非生物型人工肝治疗肝衰竭指南版Word下载.docx
《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南版Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南版Word下载.docx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
流（Plasma-orbemo-perfusion，PP/HP）/特异性胆红素吸附、血液滤过
（Hemofiltration，HF）、血液透析（Hemodialysis，HD）等经典方法，并在此基础长进一步形成了临床方案系统化、技术操作标准化、治疗模块集成化的
新式李氏人工肝系统。
其余还有分子吸附再循环系统（Molecularabsorbent
recyclingsystem，MARS）、连续白蛋白皙化治疗（Continuealbumin
purificationsystem，CAPS）、成分血浆分别吸附（Fractionalplasma
separationandabsorption，FPSA）等。
李氏非生物型人工肝
2.1.1血浆置换/选择性血浆置换（PE/FPE）
PE是临床最常应用的人工肝治疗模式。
PE分为离心式（Centrifugal）和
膜性（Membrae）两类，人工肝多采纳后者。
膜性PE系利用大孔径（φ＝
μm）中空纤维膜分别技术，将血液中含有毒素的血浆成分（主要为蛋白联合毒素）滤出膜外抛弃，同时将等量的新鲜血浆或新鲜冰冻血浆（FFP）与膜内拘留的血液有形成分一同回输体内。
可除去肝衰竭毒素和某些致病因子（如病毒、蛋白联合性药物或毒物等），增补肝衰竭所缺少的凝血因子等必需物质，针对性地纠正肝衰竭致使的代谢杂乱。
PE的不足之处为不可以有效除去中小分子的水溶性溶质。
FPE是利用蛋白挑选系数为0.87的血浆成分分别器，在除去白蛋白联合毒素的同时，可保存相对分子质量更大的凝血因子、肝细胞生长因子，减少白蛋白的丢掉。
在不影响胆红素等白蛋白联合毒素除去率的状况下，每次治疗可节俭大概20%的血浆用量。
2.1.2血浆（血液）浇灌（PP/HP）/特异性胆红素吸附
HP或PP是血液或血浆流经填补吸附剂的浇灌器（吸附柱），利用活性炭、
树脂等吸附介质的吸附性能除去肝衰竭有关的毒素或病理产物，对水电解质及酸
碱均衡无调理作用。
特异性胆红素吸附的实质也是PP，主假如所应用的灌输器
对胆红素有特异性的吸附作用，对胆汁酸有少许的吸附作用，而对其余代谢毒素
则没有吸附作用或吸附作用很小。
（1）HP：
可除去芬芳族氨基酸、短链脂肪酸、γ-氨基丁酸、Na+-K+-ATP酶
克制物等致肝昏倒物质。
20世纪70至80年月曾采纳HP包膜活性炭吸附治疗
暴发性肝衰竭（Fulminanthepaticfailure，FHF）肝昏倒，对4期及以下肝性
脑病有必定疗效；
但吸附可激活血小板，惹起低血压、血小板减少等不良反响，
即便应用前列环素（PGI2）抗凝也不可以完整防止。
当前已不介绍在肝衰竭治疗
中进履行用。
（2）PP：
利用血浆分别技术滤出血浆，再经浇灌器进行吸附。
因为血液有形成分不与吸附介质接触，进而防止了HP对血细胞的不良反响，但血浆中的白蛋白和凝血因子仍有部分丢掉。
当前常用的有中性树脂血浆吸附和阴离子树脂血浆吸附。
①中性树脂吸附：
中性树脂可吸附相对分子质量为500～30000的物质，除吸
附致肝性脑病物质外，对内毒素、细胞因子等炎症介质有较强的吸附作用，亦能
吸附部分胆红素。
②阴离子树脂胆红素吸附：
使用对胆红素有特异性吸附作用的浇灌器，以吸附胆
红素和少许的胆汁酸，而对其余代谢毒素则无作用或吸附作用很小。
仅限在PP
