韩启德对疾病危险因素控制和疾病筛查的试探.docx

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韩启德对疾病危险因素控制和疾病筛查的试探

对疾病危险因素控制和疾病筛查的试探

韩启德

病理生理学家，九三学社中央主席、中国科学院院士、中国科学技术协会主席第16届中国科协年会揭幕当天，韩启德做主题为《对疾病危险因素控制和疾病筛查的试探》的首场大会特邀报告说：

医疗对人的健康只起8%作用，报告最后说：

咱们此刻的医疗出了问题，不是因为它的衰落，而是因为它的兴盛，不是因为它没有作为，而是因为它不知何时为止。

在宗教强盛，科学幼弱的时期，人们把魔法信为医学，在科学强盛、宗教虚弱的今天，人们把医学误当做魔法。

韩启德：

对疾病危险因素控制和疾病筛查的试探

2014年05月28日

我今天就两个医疗方面的问题谈我的一些试探。

一是关于疾病危险控制因素的问题，二是关于疾病筛查的问题。

第一有一个声明，我做的是科学报告仅限于学术。

第二，科学鼓励斗胆质疑，同时要求实证，我今天会谈一些颠覆性的意见，可是我都有一些依据，这些依据都有严肃的科学论文会注明。

第三，这是我一家之言。

第四，只提供一个侧面，不是全面。

第五，时刻所限，只能举例说明，点到为止。

最后敬请媒体完整解读，切勿断章取义。

第一，针对疾病危险因素的医治。

什么是危险因素呢？

咱们说每一种病专门是慢性病都有必然的发病概率，若是说某些因素能够使群体里面那个病的发病概率提高，咱们称之为它危险因素。

若是在人群里把那个危险因素控制住了，那个疾病就会减少。

最典型的例子，通过研究，上世纪后半期美国以为高血压、高血脂和抽烟是心脑血管疾病的三大危险因素，他们下力气控制着这三个危险因素，这三个危险因素都取得了比较好的控制以后，心脑血管疾病发病率有了明显的下降。

固然随着进展，他们把饮食健康适应放在第一名，专门是低盐，特别把高血糖、肥胖等愈来愈多地作为危险因素。

为了加倍直接的理解，我以高血压为例谈谈我的一些试探。

在2012年清华大学施一公教授组织的博士生年会上，有500多位博士生参加，我在会上提出一些问题，请大家回答。

第一个问题，高血压是疾病吗？

那时全场几乎人都举起了手，我说不是，疾病是指人体在必然条件下，由致病因素所引发的有必然表现的病理进程。

现在，人体正常生理进程受到破坏，表现为对外界环境转变的适应能力降低、劳动能力受到限制或丧失，并出现一系列临床症状。

因为疾病不仅要有前面的条件，必需要有劳动能力受到限制或丧失，而且出现了一系列临床症状而大多数高血压病人没有这些，因此不是疾病，是危险因素。

第二个问题，高血压需要医治吗？

全场多数人举起了手，也有1/3的人没有举手，没举手的说既然不是疾病，我为何要医治呢？

另外的人说，大家都明白高血压要医治，而且是危险因素。

我说那个问题怎么理解呢？

我给大家说一个事实结论，通过大量的研究，对高血压病人的降压医治能够降低25%-30%的心脑血管事件的危险，那个作用很显着。

那个讲完了以后，我说高血压需要医治吗？

大多数人都举起了手，是需要医治的。

第三个问题，若是你自己得了高血压，你医治吗？

都举起了手。

当把降低30％心血管事件危险性的结论用到个体时，是什么样的含义？

我国40岁以上高血压人群，10年心血管事件（心肌梗塞和脑卒中）发生率最高统计为15%左右。

降低30%发生率，即降为%。

亦就是100个40岁以上高血压者服用降压药物控制血压，只有4-5个人受益。

还有可能存在药物副作用，加上服药的经济负担。

你愿意终身服药吗？

我说好，此刻我给大家具体考虑一下，你一个人得了高血压要不要医治？

若是把降低30%心脑血管危险性的结论用到个体的时候是什么样的含义呢？

拿我国40岁以上的高血压人群来看，10年心血管事件包括心肌梗塞、脑卒中发生率有不同的结果，最高15%，也就是100个高血压的病人在10年之内发生心脑血管事件的可能概率10%，降低30%，100个40岁以上高血压的人服用降压药来控制血压，只有4-5个人是受益的，他们还可能存在药物的副作用，加上药物的经济负担，另外的90几个高血压病人非但没有效，还可能受到副作用。

第四个问题，高血压诊断标准定位140/90mmHg合理吗？

这是大体上世界那个病的标准，大家都遵守。

那么危险因素的标准怎么来定？

一个疾病怎么来定呢？

咱们理想的状况，若是诊断的指标随着他的身高、病情的严峻度在一个拐点急剧增高的时候很简单，咱们就把那个标准定在那个拐点上。

还有一个情形比较麻烦一点，是在一个缓慢的局限以后急剧升高，咱们把标准定在这儿，仍是定在那儿，不同不大。

最糟糕的，若是一个疾病随着指标的增加是一条直线的上升，把医治放在哪里呢？

超级不幸的，高血压是直线的情形，也就是说，血压越高越不好，越低越好，可是越低是能够维持正常的脑供血。

因此，那个高血压的标准是定在这一端好，仍是定在那一端好，这是一个困惑的问题。

咱们此刻为何要定在90mmHg呢？

以为它比95、100好，可是不如85好。

固然也有人说要加上药物的副作用，考虑一个平衡点放在90，是不是那样呢？

有一个研究显示8000多例高血压患者通过4-5年降血压医治，所谓轻度就是150以下和120左右，医治组和不医治组相较，总死亡率冠心病的发病率、卒中发病率、心血管发病率都没有显着不同，说明那个标准若是定高10mmHg和此刻定的标准没有什么大的不同。

反过来医治的人有9%发生药物的副作用，而不能不终止医治。

所以若是把高血压的医治起点由此刻140mmHg，包括90，放在100的话，能够减少1亿人服用降压药。

高血压的问题提到这里，大家能够再回忆，我再举一些其他的例子。

另外，关于糖尿病前期标准的肯定，世界卫生组织肯定的诊断糖尿病前期的空肚血糖标准是L，美国将此标准改成L。

我国2008年和2010年别离进行过两个大规模流行病学研究，前者仅用空肚血糖和糖负荷2小时血糖，而后者不仅采用了美国的空肚血糖标准，而且增加了糖化血红蛋白指标，结果推算出我国糖尿病前期人群别离为占成年人的%和%。

骨质疏松，尤其女同志绝经以后都有可能引发骨质疏松，有一个研究，平均68岁骨密度低于，服用阿仑磷酸钠（Alendronat）医治四年，医治组骨质%，对照组不服药的%。

就是说，由于服药下降了56%，是超级显着的。

可是要看正常的不吃药的骨质里面是%，降到%，绝对的效果意味着每333位妇女持续服药四年是能够预防1例骨质疏松。

反过来，332位妇女白吃了药，可是有产生房颤的风险高达%。

由于降低了诊断的阈值，对美国人抱病的数量产生了严峻的影响，糖尿病的标准降低以后，糖尿病发生率增加了14%，血压标准降低了以后增加了35%，血脂的标准降低了以后增加了86%。

总之，当前针对危险因素进行干与的实际结果是，极少有个人因为采取办法而受益，绝大部份干与没有任何效果，其中有些人反而使健康受到损伤。

那个问题是产生在咱们所有研究都是给予概率的基础上，小概率要干与绝对效果是很小的。

可是要落实到个人的话，谁也不能肯定我是那个1%的人里面呢？

仍是99%里面的人呢？

因此，你去不去干与要自己做决定或医生帮忙决定，怎么办？

后面会讲到。

疾病的筛查。

我就重点讲一下几种癌症筛查的情形。

第一，前列腺癌。

美国人发觉了一个超级好的指标，就是前列腺癌的抗原组织，前列腺癌有一种蛋白到血液里面是PSA，80年代中期以后普遍的应用，此刻很多发达国家包括日本都作为普查的指标。

美国有一个研究，76000例病人，55-74岁的男性，一半人每一年测一次PSA，一半人不做检查，结果怎么样呢？

筛查组发觉前列腺癌每1万人是108个人，对照组只有97人，前者增加了12%，也就是说PSA筛查以后发觉的病人增加了。

可是13年以后这两组检查和不检查，死于前列腺癌的人没有任何不同。

欧洲做了一个研究有一些不同，就是说发觉了在做PSA筛查四年的人，他的前列腺癌发病率是%，不做的只有%，不仅发病率不一样，死亡率由于做了PSA也下降了20%，这下降了20%意味着什么？

意味着取决于前列腺癌的死亡率，前列腺癌死亡率本身只有每一年千分之到，下降20%就是说两组之间实际死亡率只有千分之，说明每筛查1409个人，才能减少1例死亡。

而按照发病率的差，每筛查1409个人，能够多查出49例病人，其中48个人是过度症状。

第二个例子，甲状腺。

甲状腺癌症此刻包括咱们国家愈来愈多，美国、澳大利亚国家统计，2012年比1975年的病人增加了3倍，可是同时期甲状腺癌的死亡率没有明显的不同。

再来看肺癌，美国做了45万人的研究，做各类筛查办法和不筛查比较，发觉每一年做X胸片和不筛查不同，每一年做两次以上高频度的X胸片检查，肺癌死亡率反而增高。

若是做胸片再加做痰细胞检查和单独胸片检查比较，死亡率似乎降低，可是没有显着性不同。

只有一种情形，就是针对抽烟的或曾经抽过15年烟的人肺癌高危人群里面发觉做CT检查和胸片检查相较，肺癌的死亡率下降了20%。

若是放绝对的死亡率来看，和适才的意义是类似的。

第三，加拿大做了一个研究发表在英国医学杂志上，以为美国建议40岁以上的女性每一年要同意一次乳房钼靶X线检查，来初期筛查乳腺癌是没有效的，因为做了八九万的人，检查和不检查各半，最初五年发觉病例增加了27%，死亡率没有转变。

有一部份人已经随访到25年，发觉发病的检查检出率增加了%，死亡人数也是没有影响的。

也就是说，查钼靶X线是能够查出更多的病人，可是对死不于死乳腺癌是没成心义的。

固然美国和一些其他国家表示强烈的质疑，因为美国、瑞典和其他国家都有研究表明，去筛查钼靶X线乳腺癌十年死亡率最多能够降低30%。

即便如此，从绝对死亡率来看，人群死亡率只是从千分之降到了千分之，就是每一年每筛查1000个人能够减少1个人死于乳腺癌。

1975年到2005年美国5种癌症诊断率和病死率，诊断率每一种癌都是大幅度的增高，可是死亡率1975年和2005年相较都没有显着不同。

这里有一种可能，就是随着工业化的进展确实癌症的发生率是增加的，只是因为早发觉、早医治，因此都治好了，所以死亡率不变。

可是又无法解释同一个时期分量种，检查和不检查死亡不变。

还有更多的证据，有的人根本没有任何症状，也没有发生麻烦，可是是癌症病人。

比如死于非甲状腺癌的病人，别的原因死的，他去做切片，发觉36%的人里面有甲状腺癌，若是把那个切得更薄，薄5倍，就有更多的癌症。

死于40-50岁不是癌症的女性，去查她的乳腺组织，有40%的妇女是有乳腺癌的。

更有甚者，死于非癌症的70岁的男子前列腺组织切片发觉80%以上是有前列腺癌的。

　像咱们这些人若是平时什么事都没有，没有事找情形的话，一般80%的人会发觉前列腺癌的。

这有更好的证据，美国底特律做了550个人意外死亡的男性，通通把前列腺癌掏出来做病理，发觉一半以上的人有前列腺癌，固然随着年龄的不同比例会愈来愈高。

咱们平时做体检，什么情形都没有，就是查，意外查出癌症，所以给了一个名字叫“Lncidentaloma”，肺脏做CT50%的人发觉可疑，实际上10年风险只有%，所以它不是致命癌症的机缘96%。

不抽烟的人固然发觉的少，其他肾脏、肝脏、甲状腺都会成心外的查出癌症，可是这些癌症99%左右都不会有事。

所以，此刻看来我以为癌症可能是有这么三类：

一类肿瘤发生超级快，比如食管癌、乳腺癌，你去检查是没有效的，为何？

一旦发觉已经来不及了，医治也要死。

还有一种是缓慢的进展，比如结肠癌、子宫颈癌，这种筛查效果好一些，因为你在初期症状出现以前还有相当一段时刻是能够查出来的。

以前不熟悉的有相当多的癌症是处于停滞进展型，或会进展慢的进展，进展到你生命的终结尚未成事，或就不变，或它就消失，就像咱们得过肺结核和肝炎的人自己不发觉算了。

咱们可能要按照不同的情形决定是不是做筛查，比较可惜的是像前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、黑色素瘤绝大部份是停滞进展型，可是它也有少数是进展期快期和渐进期，所以也害得咱们都害怕，都得去检查。

更进一步，做常规体验成心义吗？

有一个荟萃研究，16项研究合在一路，18万人，结果发觉做不做健康体检，但除去老龄人，对死亡率并无影响。

我估量疾病筛查必然还会继续扩大，还会越做越多，去挑选疾病无非是那么几个结果，一是检查出是正常的，那多去查查，那要查出来怀疑更要查，若是查出你有病，两种情