三甲条款血液净化管理系统与持续改进.docx

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三甲条款血液净化管理系统与持续改进

二十二、血液净化管理与持续改进

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访谈与追踪

实地查看与考核

4.22.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的

要求，满足医院功能任务要求。

4.22.1.1血液透

析室设置符合规

。

【Ｃ】

1、血液透析为省级卫生行政部门核准

的诊疗科目。

2、按照《医疗机构血液透析室基本标

准》的各项要求设置。

3、按照《医疗机构血液透析管理规》

加强管理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部门对血液透析室进行监督管

理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

血液透析室建设符合标准要求，管理

规。

1、医疗机构执业许可证诊疗科目及副本登记。

2、主管部门对血液透析室督导

的资料。

4.22.1.2医、护、

技岗位设置满足

医院功能与任务

要求。

【Ｃ】

1、至少有2名执业医师，其中至少

有1名具有肾脏病学中级以上专业

技术职务任职资格。

20台血液透析机

以上，每增加10台血液透析机至少

增加1名执业医师；血液透析室负责

人应当由具备肾脏病学副高以上专业

技术职务任职资格的执业医师担任。

2、每台血液透析机至少配备0.4名

护士；血液透析室护士长或护理组长

应由具备一定透析护理工作经验的中

级以上专业技术职务任职资格的注册

护士担任。

3、至少有1名技师，该技师应当具

备机械和电子学知识以及一定的医疗

知识，熟悉血液透析机和水处理设备

的性能结构、工作原理和维修技术。

1、血液透析室医师、护士、技师、书、执业证书、职称证书。

2、人员岗位职责。

1、访谈技师机械电子学知识、医疗知识、透析机和水处理设备工作原理和维修技术熟悉情况。

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实地查看与考核

4、上述岗位有明确职责。

5、医师、护士和技师应具有3个月

以上三级医院血液透析工作经历或培

训经历。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、有保障岗位配置和人员培训的管理

措施。

2、有主管部门履行监督管理职责，对

问题和缺陷有改进措施

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对医、护、技人员的履职能力进行定期

评价，各岗位配置符合规。

3、主管部门监管、分析、整改、评价资料。

2、访谈血液透析室医师，对岗位职责知晓、培训情况。

4.22.1.3分区布

局、设施设备符合

相关规定。

【Ｃ】

1、分区布局

（1）布局和流程应满足工作需要，符

合医院感染控制要求，区分清洁区和

污染区。

（2）具备相应的工作区，包括普通透

析治疗区、隔离透析治疗区、水处理

间、治疗室、候诊区、接诊区、储存

室、污物处理区和医务人员办公区等

基本功能区域。

开展透析器复用的，

还应设置复用间。

2、房屋、设施

（1）每个血液透析单元由一台血液透

析机和一透析床（椅）组成，使用

面积不少于3.2平方米；血液透析单

元间距能满足医疗救治及医院感染控

制的需要；

（2）每一个透析单元配有电源插座

组、反渗水供给接口和废透析液排水

接口，透析中心配备供氧装置、中心

负压接口或者可移动负压抽吸装置；

（3）透析治疗区设置护士工作站，

现场查看：

1、血液透析室分区、

布局、流程符合医院

感染控制要求情况。

2.房屋、设施、设备

配备情况。

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便于护士对患者实施观察及护理技术

操作；

（4）水处理间的使用面积不低于水处

理机占地面积的1.5倍；

（5）治疗室等其他区域面积和设施能

够满足正常工作的需要。

3、设备

（1）基本设备：

至少配备10台血液

透析机；配备满足工作需要的水处理

设备、供氧装置、负压吸引装置，必

要的职业防护物品；开展透析器复用

的，应当配备相应的设备。

（2）急救设备：

心脏除颤器、简易呼

吸器、抢救车。

（3）信息化设备：

至少具备1台能

够上网的电脑。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有保障上述规定落实的措施，对问题

和缺陷及时反馈，有改进。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效，布局与分区、设施

设备配置完全符合相关规定。

主管部门对血液透析室督查、

分析、整改材料。

3、现场查看心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车待用状态及能够上网的电脑。

4.22.2有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

4.22.2.1有质量

管理制度与岗位

职责。

【Ｃ】

1、有质量管理制度和岗位职责，按照

《血液净化标准操作规程》开展血液

透析质量及相关工作，建立合理、规

的血液透析治疗流程。

2、有岗位职责，相关人员知晓其履职

要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、对相关制度、岗位职责、技术规、

操作规程的落实情况进行检查。

1、血液透析室质量管理制度、操作规程和质量管理人员的岗位职责。

1、访谈血液透析室医师，对质量管理制度、岗位职责知晓情况。

2、访谈血液透析室负责人，血液透析室工作

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实地查看与考核

2、对血液透析室的重点环节和影响医

疗安全的高危因素进行监测、分析和

反馈，提出控制措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

通过信息系统加强血液透析质量监

测，追踪和分析相关数据，促进质量

持续改进。

2、科室对血液透析室的重点环

节和影响医疗安全的高危因素

监测、分析、反馈及整改资料。

制度、岗位职责、技术