治疗中使用。
③两重血浆分子吸附系统（Doubleplasmamolecularabsorptionsystem，
DPMAS）：
在血浆胆红素吸附治疗的基础上增添了一个能够吸附中大分子毒素
的广谱吸附剂，所以DPMAS不但能够吸附胆红素，还可以够除去炎症介质，不
耗资血浆，同时又填补了特异性吸附胆红素的不足，但要注意有白蛋白丢掉及
PT延伸的不良反响。
2.1.3血液滤过（HF）
应用孔径较大的膜，依赖膜双侧液体的压力差作为跨膜压，以对流的方式使
血液中的毒素跟着水分除去出去，更靠近于人体肾脏肾小球滤过的功能。
主要清
除中分子及部分大分子物质，包含内毒素、细胞因子、炎症介质及某些致昏倒物
质。
纠正肝衰竭中常有的水电解质杂乱和酸碱均衡的失调。
合用于各样肝衰竭伴
急性肾损害，包含肝肾综合征、肝性脑病、水电解质杂乱及酸碱均衡失调等。
2.1.4血液透析（
HD）
用小孔径（φ＜μm）中空纤维膜，小分子溶质可依据膜双侧的浓度梯
度弥散，可析出血液中相对分子质量在15000以下的水溶性溶质，纠正水电解
质杂乱和酸碱均衡失调。
20世纪50至70年月曾用HD治疗肝昏倒，虽可降低
血氨水平、促使部分患者清醒，但不可以提升肝衰竭患者的最平生计率。
间歇血液
透析（IHD）是经典的肾脏代替疗法，但用于肝肾综合征患者常因出血、低血
压、浸透失衡综合征等严重不良反响致使患者在透析时期死亡。
故肝肾综合征患
者需要透析支持时，介绍使用连续的而不是间歇的方式。
当前，该法在肝衰竭患
者中不独自使用，合用于各样肝衰竭伴急性肾损害包含肝肾综合征、肝性脑病、
水电解质紊乱及酸碱均衡杂乱等。
2.1.5血浆透析滤过（Plasmadiafiltration，PDF）
PDF是将血浆置换、透析、滤过技术整合的一种治疗方法，可除去向血管
内挪动较慢的物质，以及小分子及中分子溶质，包含胆红素、肌配等，保持水电
解质的均衡及血流动力学的稳固，并可设定脱水量，控制体内水份量。
因为滤器
的孔径较血滤器大，在透析滤过中会有血浆丢掉，丢掉的血浆需用新鲜冰冻血浆
增补，是当前常用的方法之一。
2.1.6血浆置换联合血液滤过（Plasmaexchangewithhemofiltration）
血浆置换主要除去与白蛋白联合的大分子物质以及血浆内的毒素，同时增补
白蛋白、凝血因子等生物活性物质，但对水电解质均衡以及酸碱均衡等内环境紊
乱的调理作用较小，对中分子物质的除去能力也不如血液滤过。
有3种方法：
并
联治疗（两台机器分别做）、串接治疗（一台机器+双管单泵）、序贯治疗（一
台机器先PE，后HDF），既能起到除去大分子物质的作用，又能够除去中分子
物质及调理水电解质和酸碱均衡，可用于肝衰竭、急性肾损害包含肝肾综合征、
肝性脑病。
2.1.7配对血浆置换吸附滤过（Coupledplasmaexchangefiltration
absorption，CPEFA）
有机偶联血浆分别、选择性血浆置换、吸附、滤过四个功能单元，提升循环
效能和疗效。
先行低容量血浆置换继之血浆胆红素吸附并联血浆滤过，可增补一
定的凝血因子，纠正凝血功能杂乱，经过对置换过程中的荒弃血浆进行血浆吸附、
血液滤过多次循环，使得血浆的净化效率大大提升，可除去中小分子毒物，也可
除去循环中过多的炎性介质以恢复机体正常的免疫功能，同时纠正水电解质、酸
碱失衡。
用于肝衰竭、急性肾损害包含肝肾综合征、伴有浑身炎性反响综合征
（SIRS）及水电解质酸碱失衡等危重疾病。
其余非生物型人工肝
2.2.1分子吸附再循环系统（MARS）
当前主要在欧美国家使用，国内也有少许展开。
血液被泵出体外此后经过
一个白蛋白包被的高通量滤过器，富含蛋白的透析液在滤过器中与血液逆流，血
液中的有害代谢产物被转移到透析液中，随后透析液经过活性炭或许离子互换树
