痔病中医诊疗方案及评估优化解析Word格式.docx

1、H度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。川度:可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需 用手还纳。W度：痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块， 有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（2）、检查方法1肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲 张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察 脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、 糜烂和溃疡。2肛管直肠指诊：是重要的检查方法。 I、度内痔指检时多无异常；对反复脱出的川、W度内痔，指检有时

2、可触 及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直 肠肿瘤和其他疾病。3肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内 痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。4大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手 段。5全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史 或本人有息肉病史者、年龄超过 50 岁者、大便隐血试验阳 性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。（二）、证候诊断1.风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色 鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。2.湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可 自行回纳。肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面 轻度溃烂，

3、有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻， 肛门灼热，肿痛明显，重坠不适，苔黄腻，脉滑数或弦数。3.气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩， 坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，或肛 旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，舌 质红，苔白，脉弦细涩。4.脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需 用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神 疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。三、治疗方案 （一）、辨证选择口服汤剂及中成药1 、风伤肠络证 治法：清热疏风，凉血止血。 方药：凉血地黄汤加减。鲜生地，炒枳壳，当归，荆芥 炭，地榆炭，粉丹皮，玄参，火麻

4、仁，郁李仁，生大黄（后 下）。加减：射血者加防风炭，侧柏叶；大便难解加大生大黄 用量；口渴者加芦根，天花粉。常用中成药：便血者，地榆槐角丸（ 9g*10 丸），每次服 1 丸，1日 2次。2、湿热下注证 治法：清热利湿，凉血止血。龙胆泻肝汤加减。龙胆草，柴胡，泽泻，车前子， 木通，生地黄，当归，栀子，黄芩，地榆炭，槐花，甘草。大便秘结加生大黄 9g；便血加槐角12g;坠胀甚加枳壳 6g 。二妙丸（6g*30袋）,每次服1袋，1日23次。便血者，地榆槐角丸（ 9g*10 丸），每次服 1 丸， 1 日 2 次。3气滞血瘀证 治法：活血化瘀。桃红四物汤加减。生地黄，桃仁，红花，赤芍，乳香，没药，当

5、归梢，川芎，白芍，甘草。便血者加地榆，侧柏叶。 血府逐瘀口服液 （10ml*10 支），每次 10ml 口服， 1 日 2 3 次。4脾虚气陷证 治法：补气摄血。补中益气汤加减。潞党参，黄芪，炒白术，升麻，柴胡，淮山药，白芍，当归，熟地，黄精，甘草。便血者加地榆，槐角。补中益气丸（ 6g*30 袋），每次 1 袋口服，1 日 3 次。补中益气合剂（ 10ml*8 支），每次 1 支，每日 3 次。人参归脾丸（ 9g*10 丸），每次 1 丸，每日 23次。辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛症状有一定的疗 效，但并不能消灭痔核，况且临床上还可见其他一些证侯， 如实热内盛，阴虚火旺等，且以上证侯亦

6、可兼杂相见，如脾 虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等，临证时应根据 情况选用， 才能提高疗效。 消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小， 疗效好的优点。四步注射法对三期内痔、环状混合痔都具有 较好疗效。（二）、中药坐浴熏洗术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为 主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。肛舒乐洗剂、五倍子汤、苦参汤等。药物如五倍子 30g， 蛇床子 30g 苦参 30g， 白芷 15g 黄柏 20g 野菊花 20g 朴硝 15g 红藤 20g 金银花 15g 赤芍 10g 大黄 5g 炒桃仁 5g 茜草 10g 地榆 10g 红花 10g 花椒 10g 荆芥穗 10

7、g 蒲公英 20g 生 侧柏叶 15g 防风 10g 等。上药煎取药液加水至 2000ml ，于排便后坐浴熏洗。（三）、手术治疗 : 混合痔外剥内扎术1.适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非 手术治疗无效，影响正常工作和生活者。2.术前准备（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、 肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸 部 X 线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结 肠镜检查。2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食小时以上（3）术前局部备皮，排空直肠。（ 4 ）填写手术知情同意书。3.手术方法：（ 1）麻醉选择： 一般采用局麻， 必要时可采用

8、腰俞麻醉、 腰麻等麻醉方法。（2）操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜 全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切 口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线 上 0.5cm ，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔， 7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛 门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎 固定。4.术后常规处理（1）依据相关麻醉情况处理。（2）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及 时处理，术后 8 小时未排小便应采取措施。（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。（5）酌用抗生素预防

