冠心病分级诊疗指南版Word文档格式.docx

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对于冠心病高危人群（男性年龄＞55岁、女性年龄＞65岁、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史）宜尽早开始冠心病筛查，重点关注病史中有无胸痛以及胸痛的特点，注意心电图的动态ST-T改变以及新发的左束支传导阻滞等心律失常。

对于无冠心病高危因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。

首次筛查正常者，宜至少每2年筛查1次，65岁以上老年人每年1次。

（二）冠心病诊断：

1.冠心病的诊断：

①隐匿型冠心病诊断：

主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌缺血改变，而无其他原因解释，又伴随动脉粥样硬化的危险因素,可行选择性冠状动脉造影（coronaryarteriongraphy，CAG），需要时借助血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）或光学相干断层成像（opticalcoherencetomography，OCT）、冠脉血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）可确立诊断。

②缺血性心肌病诊断：

主要依靠动脉粥样硬化的证据和摒除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。

有下列表示者应考虑缺血性心脏病。

A.有心脏明显扩大，以左心室扩大为主；

B.超声心动图有心功能不全征象；

C.冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变。

但是必须除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能不全、室间隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因导致心脏血流动力学紊乱引起的心力衰竭和心脏扩大，它们其实不是心肌长期缺氧缺血和心肌纤维化的直接结果。

⑵急性冠脉综合征：

对年龄＞30岁的男性和＞40岁的女性（糖尿病患者更年轻）主诉符合心绞痛时应考虑急性冠脉综合征，但须与其他原因引起的疼痛相鉴别。

随即进行一系列的心电图和心肌坏死标识表记标帜物的检测，以判断为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死抑或是ST段抬高型心肌梗死。

①心绞痛诊断尺度：

根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。

发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。

心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。

发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；

如仍不克不及确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或做24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变更或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。

诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。

但心绞痛其实不全由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，需除外其他原因引起的心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病及非冠状动脉心脏病后，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛诊断才干成立。

②急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的诊断尺度：

根据“心肌梗死全球统一定义”，存在下列任何一项时可以诊断心肌梗死：

A.心肌坏死标识表记标帜物（最好是肌钙蛋白）增高≥正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一项心肌缺血的证据：

a.心肌缺血临床症状。

b.心电图出现新的心肌缺血变更，即新的ST段改变或左束支阻滞（又分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）。

c.心电图出现病理性Q波。

d.影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

B.突发、未预料的心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显示新鲜血栓的证据。

C.基线肌钙蛋白正常，接受介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的患者肌钙蛋白超出正常上限的3倍，定为PCI相关的心肌梗死。

D.基线肌钙蛋白值正常，行冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）患者，肌钙蛋白超出正常上限5倍并发新的病理性Q波或左束支阻滞，或有冠脉造影或其他心肌活力丧失的影像学证据，定义为与CABG相关的心肌梗死。

E.有AMI的病理学发现。

2.稳定型心绞痛的危险分层：

可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

⑴临床评估：

典型心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变程度相关；

有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性；

心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、二-三度房室传导阻滞、心房哆嗦、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也高。

⑵负荷试验：

运动早期出现阳性（ST段压低＞1mm）预示高危，运动试验能坚持进行预示低危；

超声负荷试验有很好的阴性预测价值，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常提示高危；

核素检查运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性猝死、心肌梗死发生率与正凡人群相似，相反，运动灌注异常预示高危，应该进一步做冠状动脉造影及血运重建治疗。

⑶左室功能：

是长期生存率的预测因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。

⑷冠状动脉造影：

是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变，CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91%，单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。

3.不稳定型心绞痛的危险性分层：

⑴低危组：

新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间＜20分钟。

⑵中危组：

就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移＞1mm，持续时间＜20分钟。

⑶高危组：

就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。

（三）冠心病的评估：

1.病史收集：

⑴病史：

最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。

同时还应了解冠心病危险因素，如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、早发冠心病家族史。

⑵个人史：

生活方式（饮食、酒、烟），体力活动，育龄女性的避孕药使用情况。

⑶既往史：

了解有无高血压、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、肾病等病史。

⑷家族史：

询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。

⑸社会心理因素：

了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

2.体格检查：

丈量血压、身高、体重、腰围，注意心率、心律、大动脉搏动、血管杂音等。

3.基本实验室检查：

⑴了解冠心病危险因素：

空腹血糖、血脂（至少包含TC、HDL-C、LDL-C、TG），需要时查糖化血红蛋白及糖耐量试验。

⑵了解有无贫血：

血红蛋白。

⑶尿惯例、肝肾功能、电解质，需要时查甲状腺功能。

⑷胸痛明显者需查血肌钙蛋白（cTnT或cTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以明确有无急性冠脉综合征。

