论文肠内营养的临床应用及护理进展doc.docx

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毕业论文

论问题目肠内营养的临床应用及护理进展

姓名朱敏

学号0505185

肠内营养的临床应用及护理进展

摘要：

肠内营养和肠外营养被认为是营养支持的两大支柱。

肠外营养曾一度被人们认为是万能的营养良方。

但随着营养支持的理论和实践的不断完善，人们对胃肠道功能认识的不断加深，肠内营养的优势逐渐显现出来。

由于其具有价廉、安全、有效、合乎生理、操作简便、易于推广等优点，已成为外科临床营养支持的首选途径[1]。

随着肠内营养应用范围不断的扩大,其护理质量要求也随之提高，护理措施也逐渐完善。

现就肠内营养的临床应用及护理进展做一综述。

关键词：

肠内营养；临床应用；护理；进展

营养的重要性早为人们所熟知,无论在传统医学或现代医学中都很强调营养的作用。

20世纪70年代以前,当胃肠功能有障碍时,常因没有有效的方法提供必需的营养,而出现许多病人在富裕中饥饿，于是形成了现时营养支持的两种途径——肠外与肠内营养。

80年代以后,如何维持与改善肠粘膜屏障功能成为治疗措施的一个重点。

实验研究证实肠内营养不但有供给营养的作用,且能改善肠粘膜的屏障功能。

于是,肠外营养与肠内营养的应用比例从肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养[1]。

1营养支持的重要性和肠内营养的目的

住院病人营养不良发生率高，陈艳秋[2]等人采用回顾性调查的方法,对北京和上海7家三甲综合医院的4549名住院患者病例进行调查，结论为病人入院时己有较高的营养不良患病率,在疾病治疗过程中营养状况未获得改善,故出院时的营养指标均低于入院时,可见临床营养支持工作在目前是十分重要和必要的，而且是迫在眉睫的。

营养支持按营养素进入人体的途径可分为肠外营养（parenteralnutrition，PN）和肠内营养（enteralnutritiong，EN）。

肠内营养的目的不仅是改善肠道屏障功能,维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性,还可以促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌,使营养物质中的营养因子直接进入肝脏,这是单纯肠外营养所不具备的作用[3]。

2肠内营养的适应症及禁忌症

2.1适应症：

由于肠内营养用于临床的时间比较晚,所以适应症尚不规范,普遍认为当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法经口、和不愿经口摄食,或摄入的食物不足以满足生理需要,且小肠吸收功能尚可耐受时,均可采用肠内营养[4]。

根据近几年来的资料统计,有以下几种情况[5]:

①营养不良患者的术前、术后支持治疗。

②严重的创伤、烧伤等高分解代谢的患者。

肿瘤导致的营养不良。

④老年营养不良、畏食症。

⑥中风、昏迷等管喂治疗的患者。

⑦口腔、耳鼻喉科手术后需流质饮食的患者。

⑧消化管及食管的手术,术中可置胃管或空肠造瘘管,术后从第3d可以进行肠内营养,不仅能改善氮平衡,同时也有利于促进胃肠道功能与生理功能的恢复。

2.2禁忌症：

下列情况不宜应用或慎用肠内营养:

①小肠广泛切除后早期（1个月内）。

②处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重急性期腹泻。

③空肠瘘缺乏足够小肠吸收面积的病人。

④年龄<3个月的婴儿不能耐受高渗的肠内营养。

⑤症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖耐量异常的病人,不能耐受肠内营养的高糖负荷。

⑥严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人。

⑦急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。

⑧急性重症胰腺炎急性期病人。

⑨没有明显肠内营养适应证的病人。

⑩休克病人[4]。

3肠内营养液的种类及适用范围

国际上商品化的肠内营养制剂有百余种,按其在体外预消化的程度和功能,基本分为五大类[6]:

