针灸科面瘫病肩凝症中医诊疗方案Word下载.docx
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(一)中医鉴别诊断
1.中风病:
可有口舌歪斜,同时伴突然昏仆,半身不遂,言语蹇涩,偏身麻木。
2.口僻:
可有口眼歪斜,多伴有耳后疼痛。
(二)西医鉴别诊断
1.周围性与中枢性面瘫的鉴别:
周围性与中枢性面瘫的鉴别瘫痪明显者一目了然,极轻者鉴别困难。
可以依靠以下几方面进行鉴别:
一靠表情运动,周围性者瘫痪更加明显,而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。
二靠掌颏反射,周围性面瘫时无或减弱,中枢性面瘫时有或亢进,但此法不太可靠。
三靠将其它体征联系起来判定,则最为可靠。
2.2、RamsayHunt综合征:
是由水痘-带状疱疹病毒引起的多发性神经病变,表现为突发性周围性面瘫;
患耳疼痛,鼓膜、外耳道、耳廓疱疹;
可能有听力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等。
其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴结肿大、Horner综合征、颈部皮肤感觉迟钝等。
其中“面瘫、耳痛、疱疹”被视为RamsayHunt综合征的三联征。
与贝尔面瘫比较,RamsayHunt综合征面瘫严重、预后较差。
值得注意的是,当RamsayHunt综合征疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆。
四、治疗方案
(一)针灸治疗:
采用循经与面部局部三线法取穴。
1.体针
(1)急性期
治法:
驱风祛邪,通经活络。
第一周:
循经取穴,取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。
针刺0.8~1寸,百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法,太冲补法,留针30分钟。
第二周:
循经取穴,取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷(健侧或双侧)等,刺法同前。
取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等,针刺0.8~1寸,平补平泻手法,留针30分钟。
随症配穴:
舌前2/3味觉丧失加廉泉;
听觉过敏加听宫。
亦可采用阳明经筋排刺,即按照阳明经筋循行路线,每隔0.5寸1针,排列成两排(约针8-10针),留针30分钟。
(2)恢复期
活血化瘀,培补脾胃、荣肌养筋。
循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。
采用循经取穴配用局部面部外周穴位:
百会、风府、风池、太冲、合谷,刺法同前。
神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭,针刺0.8~1寸。
神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法,足三里、内庭采用补法,留针30分钟。
面部局部三线法取穴:
从神庭、印堂、水沟至承浆,这些穴位在人体面部正中线上称为中线;
阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上,称为旁线;
太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上,称为侧线。
始终以三条基本线上的穴位为主穴。
眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴,鼻翼运动障碍取迎香穴,颏肌运动障碍取夹承浆穴。
针刺0.5~1.5寸,采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法,200转/分,捻针2分钟,间隔留针8分钟,重复3次,留针30分钟。
(3)联动期和痉挛期
培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。
采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗:
神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法,足三里、内庭采用补法。
若面肌跳动选行间、阳陵泉,采用泻法;
若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗,采用补法,留针30分钟。
若出现倒错或联动,可以采用缪刺法(即在针刺患侧的同时配合刺健侧),根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴,还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。
随证配穴:
风寒袭络证加风池、列缺;
风热袭络证加大椎、曲池;
风痰阻络证加足三里、丰隆;
气虚血瘀证足三里、膈俞。
2.电针
适应于面肌萎软瘫痪者。
一般选取阳白—太阳、下关—巨髎、颊车—地仓三对穴位。
阴极在外周,阳极在中心部。
波形为连续波,频率1-2Hz,输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。
电针时间约30分钟。
3.灸法
适应于风寒袭络证者,选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位,采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。
每次施灸约20分钟。
4.拔罐
适应于风寒袭络证各期患者。
选取患侧的阳白、下关、巨蹘、地仓、颊车等穴位。
采用闪火法,于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟,不断反复,持续5分钟左右,以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。
