院感十项核心制度.docx

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院感十项核心制度

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医疗机构感染预防与控制核心制度

一、感控分级管理制度

一、涵义。

是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系的各层级主体包括：

医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、护理、后勤保障服务部等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。

二、成立医院感染管理委员会；其组织机构成员和工作职责如下：

主任：

院长、分管医疗院长

副主任：

副院长

委员：

感控、医务、护理、后勤保障服务等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等.

医院感染管理委员会的职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染专职人员职责

1、根据有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划，工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，医院感染管理委员会审定，组织实施、监督和评价。

2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训，每年1～2次，并对培训人员进行考核，培训结果进行评价并留档保存。

3、负责医院感染发病情况的监督，定期对医院环境的卫生消毒、清洗效果、灭菌效果进行监督、监测。

做到年有计划，月有重点。

及时汇总、分析监测结果，发现问题及时与职能部门和临床科室沟通，制定控制措施，并督导实施。

4、负责对本院开展的各类目标性监测工作进行监测，并对结果汇总、分析及时作出反馈。

5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

6、对临床医务人员职业接触给予指导、登记，并对结果进行追踪、随访。

7、对医院医疗废物分类、收集、储存进行监管，熟悉转运、处理方法，防护措施及应急办法，完成保洁、安保人员的培训。

8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并在月例会上通报。

三、各临床科室成立感控小组：

成员4—10人

组长：

科主任护士长

副组长：

副主任、副护士长

成员：

科室、业务骨干

四、各医技科室成立感控小组：

成员3—5人

组长：

科主任

成员：

副主任、业务骨干

临床医技科室感控小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问提出整改措施，并有记录。

3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例，督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报，并积极治疗

4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。

5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，以降低本科医院感染发生率。

6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。

7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。

8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。

9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

10、做好对卫生员、配膳员、陪伴、探视者的卫生学管理。

兼职感控医生职责

1、随时掌握本科患者医院感染情况，发现确诊或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时上报医院感染病例，散发病例24小时之内报护理与医院感染控制部。

2、积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。

3、督导科室医生对多重耐药菌感染患者下相应的隔离医嘱，并督导防控措施落实情况。

4、发现医院感染流行趋势或疑似感染暴发时，须立即向科主任及护理与医院感染控制部汇报，积极协助感控专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，采取有效控制措施。

5、按时完成护理与医院感染控制部交办的各项任务。

6、在科主任领导下，负责监控资料的收集和调研工作。

7、对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

兼职感控护士职责

1、对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现医院感染流行趋势及时报告护理与医院感染控制部，并协助调查。

2、发现可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，采取有效控制措施。

3、对本科医护人员及保洁人员进行医院感染管理相关知识的培训。

4、督促本科室医务人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

5、按时完成护理与医院感染控制部交办的各项任务。

6、做好科室多重耐药菌感染患者防控措施落实情况督导，以及保洁员、患者及家属卫生宣教及管理。

7、根据需要对治疗室空气进行监测并保管好监测结果备查。

医务人员在医院感染管理中应履行的职责

1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济使用。

3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例及时送病原血检验及药敏试验，查找感染源感染途径，积极治疗病人，并于24h内填报医院感染病例报告卡，送至医院感染管理办公室；发现有医院感染流行暴发趋势时，及时报告院感科并协助调查。

发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。

4、参加预防、控制医院感染知识的培训。

5、掌握标准预防与自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防职业暴露。

6、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员应用预防感染传播的技术。

7、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。

预检分诊管理制度

1、各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。

2、经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

3、根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。

4、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

5、转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照当地卫生行政部门的规定使用专用车辆。

6、分诊点应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。

7、医务人员应当了解传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露

的预防与处理流程。

8、从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床

技术操作规范、常规以及有关工作制度

二、感控监测及报告管理制度

涵义：

是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。

1、医院感染管理科必须对全院开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，并对监测资料进行汇总、分析，向相关部门科室书面汇报和反馈。

3、每年对监测资料进行总结分析，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于10％。

4、检验科对感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性每季度向全院反馈。

5、有条件的医院可开展目标性监测（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）。

监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6、医院感染现患率调查实查率≥96％，医院感染现患率≤10％；清洁手术切口感染率≤1.5％。

7、消毒灭菌效果的监测：

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法执行《消毒技术规范》（2012版）。

进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》2012年版。

（1）环境卫生学的监测：

环境卫生学监测：

包括对空气、物体表面、使用中消毒液、医务人员手的监测。

对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、供应室无菌区、治疗室、换药室、口腔科等重点部门每季度生物监测一次；当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时、新建或改建完工时，应及时进行监测。

监测方法及卫生标准应符合国家规定。

（2）血液透析室：

每月进行环境卫生学监测，每月对反渗水和透析液进行监测。

当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液入口、透析液出口等，并及时进行监测。

当监测结果超过规定标准值时，须再复查。

（3）紫外线：

①日常监测:

灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。

②强度监测:

每季度一次。

（4）消毒剂：

①生物监测:

碘、酒精、过氧乙酸、含氯制剂、邻苯二甲醛季度一次。

②化学监测:

过氧乙酸、含氯制剂等每日监测，邻苯二甲醛使用前监测，戊二醛每周

8、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物送检率≥30％。

9、诊断明确的感染病例，经治医生应及时认真逐项填写《医院感染病例报告卡》报告科室医院染管理小组，登记在科室医院感染病例登记薄上，并与24小时内报告护理与医院感染控制部，同时在出院病案附页内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

由护理与医院感染控制部登记医院感染病例登记薄上。

10、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向护理与医院感染控制部报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

11、年终对各科医院感染情况进行汇总分析，并反馈。

三、感控标准预防措施执行管理制度

涵义：

是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。

（一）手卫生制度

1、根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括：

流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。

重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。

2、根据《医务人员手卫生规范》等标准和规范的要求，推行全院手卫生的实施，医护人员严格掌握手卫生指征”两前三后”即：

接触患者前；清洁/无