医疗机构法定代表人主要负责人变更Word下载.docx

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是否出

是

要收费

证办结

医疗机构行政许可类别

20个工作日承诺时限20个工作日

拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导）

审核业务科室

承办人

受理地点

审批环节

（如受理-承办-审核-批准-办结）

法律依据（含设定依据和实施依据）

领导办

夏祖昌

公电话

及手机

负责人

医政处

田常俊

办公电

65897799

话及手

机

刘笑天

65897862

行政审

受理人

65927585

李琴

批服务

嵇玉英

中心

受理-承办-审核-批准-办结

《医疗机构管理条例》第二十条、《河南省医疗机构管理办法》第十六条

申报条件由河南省卫生厅核发《设置医疗机构批准书》的单位。

申请表格名称（附

医疗机构申请变更登记注册书

样表）

审批最终决定机关

河南省卫生厅

所出证照

或批准文

件名称

医疗机构执业许可证

申报材料：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）；

2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；

3、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件原件和复印件；

4、医疗机构法定代表人任职证明；

5、医疗机构法定代表人签字表。

该审批事项不收费。

医疗机构名称

登记号

（章）

（医疗机构代码）

法定代表人（章）

（主要负责人）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

（一）申请变更登记事项

项目原核准登记事项申请变更登记事项

名称

地址

法定代表人

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：

合计：

注册资金固定固定

资金资金

（资本）

流动流动

诊疗科目

床位（牙椅）

经营性质

备注：

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

登记理由

（主要负责人

）签字：

年月

日

医疗机构地址：

邮编：

联系人：

电话：

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理通知编号：

受理

人员

意见

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

（核准变更登记事项）

登记号：

核准变更后登记事项

法定代表人（主要负责人）

注册资金（资本

单位：

万元）

主审人

主管领

导意见

局长

核批

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址电话

发证人签字发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

备注

医疗机构法定代表人任职证明

__卫生厅（局）：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗

机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）

拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同

志（不属于属于）党和国家机关、事业单位、社会团体干部

或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

医疗机构法定代表人签字表

姓

名

职务

人事关系

所在单位

电话

工作单位

地

址

家庭住址

签

（

章）

字

年

月

身份证复印件:

（此处贴身份证复印件）

本医疗机构印章:

法定代表人印章:

（注：

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