江苏省政策性兼用型拖拉机联合收割机驾驶员意外伤害保险条款Word文档格式.docx

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被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。

不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。

（三）烧伤保险责任。

在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。

被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金；

被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。

被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的同一部位时，保险人仅给付其中最高一项的烧伤保险金，即：

后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；

前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。

被保险人因不同意外伤害烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项烧伤保险金之和，但给付总额不超过保险金额。

（四）意外医疗保险责任。

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：

对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人每次扣除200元免赔额和社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分后，在保险金额范围内按80%比例赔付。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：

门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；

保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。

保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以人身意外伤害保险金额的10%为限。

意外医疗保险责任适用补偿原则。

被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。

被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。

责任免除

第六条原因除外。

被保险人因下列原因而导致身故、残疾、烧伤及支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、受益人的故意行为；

（二）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏；

（五）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

（六）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；

（七）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；

（八）非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；

（九）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（十）恐怖袭击；

（十一）非因意外伤害而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容；

（十二）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

（十三）一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；

（十四）被保险人在家自设病床治疗；

（十五）投保前已有残疾的治疗和康复。

第七条期间除外。

被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾、烧伤及支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；

（二）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

（三）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；

（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的兼用型拖拉机、联合收割机期间；

（五）被保险人从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外；

（六）被保险人搭乘非商业航班期间；

（七）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间。

保险金额

第八条保险金额为20000—100000元人民币，由各市根据当地实际确定，并在保险单中载明。

保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。

保单中应当载明省级财政、市县级财政、投保人等有关各方承担的保险费比例和具体金额。

保险期间

第九条保险期间为1年，也可以为短期，以保险单载明的起讫时间为准。

投保人、被保险人义务

第十条交费义务。

投保人应当根据应承担的比例（即扣除各级财政提供的保费补贴），在保险合同成立时交清保险费。

保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十一条年龄申报义务。

投保人申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。

投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人有权解除保险合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费。

第十二条如实告知义务。

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应扣除手续费后，退还未满期保险费。

第十三条住址或通讯地址变更通知义务。

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达投保人。

第十四条其他内容变更通知义务。

在保险期间内，投保人需变更合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。

保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

若被保险人已身故，则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。

第十五条保险事故通知义务。

发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；

故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的除外

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第十六条保险金申请。

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一） 

身故保险金申请所需证明和资料：

1．保险金给付申请书；

2．保险单原件；

3．保险金申请人的身份证明；

4．公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。

若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件；

5．被保险人的户籍注销证明；

6．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（二）残疾或烧伤保险金申请所需证明和资料：

3．被保险人身份证明；

4．司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾或烧伤鉴定诊断书；

5．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（三）意外医疗保险金申请所需证明和资料：

1．保险金给付通知书；

4．二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/账、诊断证明、病历、出院小结等；

5．保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

第十七条诉讼时效期间。

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

第十八条保险金的给付。

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款第十六条所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，情形复杂的，保险人在收到保险金申请人的上述请求后30日内未能核定保险责任的，保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人。

对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；

对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；

保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

合同的解除和争议处理

第十九条合同的解除。

在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应填写保险合同解除申请书，提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还未满期保险费，并收取相应的手续费。

保险人依据本条款第十一条和第十二条规定所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；

发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

第二十条合同的争议处理。

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；

保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

释义

第二十一条本保险合同涉及下列术语时，适用下列释义：

（一）周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

（二）保险人：

指保险公司，与投保人订立保险合同，并承担赔偿或给付保险金责任的保险公司。

（三）意外伤害：

指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

（四）烧伤：

指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到Ⅲ度，Ⅲ度烧伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。

烧伤面积以《新九分法》为标准，烧伤的程度及烧伤面积的计算均以保险人认可的鉴定机构的鉴定结果为准。

（五）肢：

指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

（六）部位：

指本保险合同所附《给付表二》约定的人体部位，即人体分为两个部位：

头部、躯干及四肢。

（七）医疗机构：

本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构：

1．拥有合法经营执照；

2．设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；

3．有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；

4．非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

（八）无有效驾驶证：

被保险人存在下列情形之一者：

1．无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

2．驾驶兼用型拖拉机、联合收割机与驾驶证载明的准驾类型不符；

3．持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶兼用型拖拉机、联合收割机。

（九）潜水：

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

（十）热气球运动：

指乘热气球升空飞行的体育活动。

（十一）攀岩运动：

指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

（十二）探险活动：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。

如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

（十三）武术比赛：

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

（十四）特技：

指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

（十五）艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）：

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；

如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

（十六）未满期保险费：

未满期保险费=保险费×

［1-（保险单已经过天数/保险期间天数）］。

经过天数不足一天的按一天计算。

（十七）不可抗力：

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

（十八）保险金申请人：

身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；

残疾或烧伤保险金申请人是指被保险人本人。

人身保险残疾程度与保险金给付比例表（给附表一）

等级

项目

残疾程度

最高给付比例

第一级

一

二

三

四

五

六

七

八

双目永久完全失明者（注1）

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失者

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者

四肢关节机能永久完全丧失者（注2）

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者（注3）

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者（注4）

100％

第二级

九

十

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失者（注5）

十手指缺失者（注6）

75％

第三级

十一

十二

十三

十四

十五

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失者 

一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失者

十手指机能永久完全丧失者（注7）

十足趾缺失者（注8）

双耳听觉机能永久完全丧失者（注9）

50％

第四级

十六

十七

十八

十九

二十

二一

二二

一目永久完全失明者

语言机能永久完全丧失者（注10）

一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失者

一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失者

一手含拇指及食指有四手指以上缺失者

一下肢永久缩短5公分以上者

十足趾机能永久完全丧失者

30％

第五级

二三

二四

二五

二六

二七

二八

二九

一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失者

一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失者

两手拇指缺失者

一足五趾缺失者

两眼眼睑显著缺损者（注11）

一耳听觉机能永久完全丧失者

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍者（注12）

20％

第六级

三十

三一

三二

一手拇指及食指缺失，或者拇指或食指有三个以上手指缺失者

一手拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失者

一足五趾机能永久完全丧失者

15％

第七级

三三

三四

一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或以上缺失者

一手拇指及食指机能永久完全丧失者

10％

注：

1．失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。

最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

2．关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

3．咀嚼、吞咽机能的丧失是指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

4．为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

5．上肢三大关节是指肩关节、肘关节和腕关节；

下肢三大关节是指髋关节、膝关节和踝关节。

6．手指缺失是指近侧指间关节以上完全切断。

7．手指机能的丧失是指自远侧指间关节切断，或自近侧指间关节僵硬或关节不能随意识活动。

8．足趾缺失是指自趾关节以上完全切断。

9．听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝。

语言频率为500、1000、2000赫兹。

10．语言机能的丧失是指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声，或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

11．两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

12．鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍是指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞、鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

所谓“永久完全丧失”是指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然全丧失。

但眼球摘除等明显无法复原的情况，不在此限。

意外伤害事故烧伤保险金给付比例表（给附表二）

烧伤部位

占体表皮肤面积

给付比例

头部

足2％但少于5％

足5％但少于8％

不少于8％

躯干及四肢

足10％但少于15％

足15％但少于20％

不少于20％