4.心电图检查：

⑴所有胸痛患者均应行静息心电图检查。

⑵在胸痛发生时力争即时心电图检查，缓解后立即复查心电图以观察有无动态ST-T缺血性改变。

需要时行24小时动态心电图检查，了解有无与症状一致的ST-T变更。

5.胸部X线检查：

对于稳定型心绞痛无诊断意义，主要有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。

6.病情需要时转诊至有条件的二级以上医院行超声心动图、核素心肌扫描、负荷试验、冠状动脉CT血管成像（CTangiography，CTA）检查及选择性冠状动脉造影。

7.各级医疗卫生机构对冠心病患者的检查权限：

⑴基层医疗卫生机构开展的检查项目：

①实验室检查：

血惯例、尿惯例、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，有条件的社区可以开展CK、CKMB、TnI、D二聚体。

②辅助检查：

心电图、胸片。

⑵县级医院开展的检查项目：

血惯例、尿惯例、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、TnI、D二聚体。

心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，有条件医院可以开展冠状动脉CTA，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（CAG）。

⑶城市二级医院开展的检查项目：

参照县级医院。

⑷城市三级医院开展的检查项目：

心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，冠状动脉CTA、负荷试验、核素心肌断层扫描，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（CAG）。

四、冠心病的治疗：

（一）疑似急性冠脉综合征（ACS，包含不稳定型心绞痛与心肌梗死）患者的处理流程：

（二）慢性稳定型心绞痛的治疗：

主要目的：

预防心肌梗死和猝死，改善生存；

减轻症状和缺血发作，改善生活质量。

在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。

此外，应积极处理危险因素。

1.药物治疗：

⑴改善预后的药物：

①阿司匹林：

阿司匹林的最佳剂量范围为75～15Omg/d。

其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。

不克不及耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛作为替代治疗。

②氯吡格雷或替格瑞洛：

主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。

该药起效快，氯吡格雷顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度，经常使用维持剂量为75mg/d，l次口服。

替格瑞洛顿服180mg后半小时即能达到有效血药浓度，经常使用维持剂量为180mg/d，2次口服。

③β受体阻滞剂：

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。

β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。

经常使用β受体阻滞剂剂量见表1。

表1 

经常使用β受体阻滞剂

药品名称

经常使用剂量

服药方法

选择性

普奈洛尔

美托洛尔

美托洛尔缓释片

阿替洛尔

比索洛尔

阿罗洛尔

10～2Omg

25～100mg

50～2OOmg

25～5Omg

5～lOmg

每日2～3次口服

每日2次口服

每日1次口服

非选择性

β1选择性

α、β选择性

④调脂治疗：

冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60mmol/L，对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C＜2.07mmol/L也是合理的。

选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C＜2.60mmol/L的极高危患者。

为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe）lOmg/d。

高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。

高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30～40%。

在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。

采取强化降脂治疗时，更应注意监测药物的平安性。

临床经常使用的他汀类药物剂量拜见表2。

表2临床经常使用他汀类药物

服用方法

洛伐他汀

辛伐他汀

阿托伐他汀

普伐他汀

氟伐他汀

瑞舒伐他汀

25～40mg

20～40mg

10～20mg

40～80mg

5～10mg

晚上1次口服

⑤血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

在稳定型心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。

所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。

临床经常使用的ACEI剂量见表3。

表3临床经常使用的ACEI

分类

卡托普利

伊那普利

培哚普利

雷米普利

贝那普利

西那普利

赖诺普利

福辛普利

12.5～5Omg

4～8mg

5～1Omg

2.5～5mg

5～2Omg

l0～20mg

每日3次口服

巯基

羧基

磷酸基

改善预后的药物治疗建议：

Ⅰ类：

①无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）。

②所有冠心病稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值＜2.60mmol/L（证据水平A）。

③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）。

④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A）。

Ⅱa类：

①有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI（证据水平B）。

②对于不克不及使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）。

③有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率＞2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值＜2.07mmol/L（证据水平A）。

