某燃气管道工程施工专用表格文档格式.docx
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合格证或检验记录
备注
1
螺旋钢管
φ325*7
8
河北鑫源
有
2
φ219*6
4
3
钢塑过渡
DN200
上海乔治费歇尔大
电容套筒
5
法兰
DN300
12
河北海浩
6
7
法兰盖
9
阀门
苏州燃气设备阀门厂
10
11
补偿器
姜堰市曙光
技术负责人
年月日
制表人
放线定位检查记录
施工单位：
施工图号
YQ09G209
测量日期
2009.7.10
引进水准点位置
水准高程
放线定位草图
北
道路中心线
9.5米9.5米9.5米
0+8250+6000+362
（盖章）
放线人：
观测人：
复核人：
设计单位
建设单位或其它单位
管位测量记录
工程名称：
天气：
年月日
承包单位：
编号：
桩号
设计管位
实测管位
借转
偏差
质检：
测量员：
施工员：
管沟开挖质量检查记录表
单位工程：
—
检验部位
检验实长：
测
点
位置
（号桩+米）
管沟开挖情况
管沟深度（米）
管沟宽度（米）
评定
沟底平整
中心偏移
沟底平直
设计深度
实际深度
上口宽
沟底宽
设计
实际
备
注
其它情况：
测量员：
技术负责人：
监理：
检查日期：
沟槽测量记录
施工时间
设计高程
实测高程
管基状况
燃气管道沟槽质量评定表
承包单位:
工程名称
班组
长度
班组负责人
开槽方式
土质
检测项目
质量情况
槽底宽度与槽壁坡度
沟槽排水
基槽处理
允许偏差
检测偏差值
高程
±
20（mm）
中心位移
50（mm）
检测点数
合格点数
合格率
验收意见:
施工单位
监理单位
建设单位
聚乙烯管道工程检查清单
⒈管道项目工程概况
承包单位：
位置：
口径：
SDR：
PE级别：
设计压力：
长度：
⒉管道材料
⑴管材：
厂家：
合格证是否齐全：
是；
否
⑵PE管件：
⑶钢塑转换管件：
⒊港华合资PE管道焊工
姓名
焊工编号
证件有效期至
⒋PE管道工程使用的焊机
热熔对接焊机
电熔焊机
厂家
型号
机型
⒌质量检查
⑴应保存所有热熔和电熔焊接的所有记录。
⑵应保存工程的接口破坏性试验（如有）记录、翻边切除检查记录、示踪线导电性检查记录和压力试验记录。
PE管焊接质量抽查记录
填表日期：
编号
管材、管件规格
焊工
加热时间
冷却时间
翻边宽度
翻边高度
错边
外观
检查人
检查时间
示意图：
技术负责人：
管道焊接质量检验评定表
桩号及部位
校验时间
材料规格
焊口数量
无损
探伤
检查
焊接材料
焊接方法
检查单位
焊缝形式
焊工证号
评定结果
项次
检测项目
允许偏差
检测结果
整改记录
坡口尺寸
450-550
对口宽度
3-5mm
焊缝高度
+1mm
焊缝宽度
1mm
焊缝偏度
＜0.5mm
咬边、焊瘤
不允许
外部气孔
裂缝
管中心错位
简图:
检查情况:
监理验收结论:
合格不合格
监理:
管道（钢管）焊缝分布图
编号：
钢管材料
代号
焊接时间
13
14
15
制表：
日期：
核表：
监理代表：
燃气管道绝缘防腐质量检验表
起止桩号
施工地段
管件型号
管径
防腐等级
及
方法
除锈方法
除锈质量
设计要求
检查情况
厚度
≥1.0mm
层数
粘结力
8.0N/cm
检查后修补情况
电火花检测情况
检测面积
电火花检测结果：
外观检测情况：
处理结果：
验收意见
防腐补口（补伤）施工检查记录
NO：
19
管道规格
管段
防腐材料
补口内容
焊口
施工
日期
补口宽度（mm）
（mm）
搭接宽度（mm）
质量检验
除锈
底漆
焦孔
穿孔
翘边
气孔
露胶
网孔
皱折
鼓包
（V）电
火花针孔
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
填表人:
质检:
填表日期:
牺牲阳极埋设记录
阳极
埋设
阳极埋设
位置描述
牺牲阳极
阳
极
埋
深
（m）
填色料
重量
（kg）
各接点质
量及绝
缘情况
检查片埋
设情况
型
号
数
量
单重
总重
施工技术
负责人
质检
记录人
牺牲阳极安装质量检验表
年月日
安装地段
规格
管道直径
试验情况
监理
牺牲阳极电参数测试记录
阳极组编号
管对地电
位差（V）
阳极对管
电位差（V）
阳极对地
阳极组输
出电流（mA）
保护电位
（V）
阳极接地
电阴（Ω）
阳极埋设处土壤
电阴（Ω·
m）
前后两组
阳极距离
（km）
测试人
阴极保护检查（通电）头（片）置安装记录
序
号
水平里程
检查片
检查头
通电点
安装点
管线绝
缘等级
编
安装
重量（g）
深度
通电绝缘
不通电绝缘
绝缘接头安装质量检验表
部位
管顶高程测量记录
时间
配件名称
设计高程
实测高程
高差
0+000
工程起点
0+50
质检：
井室砌筑现场质量检验报告单
检验时间
检验项目
规定值或
允许偏差（MM）
检验结果
检验频率和方法
浆砌或混凝土厚度
必须符合设计规定
轴线偏位
2井之间
井
室
基
础
碎石
垫层
平面尺寸
砼基础
20
每座
不小于设计规定
井底高程
圆井直径或方井长、宽
井盖与相
邻路面高差
非路面
路面
与道路的规定一致
井壁表面质量
混凝土供应方式
监理抽检情况:
结论:
燃气管道清理、吹扫记录
管径
清
理
吹
扫
记
录
验收记录
质检
监理
沟槽回填工程质量验收单
最大干密度
填筑材料
最佳含水量
允许偏差及要求
回填沙
填料粒径
压实厚度
胸腔部分
管顶以上
压实度
掺合料剂量
监理抽检情况：
注：
如将路面修复、路面回填工程委托给有资质的单位施工时，应附有相关检测单位的检测报告
通球试验记录
管子内径（㎜）
管子弯曲半径
（㎜）
管子外径
通球外径
通球材料
通球日期
开始时间
出球时间
通球距离
说明：
结论：
现场代表：
技术负责人：
质量检查员：
施工班长：
燃气管网强度（气密性）试验记录
试验时间：
年月日
试验仪器型号
试验项目
（部位）
工作介质种类
强度气密性
试
技
术
据
规范依据
试验管道长度（M）
管径（mm）
工作压力（Mpa）
试验压力（mmHg）
允许压力降（mmHg）
实测压力（mmHg）
稳压时间（h）
结
论
与
说
明
管理单位
工程变更汇总表
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