口服补充性饮食。

用于胃肠道功能正常或接近正常的患者,有高氮和高热量型，可作为餐间补充性营养,如整蛋白型肠内营养剂安素（Ensure）、能全素（Isosounce）等产品。

部分预消化多聚体性饮食。

在临床上最为广泛地被应用于胃肠道功能正常或接近正常,但需管饲喂养进行肠内营养支持的患者,如短肽类型肠内营养剂百普素（Pepti-2000）。

预消化的化学成分明确的要素饮食（主要为单体营养素）。

主要适用于胃肠功能障碍的患者,如要素型肠内营养剂维沃（VivonexTen）和爱伦多（Elental）。

特殊疾病饮食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、治疗某些代谢缺陷症专用膳食等）。

如,整蛋白型肠内营养剂瑞高（Fresubin750MCT）、益菲佳（Pulmocare）。

特殊性饮食（添加谷氨酰胺、精氨酸、n23脂肪酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食）。

如,整蛋白型肠内营养剂瑞能（Supportan）。

随着肠内营养支持在临床中的广泛应用,其营养制剂也不断改进和发展,尤其引起人们普遍关注的是以下这些物质的添加[7]。

谷氨酰胺。

其是肠道的主要供能物质,肠道对谷氨酰胺的摄取远超过其它任何一种氨基酸。

尤其在创伤、感染等应激状态上。

谷氨酰胺可以减少肠管通透性,预防肠道细菌易位,改善生存。

精氨酸。

其在机体代谢中发挥着重要作用,参与免疫和血管张力的调节。

在创伤、感染的严重应激时,补充外源性精氨酸,不仅可填补机体内精氨酸的需求,而且还能促进生长激素及胰岛素分泌,纠正代谢紊乱,减少创伤后氮的丢失,加速创伤的愈合。

人体肠道的原居菌（乳酸菌、双歧杆菌）。

其能与肠内致病菌竞争,调节肠道菌群,保护黏膜生物屏障,增加免疫细胞活性和抗体量,改善肠道功能。

水溶性膳食纤维。

长期不能进食患者在行肠内营养初期出现腹泻或便秘绝大多数是因为肠内营养制剂中不含水溶性膳食纤维,进而引起小肠黏膜萎缩所致。

近期，庞晓军[8]等人利用商品化的肠内营养制品——瑞素为主要原料,根据患者病情,再加入氨基酸、葡萄糖、食用植物油等基本营养元素,以乳化技术个体化配制而成一种新型的肠内营养制剂。

经试验证明自配肠内营养液在促进伤口愈合率和提高淋巴细胞计数优于膳食组,同时自配肠内营养液与商品化的肠内营养液—瑞素比较,效果无差异,但自配肠内营养液成本较低。

4肠内营养的途径

一般可分为鼻胃（肠）管和胃（肠）造口两种途径。

4.1鼻胃管及鼻肠管经鼻管饲有将营养物质直接灌入胃或通过幽门灌入小肠两种方法，适用于<30天的肠内营养支持者。

由于鼻胃管和鼻肠管创伤小应优先考虑。

鼻胃管喂养的优点是放置简单,胃容量大、对营养液渗透压不敏感,尤其适用于灌注要素饮食、匀浆饮食的病人。

但是鼻胃管对于术后合并胃动力障碍、胃肠吻合口瘘的病人并不适用。

对于可能引起返流、误吸的病人,如老年人、昏迷和有严重食管返流的病人也不适宜。

这时应将营养管置入十二指肠,甚至近端空肠,即放置鼻肠管。

现临床常用复尔凯螺旋型鼻肠管,但前提是上消化道必须有正常的解剖结构和功能，否则可在胃镜或X线辅助下放置[9]。

4.2胃（肠）造口当病人肠内营养支持>4周时,应行胃（肠）造口术，可在手术、透视、内镜下完成。

胃造口术容易操作但缺点与鼻胃管相似,易发生返流与误吸,同时对于胃肠吻合口瘘和胰腺疾病病人也不适用。

故临床上以空肠造口较为普遍。

但手术行空肠造口有不少的并发症,包括肠梗阻、肠坏死、脓肿及瘘。

这些都促使了内镜下空肠造口技术的发展，即经皮内镜下胃造口术（PEG）、肠造口术（PEJ）。

PEG及PEJ作为一种微创技术,既减少了传统胃肠减压和鼻饲管带来的呼吸道感染以及食管返流等并发症,又避免了手术行胃及肠造瘘的较大创伤，且无需全身麻醉,恢复快,甚至在门诊也可进行，使营养支持可以在家中长期安全的进行[10]。