每日闪罐1次,每周治疗3-5次,疗程以病情而定。
5.刺络疗法
适用于面瘫后期,口角歪斜仍明显者。
取穴:
内地仓(口腔内颊部内侧相对地仓之小静脉)。
根据病情,亦可辨证选取面部以外的穴位,配合刺络拔罐治疗。
(二)辨证选择口服中药汤剂
1.风寒袭络证
祛风散寒,温经通络
推荐方药:
麻黄附子细辛汤加减。
炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等。
2.风热袭络证
疏风清热,活血通络。
大秦艽汤加减。
秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘各、防风,板蓝根、地龙、生地、石膏等。
3.风痰阻络证
祛风化痰,通络止痉。
牵正散加减。
白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。
4.气虚血瘀证
益气活血,通络止痉。
补阳还五汤加减。
黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。
5、风热型,主方为银翘散加减。
(三)其他疗法
根据病情和临床实际,亦可采用红外线照射等疗法。
五、疗效评价
(一)评价标准
1.美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准(H-B分级)结合临床症状进行评定
2.中医症状疗效标准:
采用面瘫自身健侧对照评分法。
3.面部残障(FDI)评分法。
六、难点分析
1、面瘫患者的急性期为三到七天,急性期时病情缓解不明显或者逐渐加重,患者对此非常困扰,以至于质疑中医治疗方案,其中有一部分会自动终止治疗。
如何建立患者对于中医治疗的信心和信任感难度很大。
2、病人病情复杂多样,细微变化之处,中医解释的理论系统患者很难接受,如何让患者信服是一个艰巨的问题。
3、老年患者发病时伴有乳突疼痛合并糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛或者心肌梗死者单纯中医治疗效果较差,难度大。
为了进一步发挥中医药在治疗面瘫中的作用,并使其疗效得到认可,本专科拟题出如下解决措施和思路:
1:
加强患者的心理疏导,使其更加了解自己的病情,疾病的发展过程。
2、面瘫的症状千差万别,需要更为完善的中医诊疗方案
诊疗方案优化说明:
我科通过这一年来对诊疗方案的应用,针对不同病症,采用2011年5月修订的诊疗方案辩证论治本病,中医治疗率及患者量与上一年比均有一定的提高,但是同时也发现了一些问题,需要进一步优化本方案。
有部分病人患侧肿胀明显,疼连肩背部,根据督脉循脊里,上达项后风府,沿前额下行鼻柱等中医理论,予后背督脉梅花针重扣拔火罐,大椎穴,肩井穴三棱针点刺出血加拔火罐,疗效较好。
肩凝证(肩关节周围炎)诊疗方案
一、概述、肩凝证(肩关节周围炎)又称“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”等,是以肩关节疼痛为主,先呈阵发性酸痛,继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。
中医病名:
肩凝证(TCD编码:
BNV262)
西医病名:
肩关节周围炎(ICD-10编码:
M75.011)
本病是以肩长期固定疼痛,活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病,中医认为其发病主要为年老体衰,肝肾不足、气血虚损,筋骨失于濡养,加之长期劳累,又因肩部露卧受凉,寒凝筋膜而致。
日久则筋脉粘连,不能活动。
故气血虚损,血不荣筋为内因,风寒湿邪侵袭为外因。
中医又称:
五十肩,冻结肩,漏肩风,肩痹。
肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。
肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。
其关节囊较松弛,关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。
由于肌腱本身的血液供应较差,而且随着年龄的增长而发生退行性改变,加之肩关节在生活中活动比较频繁,周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压,故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。
1.中医诊断:
参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)”。
1.风寒湿证:
肩部窜痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒;
或肩部有沉重感。
舌淡、舌苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。
2.瘀滞证:
肩部肿痛,疼痛拒按,以夜间为甚。
舌暗或有瘀斑,舌苔白或薄黄,脉弦或细涩。
3.气血虚证:
肩部酸痛,劳累后疼痛加重,伴头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,四肢乏力,舌淡,少苔或舌苔白,脉细弱或沉。
参照《新编实用骨科学》第二版(陶天遵主编,军事医学科学出版社,2008年)。
(1)症状与体征:
该病呈慢性发病,多数无外伤史,少数仅有轻微外伤。
主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。
a疼痛位于肩前外侧,有时可放射至肘、手及肩胛区,但无感觉障碍。
夜间疼痛加重,影响睡眠,不敢患侧卧位。
持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。
肩前、后方,肩峰下,三角肌止点处有压痛,而以肱二头肌长头腱部压痛最明显,当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。
b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响,检查时应固定肩胛骨,两侧比较。
