1食品流通许可申请书填写格式Word格式文档下载.docx

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BEIJINGADMINISTRATIONFORINDUSTRYANDCOMMERCE

（2009年第三版）

填报说明

1.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。

2.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册要求一致。

3.本申请书内所称负责人包括：

①企业法人的法定代表人；

②个人独资企业的投资人；

③分支机构的负责人；

④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；

⑤个体工商户业主；

⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：

（1）内资企业：

国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；

（2）港、澳、台商投资企业：

合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；

（3）外商投资企业：

中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；

（4）个体工商户；

（5）农民专业合作社。

5.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√。

申请人应按照是否为实物经营的形式，在经营方式后（）内对应的□中打√，经营方式只能选择其中的一种；

经营项目允许兼项选择,并在（）内对应的经营品种□中打√，经营其它品种的，还应在《经营项目食品类别列表》对应品种□中打√；

有现场制售的，在□中打√，并参照《类别列表》填写具体制售品种，现场制售仅限商场、超市、市场内。

6.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；

食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；

个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。

7.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

食品流通许可申请表

名称

柒-拾壹（北京）有限公司团结湖北口店

经营场所

北京市海淀区（县）阜成路67号中关村科技园服务中心二层58-60号窗口（门牌号、房间号）（有营业执照且地址未变更的，按营业执照地址填写；

地址变更的，填写变更后的地址；

新办企业以房产证为准填写）

住所

北京市海淀区（县）阜成路67号中关村科技园服务中心二层58-60号窗口（门牌号、房间号）（与经营场所一致）

负责人

刘某（分支机构的负责人看填报说明）

联系电话

固定电话82691798

移动电话1338126×

×

主体类型

中外合资经营企业（看填报说明）

申请副本

数量

1份

经营面积

151平方米

产权人

北京天鸿永业房地产开发

有限责任公司

房屋使用期限

6年

房屋使用方式

√

自有□租赁□无偿使用□

E-mail

shipin@

邮政编码

100026

许可范围

经营方式：

（实物经营□非实物经营□）（经营场所内无实物经营，仅作为食品经营管理场所，如贸易企业、电视购物、直邮网上销售等办公室形式）

1.批发□2.零售□3.批发兼零售□

经营项目：

1.预包装食品□

2.散装食品□（熟食品□水产品□鲜肉□其它□）

现场制售□：

包子、豆制品食品类别品种详见《经营项目食品类别列表》

3.乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□

4.乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□

（备注：

经营方式三选一，经营项目可以多选）

本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。

谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）：

柒-拾壹（北京）有限公司的章指定代表或委托代理人签字：

杨某

（新办企业，所有投资人均需签字；

有营业执照的企业法人签字，加盖公司公章；

分支机构负责人签字，加盖总公司的公章）

2009年12月1日2009年12月1日

负责人情况登记表

姓名

刘某

性别

男

民族

汉族

户籍登记住址

陕西省西安市某区某路

身份证件名称及号码

身份证610113000000000000

职务

经理

任免单位

柒-拾壹（北京）有限公司股东会/董事会

固定电话00000000

移动电话10000000000

（身份证件复印件粘贴处）

一代身份证粘贴正面，二代身份证粘贴正反两面

备注：

食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

负责人承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

刘某

（有营业执照的加单位公章；

新办企业所有投资人签字；

分支机构没有营业执照的加盖总公司的公章）

2009年12月1日

注：

负责人范围请参照第一页填报说明第3项。

食品安全专业技术人员、

食品安全管理人员情况登记表

人员分类

性别

民族

食品安全专业技术人员

按填报说明可以没有专业技术人员

姓名

食品安全管理人员

张某

汉

河北省唐山市某区某路某号

1203***********

专职食品安全管理员

8269****

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

张某

（有营业执照的，加单位公章；

新办企业，所有投资人签字；

分支机构没有营业执照的，分支机构负责人签字加盖总公司的公章）

2009年12月1日

指定（委托）书

兹指定（委托）杨某（代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理柒-拾壹（北京）有限公司团结湖北口店（名称）的食品流通许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

指定或者委托的期限：

自2009年12月1日至2010年2月1日

指定代表或委托代理人签字：

杨某

指定代表或委托代理人联系方式：

固定电话8269****

移动电话1338126****

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

指定（委托）人签字或加盖公章：

柒-拾壹（北京）有限公司盖章

2009年12月1日

注：

1、指定（委托）人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；

申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；

第5项按授权内容自行填写。

食品流通许可审核意见表（工商部门填写）

审查

意见

经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。

建议准予许可。

受理审查人员签字：

年月日

核准

经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。

同意准予许可。

审核人员签字：

备注

核发《食品流通许可证》情况登记表（无需填写）

发证人员签字

发证日期

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本份。

领取人签字（盖章）：

领取人身份证复印件粘贴处

委托代理人领取许可证

注：

指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。