Ⅱb类：

糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）。

⑵减轻症状、改善缺血的药物：

①β受体阻滞剂：

用药后要求静息心率降至55～60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。

只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。

更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。

同时具有α和β受体阻滞的药物，在慢性稳定型心绞痛的治疗中也有效。

在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。

外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。

慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。

没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。

β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。

经常使用药物剂量见表1。

②硝酸酯类：

常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定型心绞痛。

联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或防止心绞痛发作。

长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。

长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。

每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。

如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白日敷贴，晚上除去。

硝酸酯类药物的不良反应包含头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。

第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。

使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不克不及应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以防止引起低血压，甚至危及生命。

对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。

临床经常使用硝酸酯类药物剂量见表4。

表4 

经常使用硝酸酯类药物剂量

使用方法/剂型

剂量

用法

硝酸甘油

二硝酸异山梨酯

单硝酸异山梨酯

舌下含服

喷雾剂

皮肤贴片

普通片

缓释片或胶囊

0.5～0.6mg

0.4mg

5mg

10～30mg

2Omg

40～6Omg

一般连用不超出3次，每次相隔5min

l5min内不超出1.2mg

每日1次，注意要定时揭去

每日3～4次口服

每日1～2次口服

③钙拮抗剂：

钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。

地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，经常使用于伴随心房哆嗦或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不该用于己有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。

长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。

外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂罕见的副作用，低血压也时有发生，其他不良反应还包含头痛、头晕、虚弱无力等。

当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。

β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。

此外，两药联用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。

非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。

但非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。

老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应防止合用。

临床经常使用钙拮抗剂剂量见表5。

表5临床经常使用钙拮抗剂剂量

硝苯地平控释片

氨氯地平

非洛地平

尼卡地平

贝尼地平

地尔硫卓普通片

地尔硫卓缓释片或胶囊

维拉帕米普通片

维拉帕米缓释片

30～6Omg

4Omg

2～8mg

30～90mg

90～18Omg

40～8Omg

120～240mg

④其他治疗药物。

A.代谢性药物：

曲美他嗪（trimetazidine）通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。

可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。

经常使用剂量为60mg/d，分3次口服。

B.尼可地尔：

尼可地尔（nicorandil）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。

经常使用剂量为6mg/d，分3次口服。

减轻症状、改善缺血的药物治疗建议：

①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）。

②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。

③当不克不及耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物。

④当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B）。

⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）。

当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不睬想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意防止耐药性发生（证据水平C）。

可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不克不及耐受时的替代治疗（证据水平B）。

2.非药物治疗：

⑴血管重建治疗：

慢性稳定型心绞痛的血管重建治疗，主要包含经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）等。

对于慢性稳定型心绞痛的患者，PCI和CABG是经常使用的治疗方法。

在我国，血管重建治疗方法及技术发展起步较晚，发展不服衡，尤其是CABG手术尚不普及，这也是我们选择治疗方法中应当考虑的因素之一。

①CABG：

对于低危患者（年死亡率＜1%），CABG其实不比药物治疗给患者更多的预后获益。

在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的预后。

对观察性研究以及随机对照试验数据的分析标明，某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包含:

A.左主干的明显狭窄；

B.3支主要冠状动脉近段的明显狭窄；

C.2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包含左前降支（LAD）近段的高度狭窄。

根据研究人群分歧，CABG总的手术死亡率在1～4%之间，目前已建立了很好的评估患者个体风险的危险分层工具。

尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高。

血栓阻塞可在术后早期发生，大约10%在术后1年发生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。

静脉桥10年通畅率为50%～60%。

CABG的尺度操纵是应用左胸廓内动脉作为LAD桥，而大隐静脉作为其他部位的旁路桥。

因为至少70%的患者在术后10年存活，所以静脉桥病变导致的症状复