痔病中医诊疗方案及评估优化解析Word格式.docx
《痔病中医诊疗方案及评估优化解析Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《痔病中医诊疗方案及评估优化解析Word格式.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
H度：
常有便血；
排便时有痔脱出，便后可自行还纳。
川度:
可有便血；
排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。
W度：
痔持续脱出或还纳后易脱出。
外痔：
主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、
潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
混合痔：
主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，
严重时表现为环状痔脱出。
（2）、检查方法
1肛门视诊：
检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。
观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。
2肛管直肠指诊：
是重要的检查方法。
I、□度内痔指
检时多无异常；
对反复脱出的川、W度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。
肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。
3肛门直肠镜：
可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。
4大便隐血试验：
是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。
5全结肠镜检查：
以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。
（二）、证候诊断
1.风伤肠络证：
大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。
2.湿热下注证：
便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳。
肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，肛门灼热，肿痛明显，重坠不适，苔黄腻，脉滑数或弦数。
3.气滞血瘀证：
肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，舌质红，苔白，脉弦细涩。
4.脾虚气陷证：
肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。
便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。
三、治疗方案
（一）、辨证选择口服汤剂及中成药
1、风伤肠络证治法：
清热疏风，凉血止血。
方药：
凉血地黄汤加减。
鲜生地，炒枳壳，当归，荆芥炭，地榆炭，粉丹皮，玄参，火麻仁，郁李仁，生大黄（后下）。
加减：
射血者加防风炭，侧柏叶；
大便难解加大生大黄用量；
口渴者加芦根，天花粉。
常用中成药：
便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。
2、湿热下注证治法：
清热利湿，凉血止血。
龙胆泻肝汤加减。
龙胆草，柴胡，泽泻，车前子，木通，生地黄，当归，栀子，黄芩，地榆炭，槐花，甘草。
大便秘结加生大黄9g；
便血加槐角12g;
坠胀甚加枳
壳6g。
二妙丸（6g*30袋）,每次服1袋，1日2〜
3次。
便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。
3气滞血瘀证治法：
活血化瘀。
桃红四物汤加减。
生地黄，桃仁，红花，赤芍，
乳香，没药，当归梢，川芎，白芍，甘草。
便血者加地榆，侧柏叶。
血府逐瘀口服液（10ml*10支），每次10ml口服，1日2〜3次。
4脾虚气陷证治法：
补气摄血。
补中益气汤加减。
潞党参，黄芪，炒白术，升麻，
柴胡，淮山药，白芍，当归，熟地，黄精，甘草。
便血者加地榆，槐角。
补中益气丸（6g*30袋），每次1袋口服，
1日3次。
补中益气合剂（10ml*8支），每次1支，每日3次。
人参归脾丸（9g*10丸），每次1丸，每日2－3次。
辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛症状有一定的疗效，但并不能消灭痔核，况且临床上还可见其他一些证侯，如实热内盛，阴虚火旺等，且以上证侯亦可兼杂相见，如脾虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等，临证时应根据情况选用，才能提高疗效。
消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小，疗效好的优点。
四步注射法对三期内痔、环状混合痔都具有较好疗效。
（二）、中药坐浴熏洗
术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。
肛舒乐洗剂、五倍子汤、苦参汤等。
