健康管理手册范本文档格式.docx
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医疗费用支付方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他____□/□/□/□
职业暴露史
1无有：
2化学品____3毒物____4射线____□
基本就医病况
手术
1无2有：
名称1________时间________/名称2________时间________□
外伤
输血
原因1________时间________/原因2________时间________□
有无残疾
1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残
残疾证号____________□/□/□/□/□/□
健康风险评估调查问卷
尊敬的顾客：
本项服务的目的是：
通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。
请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！
填表说明：
1.本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。
为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。
2.填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。
3.书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。
4.有选择项的，请在相应位置上打“√”；
有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。
对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。
5.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。
6.如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。
7.填写调查表时，请逐项认真填写。
填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。
感谢您的配合，祝您在垦荒人体验愉快！
[01]个人疾病史
疾病名称
是否患病
病史（年）及是否接受治疗
1型糖尿病
①是②否
（）年①是②否
2型糖尿病
高血压病
高脂血症
冠心病（心绞痛、心肌梗塞）
脑卒中（脑梗塞、脑出血）
哮喘
慢支/肺气肿/肺心病（COPD）
恶性肿瘤（肿瘤名称）
其他慢性疾病（疾病名称）
[02]疾病家族史
您的亲属是否患有下列疾病？
（多选）
1.父亲
□糖尿病
□高血压
□冠心病/心绞痛/心肌梗塞
□脑梗塞/脑出血
□肿瘤
2.母亲
3.兄弟姐妹
4.子女
5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）
6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄（）岁？
7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄（）岁？
[03]吸烟
1．您吸烟吗？
①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题）
2．您平均每日吸烟量约为______支3．您开始吸烟的年龄为_______岁4．您开始戒烟的年龄为________岁
以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答
5．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？
①几乎每天
②平均每周4-5天
③平均每周1-3天
④平均每周＜1天
⑤否
⑥不清楚
6．您被动吸烟的场所：
□家庭、□工作场所、□公共场所
[04]膳食习惯
食物名称
平均食用次数
每次
食用量
食物量描述
每天
次/每周
谷类
薯类
粗豆类
大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）
两
1碗米饭≈2两/100克
薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）
粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）
1匙≈0.4两/20克
肉类
畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）
1副扑克牌大小≈2两/100克
禽肉及制品
鱼及水产品
蛋类及制品
1个鸡蛋≈1两/50克
奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）
1袋牛奶≈4两/200克
1杯酸奶≈2两/100克
大
豆
类
干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）
豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）
1块豆腐≈4两/200克
豆浆
1杯豆浆≈4两/200克
坚果
一把≈1两/50克
新鲜蔬菜
如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等
1碗炒熟的青菜≈6两/300克
新鲜水果
1个苹果≈4两/200克
平均每天摄入的烹调油量
（如动物油、植物油、植物混合）
ml
平均每天的食盐摄入量
克
1匙油≈10ml
1控盐勺=2克
平均每天的饮水量
1矿泉水瓶≈500ml
您每周有几天吃早餐？
①多于5天
②4～5天
③2～3天
④少于2天
您喝酒吗？
1从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题）
②喝酒
请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？
①红酒__________次/周，____________两/次；
②黄酒__________次/周，____________两/次；
③啤酒__________次/周，____________两/次；
④白酒__________次/周，____________两/次；
⑤其他__________次/周，____________两/次。
[05]运动
请回忆您在过去一周内的身体活动情况
1．重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）
每周
天
每天
分钟
2．中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）
3．轻度体力活动（包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等）
4．极少或几乎不活动
极少或几乎不活动的时间为平均每天_____小时
5.了解最近一周体力活动情况的目的
①
对某些检测指标的影响
②评价心功能③计算饮食量
[06]睡眠
1．过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？
①非常好
②尚好
③不好
④非常差
2．过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？
_______小时
3．过去一周，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？
①不用服用
②每周平均不足一次
③周平均1或2次
④每周平均3次或更多
4.了解最近一周睡眠的目的是？
对某些检测指标的影响
[07]心理状况
1．我很快乐
①完全不符合
②比较不符合
③一般
④比较符合
⑤完全符合
2．我对将来充满希望
3．即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤
4．我感觉孤独
5．我经常感觉压抑或沮丧
6．我容易情绪激动
7．我生活节奏很紧张
8．我工作压力很大
9.我缓解压力的态度
①主动寻求缓解②被动完成缓解
10.我缓解压力的方式
①发泄②运动③娱乐④喝酒⑤自暴自弃
上网
聊天
旅游
探亲访友
睡觉
[08]居住环境
1．您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？
（如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近）
①是
②否
2．您经常自己炒菜做饭吗？
①每周少于1次
②每周1-3次
③每周4-7次
④每周多于7次
3．您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？
4．您家中安装抽油烟机的排烟效果？
①好
②一般
5．您家中的冬季取暖方式是？
①燃气
②燃煤
③电
其他
6．您认为家中室内的空气存在污染状况吗？
（如新装修、新家俱等）①是
7．有哪些家电污染？
（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其他）
健康体检检测表（附贴）
第一次体检
第二次体检
第三次体检
健康管理评估表
观察项目
基本调查
综合性治疗后情况
观察时间
饮食量
运动量
总消耗量
身高
体重
BMI
腰围
臀围
血压
高压
低压
血糖
餐前：
餐后：
随机：
血脂
总胆固醇
甘油三酯
高密度脂蛋白
低密度脂蛋白
用
药
情
况
1、
2、
3、
4、
保
健
品
药费元∕月
保健品费用元∕月
备
注
健康生活方式指导
诊疗情况
治疗方案
1.饮食治疗
2.运动治疗
3.药物治疗
4.其他
其他检测报告
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