脂的吸附柱，此中的有害代谢产物被除去，透析液从头回到滤过器中再次与血液
进行互换。
该系统可有效除去蛋白联合毒素和水溶性毒素，并纠正水电解质、酸
2.2.2连续白蛋白皙化治疗（CAPS）
是鉴于MARS的原理，采纳高通量聚枫膜血滤器替代MARS的主透析
器，在白蛋白透析液循环回路中，采纳血液浇灌器作为净化白蛋白的吸附介质，
既有效降低了治疗成本又可有效除去白蛋白联合毒素和水溶性毒素，并纠正水电
解质、酸碱失衡。
成分血浆分别吸附系统（FPSA）
是一个鉴于FPSA以及高通量血液透析的体外肝脏解毒系统，不但能特别
有效地经过直接吸附作用除去白蛋白联合毒素，同时在独自高通量血液透析阶
段，能高效率地除去水溶性毒素。
普罗米修斯系统在除去胆汁酸、胆红素、氨、
肌配和炎症因子方面优于MARS，但MARS对血液动力学的改良在普罗米修斯
系统治疗中却没有被发现。
此外，还有单次白蛋白经过透析（Single-pass
alhumindialysis，SPAD）、Biologic-DT与生物透析吸附血浆滤过治疗系
统（Biologic-DTPF）等。
非生物型人工肝治疗频次和治疗参数的选择
应注意非生物型人工肝治疗操作的规范化，依据患者的病情决定治疗频次
和次数，第一、二周每周2～5次，此后每周1～2次，每例患者均匀3～5次。
单次操作应注意：
（1）深静脉置管：
单针双腔导管选用股静脉或颈静脉置管成立血流通路；
（2）血浆置换参数控制：
血流速度控制在80～120mL/min，血浆分别速度
依据红细胞压积控制在血流速度的20%～25%。
跨膜压≤50mmHg（1mmHg
＝0.133kPa）之内，吸附器人口压（二次膜压）≤150mmHg。
2.4非生物型人工肝治疗的置管方法和抗凝方法
为知足非生物型人工肝治疗的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或
颈内静脉等。
锁骨下静脉置管的长处是导管有关感染（Catheter-related
bloodstreaminfection，CRBI）的发生率较低，弊端是易受锁骨压迫而致管
腔狭小，所以血栓形成的风险较其余部地点管高。
压迫止血法成效差，出血并发
症许多，颈内静脉导管没有上述弊端，且对患者活动限制少，弊端是CRBI发生
率相对较高。
股静脉置管的长处是压迫止血成效好，血肿发生率低，且其CRBI
的发生率其实不比颈内静脉高，穿刺方便、技术要求低。
依据个体化原则，肝素往常有三种应用方案，即惯例应用方案、限量应
用方案和局部肝素应用（体外肝素化）方案。
需要进行非生物型人工肝治疗的患
者常常凝血功能差，一般均采纳限量应用方案。
局部肝素化常用于出血危险性很
高的患者。
新近研究证明，低分子肝素与一般肝素对比成效相当，但不良反响明
显降低。
肝素化治疗剂量可依据患者的临床症状、体征以及凝血功能检测有关指
标调整。
人工肝治疗的护理
在整个治疗过程中，供给安全有效的专业护理是特别重要的。
2.5.1人工肝治疗前的护理
心理护理
有效的心理护理能除去或减少患者紧张、忧虑等负性情绪，能提升患者的
主观能动性及医护患互动性。
心理护理及知识的宣教应从头至尾贯串整个治疗过
程。
核对和评估指导
（1）核对患者的基本信息、既往史、过敏史、制定的个体化治疗模式；
（2）评估病情，包含主诉、症状与体征、实验室检查项目等、摔倒坠床风险评估、平时生活活动能力（ADL）评估、穿刺部位评估、心理状态评估；
（3）饮食指导；
（4）床上大、小便锻炼和指导。
治疗前的准备
治疗室环境和仪器消毒，治疗药物和物件（包含急救用品）的准备。
人工肝治疗操作过程中的护理2.5.2.1医护人员自己准备及要求进
入治疗室应着工作服，按需选择防备隔绝装备。