药物如五倍子30g，蛇床子30g苦参30g，白芷15g黄柏20g野菊花20g朴硝15g红藤20g金银花15g赤芍10g大黄5g炒桃仁5g茜草10g地榆10g红花10g花椒10g荆芥穗10g蒲公英20g生侧柏叶15g防风10g等。
上药煎取药液加水至2000ml，于排便后坐浴熏洗。
（三）、手术治疗:
混合痔外剥内扎术
1.适应症：
非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。
2.术前准备
（1）辅助检查：
血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。
2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食
小时以上
（3）术前局部备皮，排空直肠。
（4）填写手术知情同意书。
3.手术方法：
（1）麻醉选择：
一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。
（2）操作方法：
麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7
号线结扎内痔组织。
多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。
4.术后常规处理
（1）依据相关麻醉情况处理。
（2）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。
（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。
（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。
（5）酌用抗生素预防感染。
（6）便后坐浴，换药。
（7）观察伤口情况，术后1周，应注意肛门功能情况，
注意有无肛门狭窄。
其他常用手术方法：
消痔灵注射术：
适用于各期内痔。
注射方法主要有以下几种，即单纯注射法（即将药物注射入痔粘膜下层）、双重注射法（即将药物注入痔上动脉区和痔粘膜下层）与四步注射法（即第一步注射直肠上动脉区，第二、三步注射粘膜下层和粘膜固有层，第四步注射洞状静脉区）。
1期内痔采取
单纯注射法，□期内痔采取双重注射法，川、W期内痔采取四步注射法。
（四）、中药外敷或中药纱条换药
1.术后选用中药纱条换药，每日一次。
2.术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。
内痔出血、脱出肿痛，可用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内，常用药物有马应龙痔疮膏、四黄膏，具有消肿止痛、收敛止血的功效。
（五）、中药塞药法
便后、睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：
马应龙痔疮栓，消炎痛栓，化痔栓，太宁栓等，每晚睡前1枚纳肛或大便后换药时纳入肛内。
手术仍是治愈痔核的根本方法，但仍存在着复发的可能性。
特别是环状混合痔，保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。
（六）、护理：
辨证施护
1.实证：
风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。
有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。
宜卧床休息，避免劳倦。
对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。
饮食以清淡易消化食品如：
雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。
夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。
口服中药宜偏凉。
2.虚症：
脾虚气陷。
病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。
患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。
饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。
中药宜温热服，服后休息片刻。
四、难点分析
（一）、中医治疗难点
对于痔的治疗，目前，比较被国内外同行认可的的观点
是无症状的痔无需治疗。
治疗的目的重在消除、减轻痔的症状。
解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应作为治疗效果的标准。
中医药治疗痔疮效果如下：
1、一般性治疗（包括改变不良生活习惯；
根据中医辨证合理饮食，保持大便通畅，防止便秘和腹泻；
中药液坐浴，保持会阴清洁等）对于无症状痔可防止出现症状，对症状轻微的痔可起到缓解症状的作用，对于严重痔可作为重要的辅助措施，利于病情的缓解与恢复。
2、中医药非手术治疗对于痔出血和肿痛有较好的缓解作用，但对于痔脱出的疗效较差。
3、手术疗法疗效确切，不但可以解除症状，而且可以去除痔体。
然而，术后有时会出现剧烈疼痛、出血、便秘、尿潴留、肛门狭窄等并发症。
（二）、解决的思路和措施
1、解决思路
结合我科具体情况，应在以下两个方面努力：
1如何发挥中医药在痔的治疗中的优势，预防痔症状的出现，减少痔手术可能。
2如何发挥中医药特色避免或减少痔手术后的疼痛、水肿、遗留及狭窄、复发等问题。
2、具体措施
