《慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识》解读Word下载.docx

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—项硏究对1433例有脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非特异神经症状者，基于DSA检查：

颈动脉闭塞占2.9%（41/1433）,其中无症状者1.6%。

病因

主要病因：

动脉粥样硬化，占70%,常见于老年人和男性。

其他病因：

其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。

发病机制与临床表现

1、发病机制

栓塞：

颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞，占卒中的2/3；

低灌注：

脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。

2、临床表现

代偿充分可以完全无症状；

代偿不足可引起卒中或TIA；

肢体抖动型TIA、单眼视力障碍是少见且特征的症状；

非特异表现有：

头痛、头垦、垦厥、认知障碍。

影像学检查与代偿评估

1、病变检查

DSA是金标准，其它无创检查有超声、MRA、CTA、高分辨核磁。

2、必要检查

超声/CTA/DSAzMRA的作用有待探索。

3、灌注评估：

PET最精准：

PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流量

（cerebralbloodflow,CBF）、月Si血容量（cerebralbloodvolume,CBV）、脑氧代谢率、氧摄取指数（OxygenextractionfractionzOEF）等，通过测定脑的OEF来判断代偿情况，OEF增加可能提示灌注失代偿，该方法是检测脑血流量的金标准。

脑的氧摄取量（OEF）増加可能提示灌注失代偿。

XeCT（吸入氤气）与PET相似：

XeCT是吸入无放射性気气作为定量检查脑血管流的标记物，其准确度与PET相近，但由于放射性核素及云气来源和设备受限，PET及XeCT检查目前仅在国内少数单位开展。

CTP与PWI最常用：

TTP、MTT、CBF、CBV。

激发试验：

通过CO2吸入、屏气试验及注射乙酰瞠胺等提高血碳酸浓度，并利用经颅多普勒、CT、磁共振成像、PET、SPECT,测定CBF升高程度，以反映脑血管舒张能力，是评估脑血流储备能力的重要手段，可能诱发缺血事件，应用较少。

影像学检查推荐意见

1、CICAO的影像诊断首选无创检查；

2、对于可能需要外科干预的CICAO,血管评估应综合颈动脉超声、头颈部CTA.DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析检查；

3、CICAO患者应进行脑组织灌注评估，可选择CTP或PWI,有条件的单位选择PET。

治疗现状

抗血小板聚集治疗是目前对于缺血性脑血管二级预防的基础治疗，研究显示小剂量阿司匹林（75~150mg）对于小卒中或TIA发作的二级预防有效，可显著减少心血管事件、卒中或血管性死亡的风险，大剂量阿司匹林长期服用效果并不优于小剂量，且可能增加出血风险。

而对于近期有症状（小卒中或TIA发作）的患者，阿司匹林联合双唏达莫或氯毗格雷的效果优于单纯阿司匹林，2005年CARESS硏究显示对于近期有症状的颈动脉狭窄，双抗治疗可降低2、7、90d无症状血栓的发生率。

国内的CHANCE硏究也显示对于小卒中或TIAz阿司匹林联合氯毗格雷（双抗）治疗90d减少卒中的效果优于单用阿司匹林，但双抗的长期效果随着时间延长而逐渐下降°

MATCH研究结果显示双抗18个月后的卒中发生率与单用氯毗格雷无明显差异，而出血风险增加。

另外，强化降脂治疗可有效减少心脑血管不良事件的发生率，有研究显示他汀类降脂治疗可延缓颈动脉狭窄进展、改善脑血管反应性，因此对于慢性颈动脉狭窄的药物治疗是联合抗血小板聚集、降脂、控制其他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗。

CICAO的治疗适应症

1、远期卒中率是正常人的8倍；

2、无症状的CICAO年卒中率＜2%,有TIA或轻型卒中的CICAO年

卒中率5~6%;

3、存在血流动力学障碍的卒中率高，年卒中率12.5%;

4、有肢体抖动型TIA者卒中率更高，仅有眼部症状者卒中率低。

5、药物治疗没有统一标准：

联合抗血小板、降脂、控制其他动脉粥

样硬化危险因素的综合治疗。

治疗推荐意见

1、无症状的CICAO无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因素；

2、症状性的CICAO应进行积极抗血小板、降脂治疗，同时控制动脉粥样硬化危险因素z无禁忌症情况下建议发病3月内双抗血小板，之后长期单抗血小板治疗；

3、对于症状性的伴有血流动力学障碍的CICAO详细评估，考虑血流重建手术。

颅内外搭桥（EC-ICbypass）

COSS研究

1、方案：

（2002-2010）美国多中心前瞻，症状性伴血流动力学障碍的CICAO共195例，随机（搭桥97+药物98）

2、结果:

30d同侧卒中手术组14.4%,明显大于药物2%;

2年终点事件（21%vs22.7%zp二0.78）无显著差异；

外科组卒中复发率明显低于药物组（9%vs22.7%）

3、结论：

外科组不优于药物组。

而随即发表的手术组结果显示：

接受手术患者的桥血管通畅率良好（30d为98%,随访结束为96%）,病人血流得到改善，OEF的改善减少了缺血性卒中的复发，手术组卒中的复发率明显低于药物组（9%vs22.7%）。

推荐意见

1、对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗无效的CICAO患者，可尝试颅内外搭桥治疗，但效果不确切；

2、颅内外搭桥治疗CICAO应在有搭桥资质的中心，由经验丰富的医生主刀手术。

血管再通治疗

1、病例筛选：

目前缺乏统一标准

存在血流动力学障碍的症状性的CICAO可能获益；

选择成功率高、手术风险低、远期再闭塞率低的病例；

闭塞节段或者长度、时间、原始闭塞点可能是关键因素；

—项包含41例接受血管内闭塞开通的CICAO患者的硏究结果显示：

术前CTA上返流至床突段及以上的患者，其技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是52%、22%、91%;

而返流至床突段以下患者的技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是89%、0%、0%。

另一项回顾性硏究显示：

返流至后交通及以上者的成功率为29%、返流至眼动脉者为33%、返流至海绵窦段者为80%、返流至岩骨段及以下者为93%。

因此对于术前推测闭塞至眼动脉段及以上者，其手术成功率低、风险大、远期效果不佳，手术带来的益处不多，手术适应证可能需综合具他因素决定。

闭塞时间是另一个关键因素，既往硏究显示闭塞时间越长开通成功率越低，真正的血管闭塞时间往往难以准确判断，目前临床多根据临床症状及影像学检查推测闭塞时间，血管闭塞后随着时间延长，血栓可能延续、血管内血流减少后血管壁塌陷、闭塞段纤维化，从而导致术中导丝通过时更难找到真腔以及更容易出现夹层。

原始闭塞点也是影响开通成功的因素，闭塞点位于颈段的成功率高于远端闭塞者。

总之，对于CICAO患者选择血管再通前应进行多方面评估。

1、有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益；

2、CICAO血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险、远期再闭塞率等；

3、闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者不建议尝试血管再通；

4、无血流动力学障碍的CICAO不建议尝试血管再通；

5、闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长阶段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗。

2、手术方式手术方式推荐

1、颈内动脉岩骨段以下的CICAO首选CEA,术中可联合使用取栓

球囊导管拉栓；

2、术前影像学评估考虑原始闭塞段在岩骨段以上的，无论闭塞长短

均建议单纯介入治疗；

3、CICAO闭塞段自起始段至岩骨段以上的长阶段闭塞可考虑复合手

术或单纯介入；

4、术前评估认为原始闭塞段在颈动脉起始段的CICAOz手术均建议安排在复合手术室。

3、围手术期管理及随访管理

常见并发症有血栓移位、低灌注梗塞、海绵窦痿、高灌注出血；

COSS研究显示围手术期同侧缺血性卒中的发生与病人、手术操作的

因素无明显关系，可能与术中麻醉后低灌注有关；

血管再通的硏究不多，随访时间较短，患者远期通畅率尚不清楚。

1、建议全麻下进行，由神经专科麻醉医师负责麻醉监护；

2、术中成功开通前血压不应低于患者术前基础血压；

3、成功开通后应严格控制血压，若不合并其他脑血管狭窄，可将血

压降低患者基础血压的20%或收缩压120mmhg以下；

4、若术后出现高灌注烦躁z严重者应镇静；

5、长阶段闭塞开通术中使用支架较多或术后即刻管壁不光滑，术后可静脉应用替罗非班1~2天；

6、开通成功的病人建议出院前复查颈动脉超声，出院后3月建议CTA复查，CTA无法判断时可DSA复查，以后每隔半年复查颈动脉超声。

4、小结

CICAO血管再通非常规手术，手术难度大、术中发生不可预知情况多、手术风险高，因此对术者资质、手术室配置要求高。

1、建议在配备复合手术室的中心开展；

2、术者熟练掌握神经介入技术z并有神经外科或血管外科经验。