剖宫产及肌瘤手术流程Word文件下载.docx

剖宫产及肌瘤手术流程Word文件下载.docx

《剖宫产及肌瘤手术流程Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《剖宫产及肌瘤手术流程Word文件下载.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

1．妊娠14周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕10周以内可在门诊进行人工流产吸宫术，孕>

10周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；

2．因其他疾病不宜妊娠。

1．各种疾病的急性阶段；

2．生殖器急性炎症；

3．全身情况不能胜任手术者，经治疗好转后可住院手术；

4．术前体温在37.5℃以上者暂缓手术。

【操作步骤】

患者排空小便后，取膀胱截石位。

1．判断子宫大小和方向：

（1）常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇（若子宫前屈未能纠正可夹后唇）稍向外牵拉固定宫颈；

（2）将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。

2．选择适当的吸管及负压：

（1）宫腔深度12cm以下选用6~7号吸管；

（2）宫腔深度12cm以上选用7~8吸管；

（3）负压上升保持400~500mmHg（特别情况胎儿大，负压可以600mmHg），术前试验是否呈负压。

3．正确判断吸宫已净：

（1）宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限；

（2）宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；

（3）探针测定宫腔深度，一般较术前缩小1~3cm。

4．术后详细检查吸出物：

（1）有无绒毛；

（2）孕周大小与组织是否相符；

（3）孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；

（4）未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡，应想到葡萄胎，并应送病检。

5．防止子宫穿孔，哺孔期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎：

（1）术前一定要查清子宫位置、大小；

（2）术中应酌情加用宫缩剂；

（3）子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；

（4）吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔较宽部位移动，每次吸引时间在40秒左右，最长不宜超过1min。

6．避免宫颈撕裂：

（1）宫颈固定好；

（2）轻柔地从小到大扩张宫颈；

（3）扩张器插进时无需过内口太深；

（4）执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；

（5）扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大1/2~1号；

（6）宫口太紧、扩宫困难者可1%地卡因0.5~1ml涂1~2min或导尿管放置4~8h后取出，最多不超过24h。

7．术后卧床观察1~2小时，如无异常方可离去。

若异常情况如：

出血、腹痛应住院治疗。

钳 

刮 

术

孕11~14周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。

测血常规、出、凝血时间及血型。

1．宫腔插入18号导尿管，注入Rivamol100ml于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘，应换部位重插，24h后钳刮，无需扩张宫颈；

2．人工破膜及时合理使用催产素，妊娠≥11周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射5~10ｕ（防止羊水栓塞）；

3．钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，钳取肢体，钳碎脑颅取出；

4．清理宫腔探查宫腔大小，胎儿、胎盘与孕周是否相符合。

5．详细填写手术记录。

利凡诺尔羊膜腔内注入引产术

【适应证及禁忌证】

同水囊引产，唯肾功能欠佳不宜用，术前准备免阴道冲洗。

1．经腹羊膜腔穿刺前孕妇排空膀胱；

2．穿刺点定位于“囊坦感”处或以B超定位，以7号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，进入羊膜腔时有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡诺尔；