1预防为主，针对对无症状的痔无需治疗的原则，应大力开展有关痔的健康宣传教育，注意肛门疾病的预防保健，出现症状及时就医，保证有效正确的治疗，消除病情加重的因素，减少手术治疗。
2充分挖掘名老中医经验，加强对痔的辩证论治，细化证型，确定临床效果明显的内服制剂，减少手术的可能，必须手术患者采用中医药预防术后并发症的发生如术后疼痛、外痔创缘水肿、尿潴留等。
3结合以往工作基础，开展肛门病术后针刺穴位镇痛的临床及实验研究，充分发挥中医特色优势。
可选取长强、承山、环跳、足三里等穴位。
4痔的手术方法的改进研究：
吸收最新科技成果，结合中医特色优势，从微创和肛垫保护方面入手，改进手术方法，以最大程度减少痛苦和保持肛门功能。
继续深入开展内扎外剥保留齿线术的临床研究。
五、疗效评价
（一）评价标准按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》
治愈：
症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数》95%显效：
症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数》75%
有效：
症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数
>
30%。
未愈：
症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<
30%。
（二）评价方法：
疗效指数计算公式（尼莫地平法）：
[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]*100%。
症状分级量化评分标准：
便血
正常
分
轻度
2
带血
中度
4
滴血
重度
6
射血
坠痛
下坠为主
坠胀，有轻度疼痛
疼痛较重
脱垂
1
能复位
痔粘膜
正常0
轻度2
充血
中度4
糜烂
重度6
有出血点
痔大小
齿线部2-47-910-11粘膜突起为正常
轻度1
一个痔核超过
1个钟表数
中度2
二个痔核超过
1个钟表数或一个痔核超过
2个钟表数
重度3
三个痔核超过
3个钟表数
2010年痔病中医诊疗方案分析、总结及评估优
评估方案
1、针对就诊病人，按2010年痔病中医诊疗方案诊治病人。
2、参加人员为科内全部医师。
3、每年1次。
4、根据相关评定疗效标准，病人康复情况，及时总结及优化治疗方案。
一、分析总结：
1、痔病临床表现为便血、脱出、肛门坠胀、异物感、疼痛、肛周潮湿瘙痒，专科检查指诊和镜检可见肛管内齿线上下同一方位出现肿物。
诊断依据操作性强。
辩证根据临床表现、查体和舌脉分为4型，但以湿热下注型为最多。
2、2010年1—12月份，痔病就诊人数827人次，其中住院治疗115人次，其中湿热下注型78人次，气滞血瘀型19人次，脾虚气陷型14人次、风伤肠络型4人次。
在中药熏洗，中成药肛用及手术，换药等治疗的基础上，手术采用微创治疗。
术后采用正确的肛门功能训练及服用润肠通便的
中药，1期内痔的病人保守治疗治愈好转率90%内痔结扎
术后的病人无大出血发生。
经综合治疗后，病人治愈好转率明显提高。
3、2010年度痔病住院治疗115人次，以中药制剂的熏
洗、外敷及中药内服治疗为主，中医药治疗率达100%手术
方式包括混合痔外剥内扎术、混合痔外剥内扎保留齿线术、痔上粘膜环切吻合术。
本方案在确保临床疗效的同时，凸显了中医药的特色优势。
根据以下表格，病人治疗后总平均积分为0.68分。
病人近期治愈率95.6%，显效率99.1%，总有效率100%。
评
脱出
价
积分
项
3
目
治
54
39
17
5
45
12
26
32
51
64
80
27
8
28
35
42
病
疗
人
、八
前
数
110
108
7
113
98
16
103
量
后
4、并发症的分析
混合痔尤其是环状混合痔术后容易造成术后尿潴溜、排便困难、便时疼痛、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症，不仅给患者带来痛苦，而且影响伤口愈合，为了降低这些并发症，
我科不断总结经验，充分运用中医药特色优势和疗法，与
2009年度对比，明显降低术后各种并发症的发生率，统计数
据如下：
时
间
住院时间（天）
尿潴
留率
（%）
排便
困率
延迟愈
合率
出血发
生率
术后
周疼痛
平均积
200
年
18
9.1
12.2
3.2
2.1
2.57
201
7.8
9.7
2.6
1.7
2.14
2010年实施痔病的中医诊疗方案后，进一步提高了中医
药的治疗参与率，凸显了中医药的特色优势，提高了临床疗效，明显降低了术后并发症的发生率。
二、存在的问题：
1、对I期内痔手术适应症掌握不准确，内痔结扎术后痔核脱落时个别病人出现大出血，病人对术后肛门功能训练掌握不好。
2、部分I期内痔的病人保守治疗无效。
I期内痔保守治疗效果不佳的部分病人拒绝常规手术治疗。
三、优化方案：
1、对于I期内痔的病人，首先应采用保守治疗，用马应龙痔疮膏或化痔栓肛用及辩证内服凉血地黄汤、槐角丸等药物。
指导病人保持正确的生活习惯。
2、在对病人施行内痔结扎术后，针对痔核较大和多个痔核的病人，大便干者应常规服用麻子仁丸等润肠通便的药物以保持大便通畅，并防止腹泻，减少对痔核残端的刺激，以防止痔核过早脱落。
3、医生应指导术后创面肉芽生长新鲜且无明显疼痛的病人做提肛运动，每日2次，直到病人学会为止。
4、对于保守治疗无效的I期内痔病人，可应用消痔灵单纯注射术。
能有效消除便血、坠胀等症状。
5、拒绝外剥内扎手术治疗的□、川期内痔病人，可采用消痔灵四步注射术。
6、对于H期内痔并发肛缘水肿或炎性外痔的病人，可采用微波理疗以消肿止痛。
升级会员 