姚礼庆[11]等人对131例共行PEG、PEG加PEJ146例次,其中PEG112例次（15例行造瘘管置换）、PEG加PEJ34例次。

术后均停止静脉营养补液,采用肠内营养,病人营养情况明显好转,并很快纠正了水电解质失衡和高血糖。

平均随访10个月无严重并发症发生。

结果显示PEG和PEJ作为胃肠减压和肠内营养替代鼻饲的一种新的治疗方法,具有安全、降低医疗费用和并发症少的优点。

5肠内营养的投给方式

肠内营养的投给方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方式。

现临床最常用——连续性经泵滴注,因其不但营养素吸收的效果好,而且胃肠道不良反应少。

王静[12]经实验对照发现应用营养泵进行肠内营养液的输入,既可保证营养液以稳定的浓度、均匀的速度输入,又可有效地预防食物返流等并发症的发生。

而某些特殊疾病，如王蕊[13]等人则认为对接受机械通气的病人采用一次性投给较连续性滴注所引起的呕吐、腹泻、返流等不良反应的发生率低。

因此肠内营养的投给方式不但取决于营养液的质和量，喂养管的类型、大小及管端的位置，还取决于疾病本身的特点。

6临床应用

经过40余年众多学者的不懈努力，临床营养支持得到了迅速的发展。

在近代营养支持的发展历史中,PN首先为临床接受并被广泛应用。

随着经验的累积和研究的深入,逐步发现PN存在诸多弊端,特别是较高的并发症发生率限制了其在临床的广泛应用。

一系列临床研究证实,术后病人采用PN或EN,术后氮平衡无显著性差异,但在血氨基酸水平、肠粘膜通透性方面则EN组优于PN组[14]。

随着肠内营养的优势被不断的发现，其在临床的应用范围也在不断的扩大。

从消化道疾病，如短肠综合征、肠外瘘、重症急性胰腺炎（SAP）、消化道术后，到危重病人的营养支持，再到消化道肿瘤（包括口腔肿瘤、食道贲门肿瘤、胃肿瘤、胰十二指肠肿瘤、结直肠肿瘤等）的临床应用效果，已被大多数的国内学者所认可[15-25]。

现临床支持围手术期病人及老年营养不良患者应用肠内营养。

围手术期病人:

随着代谢研究的深入与临床实践的积累,围手术期营养支持的目的更为明确,不再是单纯的维持手术病人的氮平衡,保持病人的瘦肉体,而是维护脏器、组织和免疫功能,促进器官组织的修复,加速病人的康复[26]。

对于营养支持的方法及效果,目前还存在一定的争议。

多数研究认为，肠内营养比肠外营养能更好地改善营养状况,减少术后并发症的发生。

而术前营养支持较术后营养支持效果更好，若营养支持时间过短则无法达到预期的效果[27]。

李忠[28]等人将60例胃癌病人随机分为围手术期部分肠内营养组（研究组）和术后早期部分性肠内营养组（对照组）,分别按不同治疗方案进行营养支持至手术后第7天,结果显示对胃癌病人进行围手术期部分肠内营养支持,不仅能更好地改善病人术后的营养状况和免疫功能,而且还能减轻病人手术创伤后的机体炎性反应。

老年患者的营养不良：

这是一个普遍性且没有得到重视和处理的问题。

在美国,约40%养老院老人、50%就医老人、45%家庭护理的老人均存在着营养失衡[29]。

我国是人口大国，据报道，沪上2007年60岁以上的老年人占总人口的20.8%，而80岁以上的高龄老年人口占60岁及以上老年人口的17.5%。

随着社会人口的不断老龄化，如何才能避免营养不良导致老年病人的免疫功能进一步降低,提高老年人的生活质量,减少并发症及降低医疗费用,已成为影响医疗卫生服务的一个重要问题。

邵小玲[30]等人采用描述性研究设计,调查200例住院老年患者的营养状况,探讨导致老年住院患者营养不良的因素与护理对策。

其结果显示住院老年患者营养不良的患病率为52%,提示我国老年住院患者的营养状况不容乐观。

孙建琴等[31]对上海市四所医院60岁以上615例住院老年病人进行调查分析。

结果显示住院老年病人营养不良的平均发生率为20.3%、营养不良危险为51.9%、营养状况良好为27.8%。

营养不良发生率有随着年龄增加而增加的趋势。

根据病情需要及老年人生理及消化功能的特点,进行合理的营养支持,只要肠道有功能,应首选肠内营养。

纠正营养不良与代谢失衡,提高病人生活质量,减少并发症与病死率。

7护理

7.1.心理社会支持:

首先告知病人并解释肠内营养的原因、必要性、应用方法、应用阶段的时间长短、可能产生的不适、需要配合的事项；让病人了解肠内营养可能带来的生活方式的改变；健康指导要将病人家属包括在内，特别应让亲属了解费用问题[32]。

7.2营养管的护理:

①妥善固定