晚期上臂处于内旋位,各个方向活动均受限,但以外展、内外旋受限明显,前后方向的活动一般是存在的。
此时肩部肌肉明显萎缩,有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍,出现前臂及手部肿胀,发凉及手指活动疼痛等症状。
(2)X线检查:
可无明显异常。
肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失,肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变,特别是肱骨近端,重者有类似“溶骨性”破坏的表现,但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。
三、鉴别诊断
中医鉴别诊断
1.项痹:
无肩关节活动受限之症,其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存,无肩周明显压痛点。
2.三痹:
肢体肌肉关节游走性疼痛,不局限于肩关节,血沉、抗“O”增快。
西医鉴别诊断
1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等:
主要有三个特点:
表浅,外形改变;
痛点明确,fingersign阳性;
活动受限以内收、外展明显。
2、肩锁关节:
包括损伤、骨关节病、钙化及炎症(如强脊)等,主要特点是表浅,痛点明确,fingersign阳性;
活动受限以水平内收及外展150度以上明显。
3、钙化性肌腱炎:
部位不同,表现不同。
冈下肌腱钙化,表现为外旋正常,而内旋受限,常常需要Y位片观察;
冈上肌腱钙化,表现外展、前屈受限,而外旋正常;
最难的是肩胛下肌腱钙化,常常表现完全与冻结肩类似,活动范围全面下降,尤其外旋;
而且由于重叠,平片很难看到钙化。
但病人常急性发作,前方隆起且内收受限显著,与冻结肩有别,应进一步拍CT或MRI鉴别。
四、疾病分期:
参照《肩周炎》(李平华主编,人民军医出版社,1995年)
1.粘连前期:
主要表现为肩周部疼痛,夜间加重,甚至影响睡眠,肩关节功能活动正常或轻度受限。
2.粘连期:
肩痛较为减轻,但疼痛酸重不适,肩关节功能活动受限严重,各方向的活动范围明显缩小,甚至影响日常生活。
3.恢复期:
疼痛改善,肩关节功能活动改善。
五、治疗方案
(一)针灸疗法
1.粘连前期
主穴:
肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷
配穴:
若风寒重可加用风门、风池穴;
若湿重,可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法;
若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。
治疗方法:
(1)经皮穴位电刺激:
选用韩氏经皮神经刺激仪。
采用两对电极(带有直径为3厘米的不干胶电极板)分别粘贴连接患侧肩部二穴(肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用),和合谷、外关二穴,刺激参数为:
连续波、高频(100Hz)刺激10分钟后转为低频(2Hz)刺激30分钟,强度10±
2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)。
隔日治疗,10次为一个疗程。
(2)电针刺激:
施泻法或平补平泻,得气后肩前、肩髎(或肩髃、臑俞),两组穴位交替使用电针刺激,合谷、外关分别接电针,刺激参数为疏密波(2Hz/100Hz)、强度5±
2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低),留针至30min。
(3)温针灸:
在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后,选用2~3个腧穴实施温针灸,连续施灸2~3壮(每壮3克艾绒);
合谷、外关采用毫针刺激,用泻法、留针30~45分钟。
(4)拔罐:
针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1~3只,留罐10~15分钟。
若瘀滞严重可刺络拔罐:
采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点,使少量出血,再加拔火罐1~2只,留罐10~15min。
(5)TDP照射:
肩部局部或针刺部位局部神灯照射,每次30分钟。
(6)还可采用电疗法和热敏灸疗法。
2.粘连期
气血虚加足三里、气海、血海。
(1)温针灸:
取肩髃穴多方向透刺(向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向),在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后,选用2~3个腧穴实施温针灸,连续施灸2~3壮(每壮3克艾绒);
(2)经皮穴位电刺激:
(3)电针刺激:
(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.风寒湿型
祛风散寒,利湿通络
蠲痹汤加减,羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。
中成药:
大活络丹等。
2.瘀滞型
活血祛瘀,舒筋通络
舒筋活血汤加减,当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。
七厘胶囊等。
3.气血虚型
补气养血,通络止痛
黄芪桂枝五物汤加减,黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。
归脾丸、补中益气丸等。
4.肝肾阴虚型
滋补肝肾阴虚
独活寄生汤加减。
1.传统针灸仪器:
针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。
2.物理治疗:
TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。
