临床肿瘤内科手册第六版以及临床肿瘤内科学Word格式.docx
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年龄65岁以上或一般状况较差者应酌情减量v
v有骨髓转移者密切注意观察
既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应注意v
v全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况用药
严重贫血的病人应先纠正贫血v
停药指征
1012/L时，应停药观察。
肝肾功能或心肌损伤严重者。
v感染发热，体温在38℃以上。
出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血v
v用药二周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其他方案。
肿瘤内科病例书写要点
主诉中有症状和时间v
诊断时间和依据应写清楚，病理结果要具体描写
多次抗肿瘤治疗的病人，要列表说明v
治疗起止日期；
治疗方法；
疗效评定的结果；
复发日期和部位及缓解期；
不良反应
近期病情变化和目前症状与程度
一般生命体征，身高、体重、体表面积和一般情况评分v
肿瘤情况v
辅助检查
化疗前计划与化疗后小结v
化疗前计划
v化疗后小结
诊断
化疗日期v
诊断依据
化疗方案
化疗目的
剂量用法v
化疗方案
总量周期数
观察指标
不良反应v
疗效评价
评价依据
肿瘤内科疗效评价标准
可测量的病变
完全缓解（CR）：
所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。
v部分缓解（PR）：
肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4周以上。
好转（MR）:
肿瘤病灶两径乘积缩小25%以上，但<
50%，无新病灶出现，维持四周以上。
病变进展（PD）：
肿瘤病灶两径乘积增大>
25%，或出现新病灶。
总缓解率：
CR+PRv
不可测量的病变
CR
所有的症状、体征完全消失至少4周
PR
估计肿瘤大小减少50%或大于50%，至少4周。
NC
病情无明显变化至少4周，估计肿瘤大小减少不足50%，增大不到25%。
PD
v有新病变出现，或原有病变估计增大25%或超过25%。
骨转移的评价标准
CR
X线或核素扫描等检查，原有病变完全消失，持续4周以上。
溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续4周以上。
病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定NC至少在开始治疗的第8周后。
原有病灶扩大及或出现新病灶。
缓解期、生存期
缓解时间：
CR（完全缓解）自开始判定CR起至肿瘤开始出现复发的时间。
PR（部分缓解）自开始判定PR起至肿瘤两径乘积增大到治疗前1/2以上的时间。
中位缓解期：
将各个缓解期由小到大排列，取其位置居中的数值为中位缓解期。
生存时间：
从开始化疗至死亡的时间或末次随访的时间。
无病生存时间：
CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间（未取得CR者无此项指标）。
病人一般情况计分标准－KPS评分
正常，无症状及体征
100
能进行正常活动，有轻微症状及体征
v90
勉强可进行正常活动，有一些症状及体征
80v
生活可自理，但不能维持正常生活或工作
70
有时需人扶助，但大多数时间可自理
60v
常需人照料
50
生活不能自理，需特别照顾
40v
生活严重不能自理
30
病重，需住院积极支持治疗
20
病危，临近死亡
10v
死亡
化疗失败的原因
v病人方面：
骨髓与其他重要器官（肝、脾、肾）的功能不全，一般情况太差，不能耐受治疗。
v肿瘤方面：
原发性或继发性耐药；
增殖比率降低；
肿瘤负荷过大。
v药物方面：
选择性不强；
对G0期细胞无效或效力较差；
不能作用于“避难所”内的瘤细胞。
肿瘤耐药性
耐药性是影响化疗效果的重要因素之一。
其机制十分复杂：
药物的转运或摄取过程障碍
药物的活化障碍v
靶酶的质和量的改变v
v增加利用内替的代谢途径
分解酶增加v
修复机制增加v
v由于特殊的膜糖蛋白增加，而使细胞排出药物增多
DNA链间或链内交链减少v
v激素受体减少或功能丧失
肿瘤细胞的耐药性限制了化疗疗效的提高，常导致治疗失败。
抗肿瘤药物耐药是一个复杂的问题，涉及基础和临床研究的许多方面。
不同肿瘤细胞对同一种药物可能有不同的耐药机制，而一种肿瘤对一种药物也可能产生多种耐药机制。
为了成功的克服临床上肿瘤耐药，应首先确定该肿瘤的耐药机制，必要时联合应用多种拮抗剂或治疗手段。
提高内科治疗效果的策略
寻找新作用机制的新药
发展已知药物高效低毒的衍生物v
克服耐药基因v
