胸外科诊疗指南和操作规范.docx

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胸外科诊疗指南和操作规范

第一章胸外科常见疾病诊疗常规

第一节胸部外伤

一、肋骨骨折

【定义】

肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。

【诊断】

（一）病史:

有胸部外伤史。

（二）体格检查:

1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。

2·严重肋骨骨折（特别合并血气胸者）有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。

3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音（气胸）或实音（血胸）。

4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。

（三）辅助检查

l·X线摄片:

可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。

如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理。

2·胸部CT检查:

有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。

【治疗】

（一）单纯性肋骨骨折:

胸壁软组织仍保持完整，--般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主，防止肺部并发症。

止痛方法有:

1．局部封闭：

用1-2%普鲁卡因在骨折部位作浸润注射，每日1-2次。

2．肋间神经阻滞：

用1-2%普鲁卡因作肋间神经阻滞，每条神经用量3-5ml，范围除骨折处肋间神经外，并包括其上、下各一条肋间神经，每日1-2次。

3．胶布固定：

先清洁胸壁皮肤、剃毛。

用7-8cm宽的胶布，在病员深呼气末，自脊柱向前贴在骨折部胸廓上，胶布前后端均应超过中线至少5cm，依次自下而上作叠瓦状敷贴（上、下胶布重叠1/3），贴粘范围包括断肋上、下两条肋骨，一般固定两周。

（二）多根肋骨双骨折：

1．包扎固定法：

以厚敷料垫铺于骨折部位，压紧后用宽胶布固定，并用胸带捆扎。

2．骨折内固定法：

骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。

3．胸壁外固定牵引法：

在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。

（三）开放性肋骨骨折：

彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛（应保护骨膜），合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。

【治愈标准】

1．症状减轻。

2．局部压痛减轻。

3．无其他并发症存在。

二、血胸

【定义】

胸膜腔内积血称之血胸。

【诊断】

（一）病史:

有胸部外伤史。

（二）体格检查：

病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。

（三）辅助检查：

1．X线检查:

可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。

2．胸腔穿刺:

抽出积血，即可确诊。

【治疗】

（一）非进行性血胸:

一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。

（二）进行性血胸：

闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。

（3）凝固性血胸：

最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。

对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。

（四）血胸感染按脓胸处理。

【治愈标准】

1．症状消失。

2．体温、血象正常。

3．胸腔积血已抽尽或经引流排出。

4．X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。

三、气胸

【定义】

胸腔内积气称之气胸。

【诊断】

（一）病史:

有胸部外伤史。

伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。

（二）体格检查:

1·胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。

2·开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。

3·张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。

（三）辅助检查

l·X线检查：

可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。

2·胸腔穿刺：

抽出气体。

张力性气胸时有高压气体向外冲出（测压力在+l5cmH2O以上）。

【治疗】

（一）闭合性气胸：

少量气胸，肺萎陷在30%以下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。

（二）开放性气胸：

胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。

（三）张力性气胸：

应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。

胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。

【治愈标准】

1．症状消失。

2．胸壁伤口愈合。

3．X线检查:

气体消失，无积液，肺扩张良好。

四、严重的胸外伤

如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。

第二节食管癌

1范围

本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本指南

2.1食管癌esophagealcancer

从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。

2.1.1食管鳞状细胞癌squamouscellcarcinomaoftheesophagus

食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。

2.1.2食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus

主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。

2.2早期食管癌earlystageesophagealcancer

指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。

2.3Barrett食管Barrettesophagus

指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。

2.4食管的癌前疾病和癌前病变

癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。

癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。

3规范化诊治流程

3.1食管癌诊断与治疗的一般流程

图1食管癌规范化诊疗流程

4诊断依据

4.1高危因素

食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或

癌前病变者是食管癌的高危人群。

4.2症状

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。

吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。

临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。

4.3体征

4.3.1大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。

4.3.2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

4.4辅助检查

4.4.1血液生化检查：

对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。

食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。

血清肿瘤标志物检查：

癌胚抗原（CEA），鳞癌相关抗原（SCC），组织多肽抗原（TPA），细胞角质素片断19（cyfra21-1）等。

可用于食管癌的辅助诊断，疗效检测，但尚不能用于食管癌的早期诊断。

4.4.2影像学检查：

食管造影检查：

是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。

对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。

CT检查：

胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。

CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。

超声检查：

主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。

MRI和PET-CT：

均不作为常规应用,需要时到上级医院进一步检查。

MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。

4.4.3其它检查：

细胞、组织病理学检查

a）食管拉网细胞学检查

b）内镜检查：

是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。

对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。

此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。

提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。

c）超声内镜检查（EUS）：

是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，对T和N分期的准确性优于CT检查。

d）支气管镜、胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜及锁骨上淋巴结活检术等有利于评估TNM分期。

5食管癌的分段、分类和分期

5.1食管癌的分段：

采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准

5.1.1颈段食管：

上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20cm。

5.1.2胸上段食管：

上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25cm。

5.1.3胸中段食管：

上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30cm。

5.1.4胸下段食管：

上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm

5.1.5食管胃交界：

凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并

已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。

5.2食管癌的分类

5.2.1食管癌的大体分型

早期食管癌：

包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

中晚期食管癌：

包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。

5.2.2WHO食管癌组织学分类

WHO食管癌组织学分类（2000）

上皮性肿瘤Epithelialtumours

鳞状细胞乳头状瘤Squamouscellpapilloma

上皮内瘤变Intraepithelialneoplasia

鳞状上皮Squamous

腺上皮（腺瘤）Glandular（adenoma）

癌Carcinoma

鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma

疣状（鳞状细胞）癌Verrucous（squamous）carconoma

基底鳞状细胞癌Basaloidsquamouscellcarcinoma

梭形细胞（鳞状细胞）癌spindlecell（squamous）carconoma

腺癌Adenocarcinoma

腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma

粘液表皮样癌Mucoepidermoidcarcinoma

腺样囊性癌Adenoidcysticcarcinoma

小细胞癌Smallcellcarcinoma

未分化癌Un