操作治疗时，着重无菌操作，
防止交错感染。
体外循环管路的准备
按治疗模式选择治疗仪器及耗材，进行正确的安装和冲刷，保证冲刷结束时，
体外循环管路无空气且被肝素化。
人工肝操作流程
主要流程有：
（1）上机前再次核对和评估；
（2）心电监护，监测血糖，开拓起码一条外周静脉通路，按需吸氧；
（3）对人工肝留置管路进行惯例消毒和冲刷，保证血管通路畅达；
（4）按治疗模式要求设置各项参数并成立体外循环，亲密察看，保证体外循环
的正常运转；
（5）亲密察看患者生命体征和治疗并发症的发生状况，实时报告和办理；
（6）严格履行三查七对，特别是血制品的输注；
（7）治疗结束后，按院感要求办理一次性耗材及污水污物，对治疗室及治疗仪器进行洁净和消毒；
（8）实时达成人工肝治疗的护理记录。
2.5.3非生物型人工肝治疗后患者的监测及护理
（1）迟发型并发症的察看和办理。
（2）饮食指导。
（3）活动指导。
（4）留置血管通路的保护及并发症的防治，包含留置血管通路的有效固定。
（5）拔管后护理。
非生物型人工肝治疗并发症的防治
2.6.1出血
进行非生物型人工肝治疗的患者多有凝血功能阻碍，再加上治疗过程中需要
加用抗凝药物，部分患者可能出现置管处、消化道、皮肤黏膜、颅内出血等并发
症。
置管处出血
临床表现为置管处渗血、皮下出血或血肿，严重者可危及生命。
原由有置管
时损害血管、留置导管破碎或留置管自行零落等。
一旦发现置管处出血，应实时
压迫止血，并加压包扎，严重出血影响循环者需踊跃扩容、止血治疗，必需时拔
除静脉置管。
消化道出血
临床表现为呕血、血便、黑便、皮肤苍白。
出血严重者可快速出现浮躁、
皮肤湿冷、脉搏细速、血压降落等症状。
有出血偏向者术前可用抑酸剂治疗，出
血偏向显然的患者术中应尽量少用或不用肝素，或采纳体外肝素化。
一旦发生消
化道大出血，应正确预计出血量，实时予以扩容、抑酸剂、止血等治疗。
在人工
肝治疗过程中出现消化道出血，应马上停止治疗，赶快回输管路中的血液，并予
之内科相应止血举措。
其余部位出血
临床多表现为鼻阻、皮肤淤点、淤斑等。
颅内出血是最严重的出血性并发
症，可致脑疝而死亡，需请神经科辅助紧迫办理。
2.6.2凝血
接受人工肝治疗的患者可能会出现凝血并发症，表现为血浆分别器、浇灌
器、体外循环管路和静脉留置管内等凝血。
血浆分别器、浇灌器等凝血
表现为跨膜压（TMP）急剧上涨，对血细胞造成机械性损坏，致使非生物
型人工肝治疗后血细胞显然降落，尤以血小板减少为甚。
如TMP超出戒备值，
则没法连续进行人工肝治疗。
应实时采纳等渗氯化饷溶液冲刷血浆分别器、浇灌
器，加大肝素用量，必需时改换血浆分别器、浇灌器等。
静脉留置管凝血
封管液肝素浓度不够或用量不足以及患者凝血功能阻碍均可致使留置管凝
血，表现为在进行非生物型人工肝治疗时血液引出不畅。
故在留置管封管时，肝
素用量要适合，必需时从头留置静脉导管。
留置管深静脉血栓形成
留置管深静脉血栓形成是非生物型人工肝治疗常有的并发症之一，以股静
脉置管常见，表现为患者出现腿围增粗，有时可出现下肢肿胀痛苦。
应实时行下
肢深静脉B超检查，确立有无血栓形成。
如B超提示有少许附壁血栓形成，患
者需要卧床歇息和抬高患肢，忌久站及久坐。
如患者患腿肿胀进行性加重，并出
现胀痛，或B超提示置管处血流不畅，建议拔掉深静脉留置管，关于有较大血
栓零落致使肺栓塞风险的患者，在拔管前建议血管外科辅助办理。
2.6.3低血压
可见于非生物型人工肝治疗早期和治疗的中后程。
低血压发生的原由有：
有效循环容量不足、过敏、水电解质及酸碱失衡、心律失态和血小板活性物质的
异样开释等。
在人工肝治疗过程中要进行预防和办理。
主要举措有：