9、感染。（6）便后坐浴，换药。（7）观察伤口情况，术后 1 周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。其他常用手术方法： 消痔灵注射术：适用于各期内痔。注射方法主要有以下 几种，即单纯注射法（即将药物注射入痔粘膜下层） 、双重 注射法（即将药物注入痔上动脉区和痔粘膜下层）与四步注 射法（即第一步注射直肠上动脉区，第二、三步注射粘膜下 层和粘膜固有层，第四步注射洞状静脉区） 。1期内痔采取单纯注射法，期内痔采取双重注射法，川、W期内痔采取 四步注射法。（四）、中药外敷或中药纱条换药1.术后选用中药纱条换药，每日一次。2.术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血 止痛中药外敷，以消肿止痛。内痔

10、出血、脱出肿痛，可用油 膏、药物等外涂患处或纳入肛内， 常用药物有马应龙痔疮膏、 四黄膏，具有消肿止痛、收敛止血的功效。（五） 、中药塞药法便后、 睡前或换药时选用栓剂纳肛， 如：马应龙痔疮栓， 消炎痛栓，化痔栓，太宁栓等，每晚睡前 1 枚纳肛或大便后 换药时纳入肛内。手术仍是治愈痔核的根本方法，但仍存在着复发的可能 性。特别是环状混合痔，保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。（六） 、护理：辨证施护1. 实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型 病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。 有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被， 避免对流风。宜卧床休息，避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓

11、励和安慰患者应 静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的 道理。饮食以清淡易消化食品如：雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、 百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜 少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。口服中药宜偏凉。2. 虚症：脾虚气陷。病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。 患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患 者，使其保持乐观向上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类， 山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。四、难点分析（一）、中医治疗难点对于痔的治疗，目前，比较被国内外同行认可的的观点是无

12、症状的痔无需治疗。治疗的目的重在消除、减轻痔的症 状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应作为治疗 效果的标准。中医药治疗痔疮效果如下：1、一般性治疗（包括改变不良生活习惯；根据中医辨 证合理饮食， 保持大便通畅， 防止便秘和腹泻； 中药液坐浴， 保持会阴清洁等）对于无症状痔可防止出现症状，对症状轻 微的痔可起到缓解症状的作用，对于严重痔可作为重要的辅 助措施，利于病情的缓解与恢复。2、中医药非手术治疗对于痔出血和肿痛有较好的缓解 作用，但对于痔脱出的疗效较差。3、手术疗法疗效确切，不但可以解除症状，而且可以 去除痔体。然而，术后有时会出现剧烈疼痛、出血、便秘、 尿潴留、肛门狭窄等并发症。

13、（ 二 ） 、解决的思路和措施1、解决思路结合我科具体情况，应在以下两个方面努力：1如何发挥中医药在痔的治疗中的优势，预防痔症状的 出现，减少痔手术可能。2如何发挥中医药特色避免或减少痔手术后的疼痛、水 肿、遗留及狭窄、复发等问题。2、具体措施1预防为主，针对对无症状的痔无需治疗的原则，应大 力开展有关痔的健康宣传教育，注意肛门疾病的预防保健， 出现症状及时就医，保证有效正确的治疗，消除病情加重的 因素，减少手术治疗。2充分挖掘名老中医经验，加强对痔的辩证论治，细化 证型，确定临床效果明显的内服制剂，减少手术的可能，必 须手术患者采用中医药预防术后并发症的发生如术后疼痛、 外痔创缘水肿、尿潴留

14、等。3结合以往工作基础，开展肛门病术后针刺穴位镇痛的 临床及实验研究，充分发挥中医特色优势。可选取长强、承 山、环跳、足三里等穴位。4痔的手术方法的改进研究：吸收最新科技成果，结合 中医特色优势， 从微创和肛垫保护方面入手， 改进手术方法， 以最大程度减少痛苦和保持肛门功能。继续深入开展内扎外 剥保留齿线术的临床研究。五、疗效评价（一）评价标准 按照国家中医药管理局中医肛肠科诊断疗效标准治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数95% 显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效 指数75%有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数 30%。未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，

