国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格docxWord文件下载.docx
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商业、服务业人员
4
农、林、牧、渔、水利业生产人员
5生产、运输设备操
作人员及有关人员
6军人
7不便分类的其他从业人员
8无职业
婚姻状况
未婚
2
已婚
3
丧偶
离婚5
未说明的婚姻状况
医疗费用
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
3新型农村合作医疗
□/□/□
支付方式
贫困救助
5商业医疗保险
6全公费
7全自费
8其他
药物过敏史
无
2青霉素
磺胺
4链霉素
5
其他
□/□/□/□
暴露史
2化学品
毒物
射线
高血压
3糖尿病
4冠心病5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
7
脑卒中
疾病
8
严重精神障碍
9结核病
10肝炎
11其他法定传染病
12职业病
13其他
□确诊时间
月/
既
往
史
手术
有：
名称
①
时间
/
名称②
外伤
输血
原因
原因②
父
亲
□/□/□/□/□/□
母亲□/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹
子
2高血压
4冠心病
5慢性阻塞性肺疾病
7脑卒中
11先天畸形
12其他
遗传病史
无2
疾病名称
无残疾2视力残疾3
听力残疾4
言语残疾
5肢体残疾
残疾情况
6
智力残疾7
精神残疾
其他残疾
厨房排风设施
1无
2油烟机
3换气扇
4烟囱
燃料类型
1液化气
2煤
3天然气
4沼气
5柴火
生活环境*
1自来水
2经净化过滤的水
3井水
河湖水
5塘水6其
饮水
他
厕所
1卫生厕所
2一格或二格粪池式
3马桶
4露天粪坑
简易棚厕
禽畜栏
2单设
3室内
4室外
健康体检表
体检日期
责任医生
内容
检
查
项
目
1无症状2
头痛3
头晕4心悸
5胸闷6
胸痛
7慢性咳嗽8
咳痰
9呼吸困难
10多饮
症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃
脉
率
次/分钟
左侧
mmHg
呼吸频率
压
一
右侧
身
高
cm
重
kg
般
腰
围
体质指数（BMI）
Kg/m2
状
况
老年人健康状态
满意
2基本满意3
说不清楚
4不太满意
5不满意
自我评估*
老年人生活自理1
可自理（0～3分）
2轻度依赖（4～8
分）
能力自我评估*3
中度依赖（9～18分）
4不能自理（≥19
老年人
粗筛阴性
认知功能*
粗筛阳性，
简易智力状态检查，总分
情感状态*
老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1每天
每周一次以上
偶尔
4不锻炼
体育锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡
2荤食为主3
素食为主4
嗜盐
5嗜油
6嗜糖
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
吸烟情况
日吸烟量
平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
生
饮酒频率
1从不
3经常
每天
活
日饮酒量
两
方
饮酒情况
是否戒酒
1未戒酒
2已戒酒，戒酒年龄：
式
开始饮酒年龄
岁近一年内是否曾醉酒
1是2
否
饮酒种类
1白酒2啤酒3
红酒4
黄酒５其他
有（工种
从业时间
年）
毒物种类
粉尘
防护措施
1无2
有
职业病危害因素
放射物质
接触史
物理因素
化学物质
口唇1
红润
2苍白3
发绀4皲裂5
疱疹
脏
口
腔
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1
无充血
2充血
3淋巴滤泡增生
器
功
视
力
左眼
右眼
（矫正视力：
）
能
听
听见
2听不清或无法听见
运动功能
可顺利完成
2无法独立完成任何一个动作
眼
底*
正常
异常
皮
肤
潮红3苍白
发绀5
黄染
6色素沉着7
其
巩
膜
3充血4
淋巴结
未触及
2锁骨上
腋窝
4其他
桶状胸：
1
2是
肺
呼吸音：
2异常
罗
音：
2干罗音
3湿罗音
心
心率：
心律：
齐
2不齐
3绝对不齐
杂音：
1无
2有
压痛：
包块：
腹
部
肝大：
脾大：
移动性浊音：
下肢水肿
单侧
3双侧不对称
4双侧对称
足背动脉搏动*
1未触及
2触及双侧对称
3触及左侧弱或消失
触及右侧弱或消
失
肛门指诊*
未及异常
触痛
3包块
4前列腺异常
5其他
乳
腺*
未见异常
2乳房切除
3异常泌乳4乳腺包块
外阴
阴道
妇科*
宫颈
宫体
附件
他*
血常规*
血红蛋白__________g/L
白细胞_______×
109/L
血小板______×
109/L
其他____________________________________
辅
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
助
尿常规*
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
尿微量白蛋白*
___________mg/dL
大便潜血*
阴性
阳性
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
肝功能*
白蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L
结合胆红素
肾功能*
血清肌酐
血尿素
mmol/L
血钾浓度
血钠浓度
总胆固醇
甘油三酯
脂*
血清低密度脂蛋白胆固醇
血清高密度脂蛋白胆固醇
胸部X线片*
B
超*
腹部B超
1正常
宫颈涂片*1正常2异常□
其他*
现存主要
健康问题
住院治疗
情况
主要用药
脑血管疾病
肾脏疾病
心脏疾病
血管疾病
眼部疾病
神经系统疾病
其他系统疾病
住院史
家庭
病床史
药物名称
未发现
缺血性卒中
3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发
作
□/□/□/□/□
糖尿病肾病
3肾功能衰竭4
急性肾炎
5慢性肾炎
心肌梗死
3心绞痛4冠状动脉血运重建
5充血性心力衰竭
心前区疼痛
7其他
夹层动脉瘤
3动脉闭塞性疾病
视网膜出血或渗出
3视乳头水肿
4白内障
入/出院日期原因医疗机构名称病案号
建/撤床日期原因医疗机构名称病案号
服药依从性
用法用量用药时间
1规律2间断3不服药
非免疫
规划预防
接种史
名称接种日期接种机构
1体检无异常
2有异常
健康异常1
评价异常2
异常3
异常4
健1纳入慢性病患者健康管理康2建议复查
指3建议转诊
导
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□/□
戒烟
2健康饮酒
3饮食
4锻炼
减体重（目标
Kg）
□/□/□6建议接种疫苗
7其他
健康教育活动记录表
活动时间：
活动形式：
活动主题：
活动地点：
组织者：
主讲人：
接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：
负责人（签字）：
填表时间：
年月日
新生儿家庭访视记录表
编号□□□－□□□□□
1男
2女
家庭住址
姓名
职业
联系电话
母
出生孕周
周
母亲妊娠期患病情况
1无2糖尿病
3妊娠期高血压
助产机构名称：
出生情况
1顺产2
胎头吸引3
产钳4
剖宫
□/□
新生儿窒息
□畸型
新生儿听力筛查：
1通过
2未通过
3未筛查4
新生儿疾病筛查：
1未进行
2检查均阴性
3甲低
4苯丙酮尿症
5其他遗传代谢病
新生儿出生体重
目前体重
出
长
喂养方式1
纯母乳2
混合3
人工
吃奶量
mL/次
吃奶次数
次/日
呕吐
□大便1糊状2
稀3
大便次数
体温
心率
面色1
2黄染
3其他
□黄疸部位1
2面部3躯干
四肢5
手足
前囟
cm×
2膨隆3凹陷
眼睛
1未见异常
□四肢活动度
耳外观
□颈部包块
鼻
□皮肤1
未见异常2
湿疹3糜烂4
口腔
□肛门
心肺听诊
□胸部
腹部触诊
□脊柱
外生殖器
脐带
未脱
脱落
3脐部有渗出
转诊建议
原因：
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