3．羊膜腔穿刺次数不得超过3次。

【术后注意】

1．注药72h后仍无宫缩为失败，可行第二次注射；

2．产后检查如胎膜、胎盘有残留，或活动性阴道出血，应尽快检查并清宫。

输卵管结扎术

1．已婚妇女,为实行计划生育，经夫妇双方同意，要求作结扎术而无禁忌证者；

2．因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传疾病等不宜再妊娠者。

1．有感染情况，如腹部感染、产时产后感染、盆腔炎等；

2．全身情况虚弱，不能经受手术者，发生产后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性阶段。

3．24h内体温两次在37.5℃以上者，暂缓作；

4．神经官能症较严重者暂缓作。

【手术时间选择】

1．以月经后3~8天为宜，应尽量避免在月经前或月经期进行；

2．分娩24h后，中期引流24h后、人流后；

3．自然流产转一次正常月经后；

4．哺乳期闭经排除早孕后。

5．取节育器后。

妊娠或带器者要求结扎，一定要先终止妊娠或先取出节育器，然后进行结扎输卵管。

1．做好思想工作，使受术者消除顾虑；

2．详细询问病史，作体格检查，包括妇科检查，化验血常规及出凝血时间，必要时作胸透和其它检查；

3．作普鲁卡因试验，以防局麻时发生过敏反应；

4．临术前排空膀胱，注意有无残余尿；

5．必要时术前1/2～1h给予镇静剂；

6．腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗净，脐周用乙醚及75%酒精棉签擦净。

【手术准备】

1．平卧位，或头低臂部高位；

2．2.5%碘酒+75%酒精或其他消毒液消毒皮肤；

3．用无菌巾遮盖腹部，露出手术野，并罩大无菌单。

【麻 

醉】

1．局麻切口部位注射0.5%~1%普鲁卡因作局部浸润麻醉；

2．如遇有特殊情况可酌情选用其他麻醉方法。

【手术步骤】

1．手术者应戴帽子、口罩、刷手、穿无菌衣及戴手套；

2．明确宫底高度；

3．切口以选择纵切口为宜，长度为2~3cm，产后结扎术，切口的上缘在宫底下二横指；

4．产后结扎术，切口下缘距耻骨联合上界二横指，即3~4cm处；

5．寻找输卵管要稳、准、轻、细，尽量减少受术者痛苦，可采取以下方法：

（1）卵圆钳取管法；

（2）指板取管法；

（3）吊勾取管法。

【术中注意】

1．如有肠曲或大网膜遮盖，可用卵圆钳或纱布推开；

2．如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住圆韧带或卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲；

3．结扎输卵管方法：

腹部近端包埋法；

4．手术中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言语不当对受术者引起不良刺激；

5．寻找输卵管时一定要看到伞端以免误扎。

【术后处理】

1．受术者应住院休息，5天拆线；

2．术后3个月内复诊一次，以后结合防癌普查进行随访；

3．随访内容：

手术效果、一般症状、月经情况（周期、是否痛经），手术切口及盆腔检查以及其它有关器官的检查。

胎头吸引术

1．缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫；

2．第二产程延长；

3．疤痕子宫。

1．面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用；

2．宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用；

3．胎膜未破禁用。

1．体位：

膀胱截石位，导尿排空膀胱；

2．作阴道检查：

再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；

胎头双顶径是否已达坐骨棘水平以下，胎膜已破否；

3．会阴切开：

会阴过紧者、应做会阴切开术；

4．放置吸引器：

将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序放置好吸引器后，再次检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开；

5．抽吸负压达200毫米汞柱；

6．牵吸引器：

如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头俯屈。

当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；

7．胎头娩出时注意保护会阴。

【注意事项】

1．吸引器安置正确。

抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引；

2．牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产术。

一般不宜超过两次；

3．牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以20分钟内结束分娩为宜；

4．术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合。

胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理；

5．行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行。

剖宫产术

1．骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻；

2．头盆不称或相对头盆不称试产失败；

3．宫缩乏力经积极处理无效；

4．胎盘早剥或前置胎盘出血多时；

5．胎儿宫内窘迫，短时间内阴道不能分娩者；

6．重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时；

7．剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕；

8．高龄初产妇，估计阴道分娩困难；

9．胎儿珍贵，有难产史又无胎儿存活；

10．脐带脱垂胎心好；

11．妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达36周后可考虑剖宫产；

妊娠合并心脏病有心衰史；

12．生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。

1．胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者；

2．未经处理的心力衰竭、酸中毒。

1．按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型；

2．向家属交待术中术后可能出现的问题并签字；

3．术前4小时禁食水、询问麻醉药过敏史；

4．助产士做好接新生儿物品准备；

必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿；

【手术步骤及注意事项】

1．麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中有数；

2．麻醉后产妇右臀垫高15°

避免仰卧位低血压综合征；

3．常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准；

4．检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管；

5．推离膀胱，暴露子宫下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长10~12cm，轻轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。