（1）低蛋白血症患者在非生物型人工肝治疗术前或术中输血浆、白蛋白或其余胶体溶液，保持患者血浆浸透压，严重贫血者在非生物型人工肝治疗前应输血治疗；
（2）有药物或血浆过敏史者应早先赐予抗过敏治疗；
（3）纠正酸碱失衡、水电解质杂乱；
（4）治疗心律失态；
（5）接受非生物型人工肝治疗患者术中需亲密察看血压、心率变化。
一旦发现血压较低或临床症状显然（面无人色、出汗），如非心源性原由所致则马上输入等渗氯化纳溶液以增补血容量，但补液量不宜过多，酌情控制，经补液治疗后血压仍不上涨者，应马上使用升压药物。
如居心律失态，应实时办理。
2.6.4继发感染
静脉留置管处出现感染应作血培育和局部分泌物培育，并实时拔掉留置
管。
在获取培育结果报告前可采纳覆盖革兰阳性球菌的药物或依据所在医疗机构
的细菌流行状况予经验性抗菌治疗。
过敏反响
血浆过敏
临床表现为皮肤反响（荨麻疹），胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛），呼吸
系统症状（呼吸困难、支气管痉挛），心血管系统症状（心动过速、低血压）等。
可予抗过敏药物对症办理，较严重者应停止输注血浆。
对出现低血压、休克和支
气管痉挛等症状的患者，应马上采纳踊跃有效的治疗举措。
快速扩容恢复血容量，
纠正动脉缺氧，静脉滴注糖皮质激素和肾上腺素。
关于较固执的支气管痊孪，应
赐予氨茶碱，必需时予以开放气道机械通气。
严重低血压时，可赐予多巴胶、肾
上腺素或去甲肾上腺素。
心跳和（或）呼吸骤停的患者，一定马长进行心肺复苏
术。
其余过敏反响
肝素、鱼精蛋白、血浆代用品等也可出现过敏反响，办理举措同血浆过敏反
应的办理。
2.6.6失衡综合征
指在非生物型人工肝治疗过程中或治疗结束后不久出现的以神经、精神系统
为主要症状的症候群，常连续数小时至24h后渐渐消逝。
轻度失衡时，患者仅
有头痛、忧虑不安或恶心、呕吐，严重时可存心识阻碍、癫痛样发生、昏倒甚至
死亡，有时需要与肝性脑病、高血压脑病、低血糖等进行鉴识诊疗。
2.6.7高拘橡酸盐血症
因为血浆中含有抗凝剂拘橡酸盐，血浆置换时患者可出现高拘橡酸盐血症，
表现为低血钙、抽富、手脚麻痹等。
血浆置换时尽早增补钙剂可减少抽富、手脚
麻痹症状的发生，此外，将血浆置换与血液滤过、血液透析滤过等方法联合应用，
可纠正高拘橡酸盐血症。
3非生物型人工肝的准入和管理制度展开非生物
型人工肝治疗肝衰竭一定由有关医疗行政管理单位赞同，在人员、设备等方面进
行配置，人工肝治疗室设置特意负责人，对治疗室的人员培训、安全、水电、仪
器、物质等方面进行全面管理。
展开非生物型人工肝治疗一定具备的条件
3.1.1非生物型人工肝的设置
展开非生物型人工肝治疗一定由二级甲等以上医院提出申请，按规定由当地卫
计委赞同。
展开非生物型人工肝的医院一定设有人工肝治疗室、重症监护病房、
污水办理系统等硬件设备。
3.1.2人员装备
起码装备1名副主任医师以上及1名专职护师。
整体人员装备（指医师与治
疗床比、护士与治疗床比）参照监护室。
医务人员须经国家指定具备培训资格的
人工肝中心培训合格后方能上岗。
设备配置
人工肝治疗室除基本设备外还一定配置：
（1）血液净化治疗仪；
（2）心电监护仪；
（3）急救设备。
仪器的使用及养护
（1）仪器启动前应仔细检查仪器仪表、开关和电源；
（2）操作时应当心注意，切忌猛按压各按钮、开关等；
（3）仪器在使用过程中出现任何异样现象，应实时清除故障，保证患者安全；
（4）每次使用后需用柔嫩湿布洁净仪器外壳（包含正面仪表和侧面挡板），并依据医院感染防控的要求进行消毒；
（5）按期校正仪器，以保证仪器处于正常状态；
（6）每半年检查仪器的易耗费部件1次，发现异样实时改换。
非生物型人工肝治疗耗费品的管理制度
主要包含：
（1）血浆分别器、血液
升级会员 