＫ选择性阻断剂喹唑啉衍生物ＡＧ１５１７／ＳＵ５２７１和ＡＧ１４７８能阻断ＥＧＦ依赖的细胞增殖，对银屑病的角质形成细胞生长有显著抑制作用。

四.生物制剂

目前已运用生物制剂治疗银屑病。

这些制剂主要针对皮肤炎症过程的中心环节，包括树突状细胞的迁移、T细胞的活化、致病T细胞的产生、升高的Th1/Th2比率和细胞因子的释放。

1.治疗银屑病的生物制剂分类

（!

）.抑制树突状细胞迁移:

TNF-α抑制剂

（2）.阻止T细胞活化和增殖

信号1抑制：

抗-CD4抗体（OKTcdr4a，IMUCLONE）

信号2抑制：

抗-CD11a抗体：

依法利珠单抗（Efalizumab）

抗-B7抗体：

CTLA4Ig，IDEC-114（Galiximab）

（3）.目标致病性T细胞

抗-IL-2R：

抗-CD25（达克利珠单抗,Daclizumab）

IL-2融合毒素--昂他克（DenileukinDiftifox）

抗-CD2：

阿法赛特（Alefacept），希普利珠单抗（Siplizumab）

（4）.免疫偏向

重组人白介素10（RhIL-10），重组人白介素4（rhuIL-4）

奥普瑞白介素（Oprelvekin，RhIL-11） 

（5）.细胞因子抑制

TNF-α抑制剂：

依那西普（Etanercept），英利昔单抗（Infliximab）

阿达利单抗（Adalimumab）

ABX—IL一8, 

抗-IL-12p40单抗

2.主要生物制剂的结构、作用机制、FDA批准状况及不良反应

生物制剂

结构

作用机制

FDA批准状况

不良反应

人源化单克隆抗CD11a抗体

连接和阻断CD11a

（CD11a为T细胞表面的LFA亚单位）阻止引起T细胞活化和迁移的信号2

2003年批准

常见：

头痛、发热、寒颤、恶心、肌痛、白细胞和淋巴细胞增多。

严重：

血小板减少

昂他克（Derileukindifliton，DAB389IL-2）

由来自IL-2基因和具有酶活性的百喉毒素的ADP-核糖转肽酶的融合毒素

同IL-2R结合后，被内吞入细胞内，ADP-核糖转肽酶转位到细胞质，阻止蛋白翻译和诱导T细胞凋亡

FDA未批准（Ⅱ期临床试验）

发热、无力、寒战、肌痛、瘙痒和呕吐

阿法赛特（Alefacept）

由LFA-3细胞外区域同IgG1的CH1和CH2区域融合构成的人融合蛋白

结合和阻止记忆T细胞表面的CD2，从而阻止其活化和增殖，这些细胞接着被巨噬细胞杀灭

头晕、恶心、鼻炎、淋巴细胞减少和咳嗽

重组人白介素-10（TenovilrhuIL-10）

重组人细胞因子

免疫偏向方法，增加Ⅱ型细胞因子和抑制纯真T细胞向T1系分化

头痛、胃肠痛、上呼吸道感染和循环的血小板减少

英利昔单抗（Infliximab）

嵌合的单抗隆抗TNF-αIgG抗体

结合可溶性和转膜TNF-α（TNF-α为参与银屑病发病机制的前炎性因子）

2006年批准

头痛、恶心、腹泻、注射部位反应、产生自身免疫性嵌合抗体。

机会性感染和恶性肿瘤

依那西普（Etanercept）

由人TNFp75受体与人IgG1的FC部分组成的融合蛋白

结合可溶性TNF-α、TNF-β，因而阻止细胞表面TNF受体（TNFR1和TNFR2）的活化

2004年批准

头痛、乏力、鼻炎、产生自身抗体

条件性感染、恶性肿痛、溶血反应

阿达利单抗（Adalimunab）

重组人IgG1抗TNF-α单克隆抗体

FDA批准用于银屑病性关节炎（Ⅱ期临床试验）

头痛、恶心、咳嗽、注射部位发红和乏力

条件性感染、恶性肿瘤

五.物理疗法

1.ＵＶＢ光疗通常用于中到重度银屑病和局部顽固性皮疹的治疗，可单独或与外用和内服药物联合治疗。

建议每周２～３次，剂量为最小红斑量（ＭＥＤ）。

一种新ＵＶＢ的称为窄谱ＵＶＢ（３１１～３１３ｎｍ）�与传统的广谱ＵＶＢ相比，这种方法对银屑病是更为有效的特殊段波谱。

2.光化学疗法（ＰＵＶＡ）　是指长波紫外线（３２０～４００　ｎｍ）照射加上服用或外用补骨脂素。

初次剂量通过预先测定的最小光毒量（ＭＰＤ）来定，推荐用法每周进行２次ＰＵＶＡ治疗。

ＰＵＶＡ治疗一般在２４小时后起效，高峰在４８小时。

ＰＵＶＡ的长期副作用有皮肤老化和色素沉着。

3.单频准分子激光　目前应用的单频准分子激光主要有：

氩氟（ＡｒＦ）、氪氟（ＫｒＦ）、氙氯（ＸｅＣＬ）和氙氟（ＸｅＦ）等，目前用于皮肤科的为ＸｅＣＬ准分子激光。

ＸｅＣＬ激光可在体外诱导Ｔ淋巴细胞凋亡。

Ｔｒｅｈａｎ等用ＸｅＣＬ　３０８　ｎｍ准分子激光对２０例斑块型银屑病病人的６处斑块皮损进行治疗，每周３次，共８周。

结果有１５例患者完成试验，无并发症。

治疗后病损清除率可达９５％。

ＸｅＣＬ准分子激光能很快消除皮损，且可单独应用而不需其他药物，成为银屑病和其他免疫性皮肤病的一种新的治疗策略。

4.光动力学疗法（ＰＤＴ）　Ｂｏｅｈｎｃｋｅ等在一开放的非随机试验中，２０例慢性斑块型白人银屑病患者，隔周静脉注射一次光敏物质ｖｅｒｔｅｐｏｒｆｉｎ，随后用３小时波长６００