15、疗效指数 30%。（二）评价方法： 疗效指数计算公式（尼莫地平法） ： （治疗前积分 - 治 疗后积分） / 治疗前积分 *100% 。症状分级量化评分标准：便血正常分轻度2带血中度4滴血重度6射血坠痛下坠为主坠胀，有轻度疼痛疼痛较重脱垂1能复位痔粘膜正常 0轻度 2充血中度 4糜烂重度 6有出血点痔大小齿线部 2-4 7-9 10-11 粘膜突起为正常轻度 1一个痔核超过1 个钟表数中度 2二个痔核超过1 个钟表数或一个痔核超过2 个钟表数重度 3三个痔核超过3 个钟表数2010 年痔病中医诊疗方案分析、 总结及评估优评估方案1、针对就诊病人，按 2010 年痔病中医诊疗方案诊治病 人。2、

16、参加人员为科内全部医师。3、每年 1 次。4、根据相关评定疗效标准，病人康复情况，及时总结 及优化治疗方案。一、分析总结：1、痔病临床表现为便血、脱出、肛门坠胀、异物感、 疼痛、肛周潮湿瘙痒，专科检查指诊和镜检可见肛管内齿线 上下同一方位出现肿物。诊断依据操作性强。辩证根据临床 表现、查体和舌脉分为 4 型，但以湿热下注型为最多。2、2010 年 112 月份，痔病就诊人数 827 人次，其中 住院治疗 115 人次，其中湿热下注型 78 人次，气滞血瘀型 19 人次，脾虚气陷型 14 人次、风伤肠络型 4 人次。在中药 熏洗，中成药肛用及手术，换药等治疗的基础上，手术采用 微创治疗。术后采用

17、正确的肛门功能训练及服用润肠通便的中药，1期内痔的病人保守治疗治愈好转率 90%内痔结扎术后的病人无大出血发生。经综合治疗后，病人治愈好转率 明显提高。3、2010年度痔病住院治疗115人次，以中药制剂的熏洗、外敷及中药内服治疗为主，中医药治疗率达 100%手术方式包括混合痔外剥内扎术、混合痔外剥内扎保留齿线术、 痔上粘膜环切吻合术。本方案在确保临床疗效的同时，凸显 了中医药的特色优势。根据以下表格，病人治疗后总平均积 分为0.68分。病人近期治愈率 95.6%，显效率99.1%，总有 效率100%。评脱出价积分项3目治543917545122632516480278283542病疗人、八前数

18、11010871139816103量后4、并发症的分析混合痔尤其是环状混合痔术后容易造成术后尿潴溜、排 便困难、便时疼痛、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症，不仅给 患者带来痛苦，而且影响伤口愈合，为了降低这些并发症，我科不断总结经验，充分运 用中医药特色优势和疗法，与2009年度对比，明显降低术后各种并发症的发生率， 统计数据如下：时间住院时 间（天）尿潴留率（%）排便困率延迟愈合率出血发生率术后周疼痛平均积200年189.112.23.22.12.572017.89.72.61.72.142010年实施痔病的中医诊疗方案后， 进一步提高了中医药的治疗参与率，凸显了中医药的特色优势，提高了临床疗 效

19、，明显降低了术后并发症的发生率。二、存在的问题：1、 对I期内痔手术适应症掌握不准确，内痔结扎术后 痔核脱落时个别病人出现大出血，病人对术后肛门功能训练 掌握不好。2、 部分I期内痔的病人保守治疗无效。I期内痔保守 治疗效果不佳的部分病人拒绝常规手术治疗。三、优化方案：1、对于I期内痔的病人，首先应采用保守治疗，用马 应龙痔疮膏或化痔栓肛用及辩证内服凉血地黄汤、槐角丸等 药物。指导病人保持正确的生活习惯。2、在对病人施行内痔结扎术后，针对痔核较大和多个 痔核的病人，大便干者应常规服用麻子仁丸等润肠通便的药 物以保持大便通畅，并防止腹泻，减少对痔核残端的刺激， 以防止痔核过早脱落。3、医生应指导术后创面肉芽生长新鲜且无明显疼痛的 病人做提肛运动，每日 2 次，直到病人学会为止。4、 对于保守治疗无效的I期内痔病人，可应用消痔灵 单纯注射术。能有效消除便血、坠胀等症状。5、 拒绝外剥内扎手术治疗的、川期内痔病人，可采 用消痔灵四步注射术。6、 对于H期内痔并发肛缘水肿或炎性外痔的病人，可 采用微波理疗以消肿止痛。