6．切开子宫。

子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀剪开、注意勿伤及子宫血管；

7．娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后应用宫缩剂，缩宫素10ｕ；

8．处理胎儿，清理呼吸道，断脐；

9．娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整；

10．缝合子宫切口，以0号或I号肠线分两层缝合，注意避开子宫内膜，缝线不宜过松、过紧、过密；

11．缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫及双附件有无异常，常规清点器械纱布；

12．术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。

一、带蒂浆膜下肌瘤摘除术

【适应证】

1.肌瘤较大或产生压迫症状者。

2.肌瘤虽不大，但瘤蒂较长，可能发生扭转。

3.有并发症如肌瘤蒂扭转。

【禁忌证】

1.多发性子宫肌瘤，无保留子宫可能者。

2.宫颈病变，特别怀疑恶性病变者。

3.肌瘤有恶变倾向者。

4.急性盆腔炎症。

【术前准备】

1.同一般妇科腹部手术前准备。

2.重点了解患者月经、生育、有无子女以及对生育功能保留的要求。

3.宫颈刮片检查癌细胞。

【操作方法及程序】

1.麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。

手术体位取仰卧位。

2.手术步骤

（1）切开腹壁。

（2）探查肌瘤大小，与周围脏器有无粘连，肌瘤与宫壁关系，子宫上有无另外的

肌瘤，附件是否正常。

（3）切断瘤蒂：

根据瘤蒂的粗细，以2把粗中弯血管钳贴近子宫夹住瘤蒂，在两钳之间切断，以1-0可吸收线间断缝合。

断面以0号可吸收线连续缝合予以包埋，使浆膜面光滑。

（4）缝合腹壁。

【注意事项】

1.同一般妇科腹部手术后处理。

2.长期随诊，注意有无复发肌瘤。

3.抗生素预防感染。

二、子宫肌瘤剔除术

1.子宫肌瘤为原发不孕或习惯性流产的主要原因之一，男女双方检查有生育可能者。

2.年轻患者，要求保留生育功能，而肌瘤数目不多者。

1.怀疑肌瘤有恶变者。

2.合并急性感染者。

2.了解对生育的要求，夫妇双方进行不孕检查，并对患者及家属讲清子宫能否保留的可能性。

3.宫颈细胞学检查癌细胞。

1.麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。

（1）腹壁切开。

（2）探查肌瘤大小、部位、深浅、数目，以决定手术方式。

（3）切开覆盖肌瘤的浆膜层于肌瘤表面血管较少、壁薄处切开浆膜。

如肌瘤不大，可做纵切口，以组织钳分别夹持切口两边缘向外牵拉，肌瘤暴露，以双爪钳或组织钳夹住瘤体，向外牵拉，以手指、刀柄或弯血管钳，伸到浆膜下钝性分离。

如肌瘤较大，突出明显，可做横切口、椭圆形切口。

或以组织钳夹住瘤体，围绕瘤的周围环行切开浆膜层，钝锐分离，即将肌瘤自其底部剥出。

子宫后壁的肌瘤，可在两侧输卵管附着之间稍下部位，切开浆膜，剥出肌瘤。

（4）缝合子宫切口肌瘤剥出后以1-0可吸收线，连续缝合1～2层，注意不留死腔。

浆膜层以0号可吸收线连续褥式缝合，使之光滑。

横切口或环行切口缝合相同。

（5）缝合腹壁。

1.同妇科一般腹部手术后处理。

2.应长期随诊，注意有无复发肌瘤。

3.嘱患者坚持避孕1年。

4.术后加用抗生素以防感染。

三、子宫颈肌瘤剔除术

突于阴道的宫颈肌瘤，亦可从阴道内进行剔除。

2.患者年轻，无子女，迫切希望保留生育功能者。

1.怀疑肌瘤恶变者。

2.宫颈有严重病变者。

3.肌瘤较大或数目较多者。

4.虽无子女，但肌瘤大，数目多，子宫已无法保留者。

5.有急性感染者。

4.大的宫颈肌瘤，做好肠道消毒准备。

（1）腹壁切开见腹壁切开及缝合。

（2）探查肌瘤的部位（系起子宫颈前壁、后壁或侧壁）、大小、数目及与子宫的关系，并了解与周围脏器的关系。

（3）剪开膀胱腹膜反折如肌瘤长在子宫颈前壁，先辨清覆盖在肌瘤上的膀胱腹膜反折，以弯血管钳提起，做横切口，向两侧延伸剪开达圆韧带处。

向下推开膀胱，并向两侧推揩直达瘤壁边缘。

（4）剥出肿瘤肌瘤与包膜分离后，以组织钳夹持肌瘤，向上提拉，继续向其底部分离，如粘连不重，肌瘤可完全剥出，如底部组织较多较紧，可用血管钳夹住切断。

剥出时尽量不穿透宫颈黏膜。

（5）闭合宫腔：

肌瘤剥除后，检查宫腔内有无活动出血，确切处理后，以2-0可吸收线或4-0丝线间断或褥式缝合1～2层，闭合宫腔。

（6）缝合膀胱腹膜反折，闭合宫腔后，检查无渗血，以中号丝线缝合膀胱腹膜反折。

（7）缝合腹壁。

1.同妇科一般腹部手术后处理。

四、阔韧带肌瘤切除术

1.肌瘤较大或产生压迫症状。

2.肌瘤增长迅速，怀疑变性特别怀疑恶变者。

必要时同时切除子宫。

3.年轻患者，需保留生育功能者。

（1）切开腹壁见腹壁切开及缝合。

（2）探查肌瘤大小、部位，与子宫和宫颈的关系，子宫上有无肌瘤。