规、操作规程的落实

情况。

查看血液透析室信息系统，质量监测、追踪分析评价情况。

4.22.2.2有血液

透析患者登记及

病历管理制度。

【Ｃ】

1、有血液透析患者接诊、登记相关制

度，实施患者实名制管理。

2、透析病历包括首次病历、透析记录、

化验记录、用药记录等。

3、病历书写规，有培训与教育。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

院科两级对制度落实情况有监督检

查，有问题与缺陷及时反馈，有改进

措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

登记资料完善，病历书写规，改进

措施落实。

1、血液透析患者接诊、登记相关制度。

2、院科两级对制度落实情况检查、分析、反馈、整改记录。

抽查血液透析病历，查看包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录记载情况。

4.22.2.3有设备

的操作规与设

备维护制度。

【Ｃ】

1、有设备的操作规，使用者经过培

训。

2、建立透析设备档案，对透析设备进

行日常维护，保证透析机及其他相关

设备正常运行。

设备使用与维护有记

录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对制度落实情况进行监督检查并记

录，对存在的问题与缺陷有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

设备操作规，设备维修响应及时，

使用、维修记录完整，改进措施落实。

1、透析设备的操作规。

2、透析设备档案及使用与维护

记录。

3、科室对血液透析室设备维护制度的检查、分析、整改记录。

4、数据或实例显示，设备维修

响应及时,改进措施落实。

访谈血液透析室设备管理人员，设备操作规执行和培训情况。

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4.22.2.4有紧急

意外情况与并发

症的紧急处理预

案。

【Ｃ】

1、有紧急意外情况（停电、停水、火

灾、地震等）的处理预案。

2、有常见并发症（透析中低血压、肌

肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和

背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析

器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、

发热、透析器破膜、体外循环凝血）

的紧急处理流程。

3、对上述容有培训，相关人员均能

熟练掌握。

4、对应急预案与处理流程有演练（至

少每年一次），有记录，有讨论与评

价。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、有完整的意外情况及并发症登记，

定期总结分析，有改进措施。

2、按规定实施不良事件无责报告。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对措施落实情况进行追踪与成效评

价，有持续改进。

1、透析室紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。

2、常见并发症的紧急处理流程。

3、紧急意外情况应急预案与并

发症处理流程培训资料。

4、透析不良事件报告记录。

5、对紧急意外情况应急预案与并发症定期分析、总结、整改与效果评价资料。

访谈血液透析室护士，对紧急意外情况应急预案与并发症处理流程知晓和培训情况。

4.22.3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.22.3.1执行医

院感染管理的相

关制度与流程。

【Ｃ】

1、有医院感染管理的相关制度。

2、有传染病患者隔离制度与具体措

施。

3、有医院感染紧急情况的处理预案，

并能定期演练。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、主管部门和科室检查制度落实情

况，对存在问题与缺陷有改进的措施。

1、医院感染管理制度及传染病

患者隔离制度。

2、医院感染紧急情况处理预案及演练记录。

3、主管部门和科室对血液透析

室院感防控的检查、分析、整

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实地查看与考核

2、建立医院感染控制监测制度，设定

感染控制指标，开展环境卫生学监测

和感染病例监测。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院感染管理与相关主管部门对问题

与缺陷改进情况进行追踪评价，持续

改进有成效。

改记录。

4、血液透析室院感监测记录。

5、数据或实例显示，血液透析室医院感染管理工作持续改进有成效。

4.22.3.2患者进

入血液净化室前

进行血液传播性

疾病检测。

【Ｃ】

1、有接诊制度，对所有初次透析的患

者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、

梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，

每半年复查1次。

2、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅

毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应

当分别在各自隔离透析治疗间或者隔

离透析治疗区进行专机血液透析。

3、向患者及家属、授权委托人进行血

液传播性疾病方面的解释说明，签署

血液透析知情同意书。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部门监督检查记录，科室对存

在问题与缺陷有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院感染管理与主管部门对问题与缺

陷改进情况进行追踪评价，有持续改

进。

1、血液透析患者传播性疾病检

测的规定。

2、医院感染管理与主管部门对问题与缺陷的检查、督导、分析、评价、整改资料。

1、现场查看，分区、分机的透析治疗情况。

2、抽查透析病历，查看传播性疾病检测化验、血液透析知情同意书等。

4.22.3.3医疗废

弃物管