3.推拿治疗:
以理筋通络为主,如滚法、拿法等及肩周炎松解术。
六、疗效评价
整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》(卫生部制定发布,1997年第三辑)有关“肩周炎”的疗效标准:
1.治愈(临床痊愈):
肩部疼痛消失,肩关节活动范围恢复正常。
2.显效:
肩部疼痛缓解明显,肩关节活动范围改善明显。
3.有效:
肩部疼痛基本缓解,肩关节活动范围部分改善。
4.无效:
症状无改变。
(二)评价方法
肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症,故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。
①肩部疼痛变化
采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale,VAS)或VAT法评价患者的疼痛变化,进行积分计算。
②肩关节活动范围变化
采用《颈肩痛》(周秉文主编)推荐的肩部活动功能评定指标,即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度,摸背实验和摸口(耳)实验,将以上4项指标测定结果按评分标准换算。
具体见肩关节功能评定方案:
A:
肩部活动功能评定指标
内旋:
肩外展90度,达不到90度者采取最大外展。
肘屈90度,前臂旋后。
将角度盘缚于前臂背面正中,将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。
外旋:
准备如上,将前臂旋向头部,记录肩外旋的度数。
摸背:
正坐于凳上,反手用拇指端背面触及背中线,尽量向上移动,用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离,以厘米计。
摸耳(口):
正坐,头保持正直,举手屈肘,经头顶摸对侧耳,记录中指尖端触及处。
B:
肩关节活动评分:
分数
内旋(度)
外旋(度)
反手摸背(cm)
左手摸耳
10
20
30
40
50
60
70
80
90
57
52
47
42
37
32
27
22
17
12
左头外侧
左耳
左耳上方
左顶部
头顶中线
右顶部
右耳上方
右耳上1/3
右耳中1/3
右耳下1/3
注:
右手摸耳之结果将左右换即可。
C:
肩关节功能分级:
功能级别
功能情况
4项指标总分
1
2
3
4
5
极度受限
严重受限
显著受限
中度受限
轻度受限
正常
0-60
60-120
121-180
181-240
241-300
301-360
【疗效评定】
1.治愈:
肩部疼痛消失,肩关节活动恢复正常。
2.好转:
肩部疼痛基本消失,肩关节活动基本恢复正常。
3.有效:
肩部疼痛有所减轻,肩关节活动有所改善。
4.无效:
肩部疼痛、肩关节活动受限无改善。
七、难点分析
肩周炎的推拿治疗,是目前疗效较高,颇受患者欢迎的一种方法。
《素问·
举痛论篇》曰“按之则气血散,故按之痛止。
”通过推拿手法治疗,能起到舒筋活络、活血止痛、松解粘连、疏通狭窄,滑利关节,改善局部血液循环,促进新陈代谢,使肩部关节功能恢复正常。
但同时肩周炎发病时间较长,患者对疾病的康复信心不足。
治疗过程中尤其是手法松解粘连,患者紧张疼痛,拒绝再次进行治疗。
该病功能活动恢复时,疼痛仍然存在一定时期里存在。
为了进一步发挥中医药在治疗肩周炎中的作用,并使其得到患者的接受认可,本专科拟出以下解决措施和思路。
1、对患者的心理疏导要贯通治疗的始末,让患者安心治病,配合治疗,完成治疗康复的中心环节。
2、加强针灸麻醉作用,尽量减少患者的痛苦。
3、重视康复作用,治疗结束后病人仍要跟踪回访,督促其进行功能锻炼。
优化诊疗方案:
我科通过半年对诊疗方案的临床应用,针对不同病症,采用修订的诊疗方案辩证论治本病,中医治疗好转及痊愈率均比以往有很大程度的提高。
但是其中也出现了一些问题需要进一步优化诊疗方案。
对于寒性、瘀血阻络型的肩凝症,我们予以刮痧治疗,可以达到缓解肌肉僵硬度,活血化瘀的疗效。
头痛(偏头痛)诊疗方案
一、概述:
头痛是临床上常见的症状之一,通常是指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。
头痛(TCD编码为:
头痛BNG060)
偏头痛(ICD10编码为:
G43)
“头为诸阳之会”。
由于外感诸邪,内伤诸疾都能直接或间接地影响于头,以致清阳郁滞,脉络痹阻而发生头痛。
临床上一般分外感、内伤、外伤三大类。
偏头痛是临床上常见的头痛类型之一。
以反复发作性的头痛为特点,发作间歇期正常。
根据头痛发作前有无先兆症状,可将偏头痛主要分为先兆的偏头痛(典型偏头痛)和没有先兆的偏头痛(普通型偏头痛或单纯性偏头痛)两种,另外尚有一类临床较少见的特殊类型偏头痛,也称为复杂型偏头痛,是指具有神经功能缺失体征的偏头痛。
二、诊断
中医诊断标准:
参照王永炎,严世芸的《使用中医内科学》(上海科技出版社,2009年)。
(1)主要症状:
头痛,或全头痛,或局部头痛,性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。
急性起病,反复发作,发病前多有诱因,部分病人有先兆症状。
(2)辅助检查:
应该血常规、测血压,必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标,排除器质性疾病。
西医诊断标准:
参照HIS《国际头痛疾病分类》(2004年)第二版(ICHD-Ⅱ)原发性头痛(偏头痛)诊断标准。
(1)偏头痛不伴先兆
A、至少5次疾病发作符合标准B-D。
B、每次疼痛持续4-72小时(未治疗或治疗无效)。
C、至少具有下列之中两个特征:
①单侧性;
②搏动性;
③程度为中等或重度(日常活动受限或停止);
④因日常的体力活动加重,或导致无法进行日常运动(如走路或爬楼梯)。
D、发作期间至少具有下列的一项:
①恶心和/或呕吐;
②畏光和怕声。
E、不能归因于另一疾病。
(2)偏头痛伴典型先兆
A、至少2次疾病发作符合标准B-D。
B、先兆包括以下症状至少一种,但没有运动机能减弱:
①完全可逆的视觉症状,包括阳性的表现(如: