三级综合医院评审标准实施细则任务分解表Word文档格式.docx

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1.5.5.1

科技处

1.6.1.1-1.6.4.1

第二章医院服务

2.1.1.1

2.1.2.1

2.1.3.1

2.2.1.1

2.2.2.1

2.2.3.1

2.2.3.2

2.2.4.1

2.2.5.1.

财务处

2.3.1.1

2.3.1.2

2.3.2.1★

2.3.2.2★

2.3.3.1★

2.4.1.1

2.4.2.1

2.4.2.2

2.4.3.1

2.4.4.1

2.5.1.1-2.5.3.1

2.6.1.1★

2.6.2.1-2.6.3.1

2.6.4.1

2.6.5.1

2.7.1.1★

2.7.1.2

2.7.2.1-2.7.3.1

2.7.4.1

2.8.1.1

保卫处

门诊、急诊

2.8.2.1

2.8.3.1

2.8.4.1

2.8.5.1

2.8.6.1

第三章患者安全

3.1.1.1

3.1.2.1★

3.1.3.1

3.1.4.1

3.2.1.1

3.2.2.1-3.2.3.1

3.3.1.1-3.3.2.1

3.3.2.3★

3.4.1.1

3.4.2.1

3.5.1.1-3.5.1.2

3.5.2.1

3.6.1.1

医技部门

3.6.2.1★

3.7.1.1

3.7.2.1-3.8.2.1

3.9.1.1★

3.9.2.1-3.9.3.1

3.10.1.1

3.10.2.1

第四章医疗质量安全管理与持续改进

4.1.1.1

4.1.1.2

4.1.2.3

4.1.2.1-4.1.2.2

输血科

放疗部

4.2.1.1-4.2.1.2

4.2.2.1-4.2.2.2

4.2.2.3

4.2.3.1

4.2.4.1-4.2.4.3

4.2.5.1-4.2.6.1

4.2.7.1

4.3.1.1

4.3.1.2

4.3.2.1-4.3.3.2

4.3.4.1

4.3.5.1-4.3.5.2★

4.4.1.1

4.4.2.1

4.4.3.1

4.4.4.1

4.4.5.1

4.4.6.1-4.4.6.2

4.5.1.1-4.5.2.1

4.5.2.2

4.5.2.3-4.5.2.6

4.5.2.7-4.5.2.8

4.5.3.1-4.5.3.2

4.5.4.1-4.5.4.2

4.5.5.1-4.5.7.3

4.5.7.4-4.5.7.5★

4.5.8.1

产科

（医务处）

4.5.8.2

4.5.8.3

4.6.1.1-4.6.1.2

4.6.2.1-4.6.3.1

4.6.4.1-4.6.4.2

4.6.5.1

4.6.6.1-4.6.6.2

4.6.7.1-4.6.8.1

4.6.8.2-4.6.8.3★

4.7.1.1-4.7.1.3

麻醉科

4.7.1.4

4.7.2.1-4.7.4.3

4.7.5.1-4.7.5.2★

4.7.6.1

镇痛科

4.7.7.1

4.7.8.1-4.7.8.4

4.8.1.1

急诊科

4.8.1.2

4.8.1.3

4.8.1.4

医学影像科

医学检验科

4.8.2.1

4.8.2.2

4.8.3.1-4.8.3.3

4.8.4.1-4.8.4.2

4.8.4.3★

4.8.5.1

临床医学工程

4.8.5.2-4.8.6.2

4.9.1.1.1★

重症医学科

4.9.1.1.2★

4.9.2.1★

4.9.3.1

4.9.3.2

4.9.4.1

4.9.5.1-4.9.5.2

4.10.1.1

感染科

4.10.2.1

4.10.2.2

4.10.2.3

4.10.3.1

4.10.3.2

4.10.4.1

4.10.5.1-4.10.5.2

4.11.1.1

中医科

4.11.2.1-4.11.2.2

4.11.2.3

4.11.3.1

4.11.4.1

4.12.1.1-4.12.5.2

康复科

4.13.1.1

4.13.2.1

4.13.3.1-4.13.4.1

4.13.5.1

4.14.1.1-4.14.5.1

医学心理科

4.14.6.1-4.14.6.2

4.15.1.1-4.15.1.2

4.15.1.3

4.15.2.1-4.15.2.3

4.15.2.4-4.15.2.6

4.15.2.7

4.15.2.8

4.15.2.9

4.15.2.10