辨认输尿管、圆韧带的位置。

（3）切断、缝扎圆韧带（如圆韧带不影响肌瘤剥离，可不切断），打开阔韧带前叶。

以中弯血管钳夹持阔韧带边缘，伸人手指，徐徐进行剥离，使肌瘤与周围组织分离。

如肌瘤过大可再切开阔韧带后叶，同法剥离。

（4）肌瘤突向下前方时，应将膀胱腹膜反折打开，推开膀胱，手指伸入分离肿瘤周围组织，近阔韧带底部或近子宫处，剥离比较困难，应仔细辨认后，以血管钳钳夹，贴近肌瘤侧切断并缝扎。

肌瘤较大时，其血管相应增粗，应分别夹住、切断、缝扎，以免撕断出血。

（5）缝合阔韧带空腔肌瘤取出后，剪去多余的阔韧带前后叶，以2-0可吸收线

或中号丝线褥式或荷包缝合空腔，注意勿伤及血管或输尿管。

（6）缝合腹壁见腹壁切开及缝合。

五、次全子宫切除术

次全子宫切除术又称部分子宫切除或阴道上子宫切除术，手术切除子宫体，保留子宫颈。

1.子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤等，需要切除子宫而子宫颈正常的年轻妇女，可保留子宫颈。

2.子宫颈无严重病变，而患者一般情况欠佳，或有全身性严重并发症，不能支持较复杂的全子宫切除手术者，或有广泛粘连，行全子宫切除手术有困难者。

1.宫颈有严重病变，如非典型增生、重度糜烂或宫颈细胞学检查有可疑者，不宜保留宫颈。

2.子宫肌瘤恶变或有其他子宫恶性病变者。

3.急性盆腔炎症。

2.宫颈细胞学查癌细胞。

3.疑有内膜病变的患者。

术前应做诊断性刮宫，全面了解子宫情况，除外内膜病变，以确定卵巢的去留。

1.麻醉与体位一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。

（2）探查盆腔了解子宫、附件及与周围脏器的关系。

怀疑肿瘤恶变时，还应探查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等。

探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野。

（3）提拉子宫用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以做牵引。

亦有将子宫托出腹腔进行操作的。

（4）处理圆韧带以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管钳钳夹，切断，以7号丝线或1-0可吸收线贯穿缝合结扎远侧端。

（5）处理附件如不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，向外向内，并排钳夹住盆漏斗韧带，钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带，用10号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。

对侧同法处理。

如保留附件，用粗中弯钳夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带，切断，用10号及7号丝线贯穿缝扎二道。

（6）剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱于子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插入钝头剪刀，沿子宫附着的边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方阔韧带处。

亦可用无齿镊子提起膀胱腹膜反折中央的疏松游离部分，剪开，并向两侧剪开达双侧圆韧带断端处。

以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱，达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下，侧边达宫颈旁1cm。

（7）分离及剪开阔韧带后叶助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带附近，轻轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动、静脉。

（8）处理子宫血管阔韧带前后叶剪开后，暴露子宫动、静脉。

将子宫向上向一侧提拉，以3把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平垂直钳夹切断子宫动、静脉，断端以10号丝线和7号丝线各做一道贯穿缝扎。

（9）切除子宫体左手将子宫提起，周围垫好湿纱垫，于子宫内口水平做楔形切除宫体，助手以组织钳将宫颈残端提起。

宫颈断端用2.5％碘酒及75％乙醇消毒后，用宫颈针穿1-0可吸收线做“8”字或间断缝合。

（10）缝合盆腔腹膜检查清理宫颈断端创面，止血后，从一侧盆漏斗韧带断端开始，将腹膜提起，以1号丝线或3-0可吸收线做连续缝合，直达对侧盆漏斗韧带断端，缝合时将各断端翻在腹膜外，使盆腔腹膜化。

（11）缝合腹壁。

2.应用抗生素预防感染。

3.定期进行妇科病普