增高剂量强度
针对新的靶点v
改进给药途径v
通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能
通过造血干细胞移植重建正常的骨髓功能v
基因治疗v
化疗增敏剂
肿瘤综合治疗
合理有计划的综合治疗已在相当多的肿瘤中取得较好的疗效，近三十年来综合治疗已取代传统的单一治疗，而且在相当多的肿瘤中提高了治愈率。
综合治疗的原则：
目的明确，安排的顺序要符合肿瘤生物学规律
病人的机体状况：
特别是骨髓功能和免疫如何，与肿瘤的对比如何。
局限与播散，哪一个是主要威胁（或首先需要解决的问题）。
治疗给病人带来的益处或负担
v安排要合理，在充分衡量正邪、局限与播散的情况下，如何制定合理、有计划的综合治疗方案也很重要，这需要很多学科的医生的充分讨论和协商。
综合治疗的几种模式
传统模式：
即对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗及/或化疗。
乳腺癌是成功的例子。
v术前放化疗：
对于局部晚期或已有区域性淋巴结转移的病人可先做化疗或放疗，以后在行手术。
有些肿瘤局部较晚但尚无远处转移，此模式常可取得较好疗效。
通过化疗及/或放疗使不能手术的病人变为可手术成功的例子已有很多，比较突出的是小细胞肺癌。
v同时放化疗，即所谓的尤文氏瘤模式
v不能手术的病人放疗和化疗的安排，多主张先做化疗，或化疗与放疗同时进行。
因放疗后的纤维化引起血管闭塞使化疗药物很难进入。
肿瘤内科常见并发症与急症及处理
恶性肿瘤治疗中或抗癌药物治疗中，均可出现一系列并发症与急症。
v感染
感染是恶性肿瘤患者最常见的并发症和重要死因。
这与肿瘤患者存在的易感因素有关：
细胞和体液免疫缺陷；
粒细胞减少；
由肿瘤相关梗阻所致的自然通道阻塞；
机体解剖屏障防御功能的破坏；
中枢神经系统功能障碍；
脾功能低下及医源性因素等。
治疗原则v
抗感染治疗
根据经验尽量使用广谱抗生素
联合用药
足够的治疗期限
静脉给药
消毒隔离措施
增强患者的抵抗能力
注意休息，给予高能量、高蛋白的食物
免疫增强剂
粒细胞低下者可输注新鲜血或成分血
出血
是恶性肿瘤常见并发症，也是致死的主要原因之一。
原因：
1.肿瘤本身所致：
肿瘤侵蚀血管，特别是并发感染、溃疡，是导致出血的重要因素。
2.肿瘤广泛侵犯骨髓，导致全血减少
3.肿瘤侵犯脾脏引起脾功能亢进
4.肿瘤导致弥漫性血管内凝血（DIC）
5.医源性因素：
化放疗后引起骨髓造血功
能低下
治疗v
一般处理
停用诱发药物，采取相应止血措施
呼吸道及上消化道大出血，应防止窒息
给予抗感染治疗
输注全血或浓缩红细胞和血浆扩容剂
止血措施
肿瘤侵蚀血管：
表浅部位加压止血；
内腔脏器采用外科手术是理想的方法。
血小板减少：
针对原发肿瘤治疗；
输注血小板；
DIC的治疗。
胃肠道穿孔
肿瘤发生胃肠道穿孔主要发生在对化疗敏感的肿瘤。
约3~4%的胃肠恶性淋巴瘤出现穿孔。
预防和治疗
化疗前先行手术切除，是预防穿孔的有效方法。
对不宜手术的患者，开始化疗时宜适当减少药物剂量，并严密观察病情变化。
肿瘤合并感染，消化性溃疡的患者，应给予相应的治疗。
一旦发生穿孔，应及时手术治疗。
上腔静脉综合征
v是因上腔静脉阻塞引起的一组症状，具有典型的临床表现，往往需及时处理。
v原因：
90%以上是由恶性肿瘤所致，其中以支气管肺癌最多，尤其是小细胞未分化癌。
恶性淋巴瘤占15%，转移性癌占7%。
v临床表现：
头颈部甚至双上肢浮肿，颈部及上胸部静脉怒张、毛细血管扩张。
如出现颅内压升高，可出现中枢神经系统症状，伴意识改变、视力下降等。
治疗
上腔静脉综合征需及时处理，诊断初步确定后不必等待组织学诊断即可进行。
放疗
v对大多数恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征，放疗是首选的治疗方法，常可很快缓解症状。
化疗
对化疗敏感的小细胞未分化肺癌和恶性淋巴瘤患者，化疗可以作为首选。
对非小细胞肺癌，当压迫症状比较明显时，也可选用，待症状稳定后再做放疗。
化疗时应避免从上肢静脉尤其是右上肢静脉给药，宜选用下肢小静脉。
手术治疗
v外科治疗对良性病因和对放、化疗不敏感的肿瘤可采用。
急性肿瘤溶解综合征
是由于肿瘤细胞溶解破坏后的产物迅速释放入血所引起的一种致命的并发症。
凡增殖迅速的肿瘤，强烈化疗后数天出现代谢异常，如血尿酸、血钾、血磷升高，血钙下降或伴有肾功能不全者，均应考虑本病。
治疗v
在开始化疗前就应对本病发生的可能性加以评估。
在化疗前48小时内，即应开始静脉水化，并纠正酸碱及电解质平衡。
化疗后，每3~4天重复化验血电解质、尿酸、磷、钙和肌酐。
抗癌药物的分类
1.细胞增殖动力学分类
1）
细胞周期非特异性药物（cell
cycle
nonspecific
agents,
CCNSA），如阿霉素、环磷酰胺
2）细胞周期特异性药物（cell
cycle
specific
agents,
CCSA），如紫杉醇、健择
2.
药理学分类
1）
烷化剂
氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺
2）抗代谢药
氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他滨
3）抗肿瘤抗生素
阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素
4）抗肿瘤植物药
开普拓、足叶乙甙、泰索帝
5）内分泌治疗药物
三苯氧胺、依西美坦、奈法林
6）金属络合物
顺铂、卡铂、草酸铂、萘达铂
常用的烷化剂
氮芥类
氮芥
苯丙氨酸氮芥
磷雌氮芥
乙烯亚胺类
塞替哌
亚胺醌
丁氧哌烷
甲基磺酸酯类
马利兰
苏消安
甲磺亚胺丙醇
亚硝脲类
卡莫司汀
洛莫司汀
司莫司汀
环氧化物类
二溴甘露醇
二溴卫矛醇
二氮醌v
常用的抗代谢药
二氢叶酸还原酶
氨甲蝶呤
氯甲氨蝶呤
抑制剂
嘧啶拮抗剂
氟尿嘧啶
喃氟啶
卡莫氟
嘌呤拮抗剂
6－巯基嘌呤
6－硫鸟嘌呤
氟达拉滨
核酸还原酶抑制剂
羟基脲
羟基胍
吉西他滨
DNA多聚酶抑制剂
阿糖胞苷
依诺他滨
氟环胞苷v
常用的抗肿瘤抗生素
蒽环类
阿霉素
吡喃阿霉素
表阿霉素
阿克拉霉素
丝裂霉素
柔红霉素
糖肽类
平阳霉素
博来霉素
派来霉素
色肽类
放线菌素D
放线菌素Cv
糖苷类
光辉霉素
橄榄霉素
链脲霉素
链褐霉素
更新霉素v
及其他
v新制癌菌素
常用的抗肿瘤植物药
拓扑异构酶Ⅰ
喜树碱
开普拓
拓扑特肯v
拓扑异构酶Ⅱ
足叶乙甙
鬼臼噻吩甙
胺苯丫啶v
抑制剂
抑制微管聚合
长春花碱
长春新碱
秋水仙碱
促进微管聚合
紫杉醇
泰索帝
常用的内分泌治疗药物
雌激素类
己烯雌酚
溴醋己烷雌酚
炔雌醇
抗雌激素类
三苯氧胺
托瑞米芬
v孕激素类
黄体酮
长效黄体酮
甲地孕酮
雄激素类
甲基睾丸酮
苯丙酸诺龙
达那唑
抗雄激素类
氟他胺
尼鲁米特
螺内脂
酮康唑
促黄体激素激动剂
亮丙瑞林
奈法林戈舍瑞林v
芳香化酶抑制剂
氨基导眠能吡鲁米特依西美坦
糖皮质激素类
氢化可的松
强的松
地塞米松
其他
奥曲肽
甲状腺素片
抗癌药物的不良反应
之一
骨髓抑制
紫杉醇
长春瑞宾
长春地辛
胃肠道反应
恶心呕吐
v
顺铂
氮芥
环磷酰胺
阿霉素
腹泻
阿糖胞苷
氮杂胞苷
氨甲蝶呤
便秘
长春花碱
长春地辛长春瑞宾
泌尿系毒性v
肾毒性
顺铂
卡铂
异环磷酰胺
丝裂霉素
出血性膀胱炎
异环磷酰胺
神经毒性
周围神经毒性
长春地辛
中枢神经毒性
异环磷酰胺5－氟脲嘧啶v氨甲蝶呤
之二
肝毒性
氨甲蝶呤
紫杉醇
丝裂霉素
心脏毒性
阿霉素表阿霉素
柔红霉素
米托蒽醌
肺毒性
博莱霉素
平阳霉素亚硝脲类（大剂量）v
其他不良反应
脱发
阿霉素
紫杉醇v
局部组织坏死
足叶乙甙
过敏反应
紫杉醇泰索帝足叶乙甙鬼臼噻吩甙
发热
平阳霉素
表阿霉素
血栓性静脉炎
长春瑞宾丝裂霉素v鬼臼噻吩甙
听力减退
卡铂v
抗癌药物毒性分级
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
血红蛋白（g/L）
≥110
95-109
80-94
65-79
＜65
白细胞（×
109/L）≥4.03-3.9
2.0-2.91.0-1.9＜1.0
粒细胞（×
109/L）≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9＜0.5
血小板（×
1012/L）≥10075-99
50-74
25-49
＜25
出血
无
瘀点
轻度
明显
严重
失血
失血
恶心、呕吐
无
恶心
暂时性
呕吐需难治性
呕吐
治疗
呕吐
脱发
轻微
中重度
完全脱发
完全脱发v
脱发脱发、斑秃可再生
不可再生
皮肤
红斑
干性脱皮
湿性皮炎
剥脱性皮v
水疱搔痒
溃疡
炎，坏死
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