4.15.3.1

4.15.3.2

4.15.3.3

4.15.3.4

4.15.3.5

4.15.3.6

4.15.4.1

4.15.5.1★

4.15.5.2★

4.15.5.3★

4.15.5.4★

4.15.6.1★

4.15.6.2★

4.15.7.1

4.15.7.3

4.16.1.1-4.16.1.2

4.16.1.3

4.16.1.3-4.16.2.2

4.16.2.3

4.16.2.4

4.16.2.5-4.16.2.6

4.16.2.7

4.16.2.8-4.16.7.1

4.16.7.2

4.16.7.3-4.15.7.7

4.17.1.1

病理科

4.17.1.2

4.17.1.3

4.17.2.1

4.17.2.2-4.17.2.3

4.17.3.1

4.17.4.1-4.17.5.1

4.17.5.2

4.17.6.1-4.17.6.9

4.17.6.10

4.17.6.11

4.18.1.1

医学影像科（医务处）

4.18.1.2

4.18.1.3

4.18.2.1

4.18.2.2

4.18.2.3

4.18.2.3-4.18.3.2

4.18.4.1-4.18.4.3

4.18.5.1

4.19.1.1

4.19.1.2-4.19.1.3

4.19.2.1

4.19.2.2

4.19.2.3

4.19.3.1

4.19.3.2-4.19.3.5

4.19.4.1

4.19.4.2

4.19.4.3★

4.19.5.1★

4.19.5.2★

4.19.5.3

4.19.5.4★

4.19.6.1

4.19.6.2

4.19.6.3

4.20.1.1

4.20.1.2-4.20.3.1

4.20.3.2★

4.20.3.3-4.20.4.1

4.20.5.1★

4.20.5.2★

4.20.5.3★

4.20.6.1-4.20.6.3

4.20.7.1

4.20.7.2

4.20.7.3

4.20.8.1-4.20.8.2

4.21.1.1

（放射科

神经外科

血管外科

消化科

心脏科）

4.21.1.2

4.21.2.1

4.21.2.2

4.21.3.1-4.21.3.3

4.21.3.4

4.21.4.1

4.21.5.1

预保办

4.21.6.1-4.21.6.2

4.22.1.1

血液净化室（医务处）

4.22.1.2

4.22.1.3

临床医学工程处行政处

4.22.2.1-4.21.2.2

4.21.2.3

4.21.2.4

4.22.3.1-4.21.4.3

4.22.5.1-4.21.5.2

临床医学工程处药学部

4.22.6.1-4.21.7.2

4.23.1.1

临床营养科

（行政处）

4.23.1.2-4.23.1.3

4.23.2.1-4.22.2.2

4.23.3.1

4.23.4.1

4.23.5.1

4.24.1.1-4.24.1.2

高压氧

4.24.2.1

4.24.2.2-4.24.4.1

4.24.5.1

4.24.5.2

4.24.6.1-23.6.3

4.25.1.1

放疗中心

4.25.1.2

4.25.1.3

4.25.2.1-4.25.2.2

4.25.3.1-4.25.3.2

4.25.4.1-4.25.4.2

4.25.5.1-4.25.6.1

4.25.6.2

4.25.6.3

4.26.1.1

脑电图室

肌电图室

呼吸功能室

心电图室

内镜中心

核医学科

4.26.2.1

4.26.3.1

4.26.3.2-4.26.3.3

4.26.4.1

4.26.5.1-4.26.5.3

4.26.6.1

4.27.1.1

4.27.1.2

4.27.2.1

4.27.2.2

4.27.2.3

4.27.2.4

4.27.2.5

4.27.2.6

4.27.3.1

4.27.4.1

4.27.4.2

4.27.5.1★

4.27.5.2★

4.27.6.1-26.7.2

第五章护理质量安全管理与持续改进

5.1.1.1-5.2.2.2

5.2.3.1

5.2.3.2-5.3.1.1

5.3.2.1★

5.3.3.1★

5.3.4.1-5.5.1.3.1

5.5.1.4.1

5.5.2.1-5.2.2

5.5.2.3-5.2.4

5.5.2.5

5.5.3.1-5.3.3

5.5.3.4

第六章医院管理

6.1.1.1

6.1.2.1★

6.1.2.2

6.1.3.1★

6.1.4.1-6.1.5.1

6.2.1.1

工会

6.2.1.2★

6.2.2.1

6.2.2.2

6.2.2.3

6.2.3.1

各职能部门

6.2.4.1

6.2.5.1

6.3.1.1

6.3.2.1

6.3.3.1-6.3.3.2

6.4.1.1

6.4.1.2-6.4.1.5

6.4.2.1

6.4.2.2

6.4.3.1

6.4.3.2-6.4.3.3

6.4.4.1-6.4.4.2

6.4.5.1

6.5.1.1

6.5.1.2-6.5.6.1

6.6.1.1-6.6.1.2

6.6.2.1

6.6.2.2

6.6.2.3-6.6.3.2

6.6.4.1

6.6.4.2-6.6.4.3

6.6.5.1

6.6.6.1

审计办

6.6.7.1-6.6.7.2

6.6.8.1

6.7.1.1

6.7.1.2

6.7.1.3

6.7.2.1

6.7.3.1

监察室

6.7.4.1

6.7.4.2

6.8.1.1

6.8.2.1★

6.8.2.2

6.8.3.1-6.8.3.3

6.8.4.1-6.8.4.4

6.8.5.1-6.8.6.2

6.8.7.1★

6.8.7.2

6.8.7.3

6.8.8.1-6.8.10.1

6.9.1.1-6.9.2.2

6.9.3.1

6.9.3.2

6.9.4.1

6.9.4.2

6.9.4.3

6.9.4.4-6.9.6.1

6.9.6.2★

6.9.6.3

6.9.7.1

6.9.8.1-6.9.8.2

6.10.1.1-6.10.1.3

6.10.1.4-6.10.2.1

6.11.1.1

6.11.2.1

6.11.3.1

第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

监测指标

（一）资源配置

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位

2.全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）

3.医院医用建筑面积

（二）工作负荷

1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2．年住院患者人院、出院例数，出院患者实际占用总床日。

3．年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量

1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3．住院患者死亡与自动出院例数。

4．住院手术例数、死亡例数。

5．住院危重抢救例数、死亡例数。

6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7．新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）

1．出院患者平均住院日。

2．平均每张床位工作日。

3．床位使用率（%）。

4．床位周转次数。

（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）

1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）

1．流动比率、速动比率。

2．医疗收入，百元固定资产。

3．业务支出／百元业务收入。

4．资产负债率。

5．固定资产总值。

6．医疗收入中药品收入、医用材料收人比率。

（七）科研成果（评审前五年）

1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病：

总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用（18种重点疾病及ICD-10编码）

1．急性心肌梗死

2．充血性心力衰竭

3．脑出血和脑梗死

4．创伤性颅脑损伤

5．消化道出血（无并发症）

6．累及身体多个部位的损伤

7．细菌性肺炎（成人、无并发症）

8．慢性阻塞性肺疾病

9．糖尿病伴短期与长期并发症

10．结节性甲状腺肿

11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

12．前列腺增生

13．肾衰竭

14．败血症（成人）

15．高血压病（成人）

16．急性胰腺炎

17．恶性肿瘤术后化疗

18．恶性肿瘤维持性化学治疗