护理管理与质量持续改进 3.docx

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护理管理与质量持续改进3

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

评审标准

评审要点

评审方法

评审

结果

查阅资料

追踪与访谈

实地查看与考核

5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【Ｃ】

1、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2、按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

【Ｂ】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【Ａ】符合“B”，并

护理管理体系有效运行。

1、医院护理管理组织架构。

2、护理管理岗位人员配置。

3、各层次护理管理人员岗位职责、管理目标与考核记录。

1、访谈主管院长护理管理的组织体系运行情况，护理发展的近期目标。

2、访谈护理部主任医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施。

3、访谈护士长，医院各级管理目标的考核情况。

5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【Ｃ】

1、有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

2、相关人员知晓规划、计划的主要内容。

【Ｂ】符合“C”，并

有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

【Ａ】符合“B”，并

有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

1、医院总体规划、护理工作中长期规划、年度计划和总结。

2、实施规划和计划的追踪、分析与效果评价记录。

1、访谈护理部主任，对规划、计划的执行情况。

2、访谈护士长和护士，对计划主要内容知晓和落实情况。

5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。

【Ｃ】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。

【Ｂ】符合“C”，并

三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。

【Ａ】符合“B”，并

与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

1、三级护理管理人员任职条件、选拔程序和任命文件。

2、医院的院务会、院长查房、行政例会等多部门协调护理管理有效运行的资料。

1、访谈院长关于护理管理体系建立及运行情况，以及医院对保障护理工作有效运行的措施。

2、访谈护理部主任，三级管理组织的人员分工和职责。

5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

【Ｃ】

1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。

2、依法执行护理人员准入管理。

【Ｂ】符合“C”，并

主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

【Ａ】符合“B”，并

对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

1、护理人员执业管理相关制度和护理人员依法准入的管理规定。

2、护理部对落实《护士条例》和护理管理制度的记录和效果评价。

访谈护士，执业和准入制度中相关内容知晓与落实情况。

5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。

【Ｃ】

1、实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。

2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。

3、有统一管理的护理人员分级管理档案。

【Ｂ】符合“C”，并

1、护理工作规范并有效执行。

2、科室能定期自查、分析、整改。

3、主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

【Ａ】符合“B”，并

分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

1、护理人员分级管理的规定和岗位职责。

2、护理人员分级管理档案。

3、科室落实分级管理和岗位职责的资料。

4、护理部落实分级管理和岗位职责检查、分析、反馈及整改记录。

5、数据或实例显示，分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

访谈不同层级护士，对本部门、本岗位的职责知晓情况。

实地查看2个护理单元护士的岗位分级管理落实情况。

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。

【Ｃ】

1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

2、相关人员知晓上述内容并履行职责。

【Ｂ】符合“C”，并

1、科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。

2、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

【Ａ】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

1、医院护理管理目标与护理标准。

2、科护士长、护士长护理管理目标与工作记录。

3、护理部对护理管理目标、护理质量的检查、分析、反馈、整改及效果评价记录。

访谈护理部主任、护士长及护士，对护理管理目标及各项护理标准知晓与落实情况。

抽查2项护理标准的执行情况。

5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

【Ｃ】

1、有护理常规和操作规范并及时修订。

2、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

3、相关护理人员掌握上述内容并执行。

【Ｂ】符合“C”，并

1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、

反馈及整改。

2、主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“B”，并

按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。

1、护理核心制度、护理常规和操作规范及修订记录。

2、护理核心制度的培训、考核记录。

3、护士长对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的自查、分析、反馈及整改记录。

4、护理部的检查、分析、反馈、整改与效果评价记录。

5、持续改进的数据资料与实例。

1、访谈不同护理单元、不同层级的护士，对护理常规、操作规范和核心制度知晓及落实情况。

2、抽2项核心制度，追踪落实过程。

5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【Ｃ】

1、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2、护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。

【Ｂ】符合“C”，并

在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

【Ａ】符合“B”，并

1、专科护理落实好。

2、对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

1、各护理单元专科护理常规。

2、科室定期补充、修改和完善专科护理常规的记录。

3、医院开展的新项目、新技术相应专科护理常规。

访谈不同护理单元、不同层级护士，对本专业的专科护理常规知晓与落实情况。

1、现场查看2例患者的专科护理情况。

2、现场查看新项目、新技术专科护理情况。

5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【Ｃ】

1、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2、修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。

并有修订标识。

【Ｂ】符合“C”，并

1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

2、护理人员知晓修订后的相关制度。

【Ａ】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

1、护理制度、职责和护理常规等文件修订的规定与程序。

2、修订护理制度、职责和常规及修订标识等原始资料。

3、主管部门对修订后护理制度、职责、常规执行情况的追踪、评价记录，以及实现持续改进的数据与实例。

访谈相关人员，对修订后的相关制度内容和修订程序的知晓情况。

5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

【Ｃ】

1、有护理管理制度培训计划并落实。

2、护理人员掌握相关护理管理制度。

【B】符合“C”，并

主管部门对培训落实情况有检查和督促。

【Ａ】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

1、护理管理制度培训计划与培训资料。

2、主管部门对护理管理制度培训情况的检查、督导记录。

3、追踪评价记录和实现持续改进的数据与实例。

访谈护士接受护理管理制度培训情况。

二、护理人力资源管理

评审标准

评审要点

评审方法

评审

结果

查阅资料

访谈与追踪

实地查看与考核

5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【Ｃ】

1、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。

2、相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2、主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

1、护理人员管理规定、护理岗位职责、工作标准。

2、护理部和人事科对护理人员绩效考核规定及考核记录。

访谈不同科室、不同层级的护士，对本岗位的人员资质与履职要求知晓情况，以及与本职工作的符合情况。

5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。

【Ｃ】

1、有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。

2、相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、相关人员符合相关执业资质的要求。

2、主管部门监管并执行。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。

1、护理人员资质审核（包括护士注册、专业技术职称资质、护理能级分层资质、专科护士和特殊岗位护士资质等）的规定、程序与审核资料。

2、主管部门对护理岗位人员资质审核、变更等情况的监督、检查与处置记录/档案。

访谈护士，对资质审核规定、程序知晓情况。

抽查不同级别病人的责任护士资质。

5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

【Ｃ】

1、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。

2、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

3、聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。

2、聘用护理人员符合相关聘用的要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。

1、聘用护理人员的资质、岗位技术能力规定。

2、聘用护理人员的薪酬标准规定和执行方案。

1、访谈聘用人员，资质及岗位技术能力知晓情况。

2、访谈职能部门及用人科室护士长，执行聘用人员规定的情况。

从护理人员名单中随机抽取聘用护士10名，以匿名问卷调查方式调查其对薪酬满意情况。

5.2.1.4有全院护理人员的人员名册