盆腔附件炎-第三讲.ppt

盆腔附件炎-第三讲.ppt

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盆腔炎性疾病及盆腔炎性疾病及生殖器结核生殖器结核漫行培训漫行培训盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病（Pelvicinflammatorydisease,PID）女性内生殖器及其周围的结缔组织的一女性内生殖器及其周围的结缔组织的一组感染性疾病：

主要包括子宫内膜炎、输卵组感染性疾病：

主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。

脓肿等。

女性生殖道容易发生各种炎症的原因女性生殖道容易发生各种炎症的原因外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染经之道，易受损伤和外界病原菌的感染体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病可导致生殖道感染，产生疾病v两侧两侧大阴唇自然合拢，大阴唇自然合拢，遮掩阴道口尿道口遮掩阴道口尿道口;v阴道前后壁紧贴，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染；阴道正常菌群尤其是乳杆菌可可防止外界污染；阴道正常菌群尤其是乳杆菌可抑制其他细菌生长；抑制其他细菌生长；v宫颈内口紧闭宫颈内口紧闭，宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状，宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状黏液栓黏液栓；v育龄妇女育龄妇女子宫内膜周期性剥落子宫内膜周期性剥落，也是消除宫腔感染的有利条件；，也是消除宫腔感染的有利条件；v输卵管黏膜上皮细胞的输卵管黏膜上皮细胞的纤毛摆动纤毛摆动。

v生殖道的生殖道的免疫系统免疫系统：

生殖道黏膜聚集有淋巴细胞、中性粒细胞、巨：

生殖道黏膜聚集有淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、补体等；噬细胞、补体等；v当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降，内分泌发生变化当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降，内分泌发生变化或外源性致病菌侵入均可导致炎症发生。

或外源性致病菌侵入均可导致炎症发生。

女性生殖道的自然防御功能女性生殖道的自然防御功能需氧菌需氧菌大肠杆菌溶血性链球菌大肠杆菌乙型溶血性链球菌的特点：

毒力强、产生溶血素和酶、使感染扩散导致败血症；一般不并发转移性脓肿。

葡萄球菌：

脓液稠厚、不臭；常伴有转移性脓肿为阴道和肠道的正常寄生菌，一般不致病；产生内毒素，常导致混合感染厌氧菌厌氧菌消化球菌消化球菌厌氧类杆菌主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。

据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。

感染途径感染途径v沿生殖道黏膜上行蔓延v沿淋巴系统蔓延v经血循环传播v直接蔓延沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非产褥期非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径淋球菌、衣原体及葡萄球菌等的感染途径沿淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器染及放置宫内节育器后感染后感染链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等多沿此途径蔓延经血循环传播结核感染的主要途径结核感染的主要途径直接蔓延其他脏器感染，直接蔓延到生殖器，其他脏器感染，直接蔓延到生殖器，如阑尾炎引起右侧输卵管炎如阑尾炎引起右侧输卵管炎高危因素高危因素年龄（年龄（8888岁）岁）性活动性活动下生殖道感染下生殖道感染宫腔内手术操作宫腔内手术操作性卫生不良性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延邻近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性发作盆腔炎性疾病再次急性发作宫内节育器（宫内节育器（IUDIUD）尤其是带尾丝的尤其是带尾丝的IUDIUD病理及发病机制病理及发病机制急性子宫内膜炎、子宫肌炎（acuteendometritis，myometritis）胎盘创面胎盘创面病原菌病原菌子宫蜕膜急性子宫内膜炎内膜充血、水肿，甚至坏死、脱落形成溃疡子宫肌炎病理侵入、扩散侵入、扩散侵入侵入肌层肌层多见于产后、流产后多见于产后、流产后急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿salpingitis、pyosalpinx、tubo-ovarianabscess病理病理病原菌输卵管粘膜炎输卵管粘膜炎黏膜肿胀、间质水肿黏膜肿胀、间质水肿宫旁结缔组织炎宫旁结缔组织炎管腔粘连或伞端闭锁管腔粘连或伞端闭锁输卵管周围炎输卵管周围炎输卵管积脓输卵管积脓输卵管卵巢炎输卵管卵巢炎输卵管间质炎输卵管间质炎输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿（TOA）黏膜上行淋巴播散输卵管管腔粘连阻塞输卵管粘连、肌壁增厚、变窄；通畅急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎（acuteperitonitis）盆腔内严重感染盆腔内严重感染盆腔腹膜炎盆腔腹膜炎（腹膜充血、水肿、纤维素渗出）（腹膜充血、水肿、纤维素渗出）盆腔脏器粘连盆腔脏器粘连积聚肠间积聚肠间积聚子宫直肠陷凹积聚子宫直肠陷凹散在小脓肿散在小脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿破入直肠破入直肠破入腹腔破入腹腔（症状减轻）（症状减轻）弥散性腹膜炎弥散性腹膜炎病理急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎（acutepelviccellutitis）病理病原菌结缔组织炎结缔组织炎淋巴管淋巴管内生殖器急性炎症或阴道、子宫颈有创伤盆腔腹膜外脓肿破入直肠或阴道败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症（septicemiaandpyemia）病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低败血症或脓毒血症感染性休克死亡严重的产褥感染、感染性严重的产褥感染、感染性流产、播散性淋病流产、播散性淋病病理症状症状临床表现下腹疼痛（持续性、活动或性下腹疼痛（持续性、活动或性交后加重）交后加重）白带增多，脓性或脓血性。

白带增多，脓性或脓血性。

畏寒发热，畏寒发热，月经改变月经改变泌尿道症状泌尿道症状消化道症状消化道症状体征体征临床表现全身检查全身检查急性病容，体温升高，心率加快急性病容，体温升高，心率加快腹部检查腹部检查下腹压痛、反跳痛、肌紧张。

合并肝周围下腹压痛、反跳痛、肌紧张。

合并肝周围炎时，肝区有压痛。

炎时，肝区有压痛。

肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失盆腔检查盆腔检查阴道：

灼热、脓性白带、后穹隆触痛阴道：

灼热、脓性白带、后穹隆触痛宫颈：

举痛，宫口可见脓液宫颈：

举痛，宫口可见脓液宫体：

压痛，活动受限宫体：

压痛，活动受限两侧：

增厚、压痛；有时可扪及盆腔包两侧：

增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块块诊断诊断由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高。

理想的诊断标准既要敏感性高，又要特异性强。

PID的诊断标准的诊断标准诊断最低标准宫体压痛、附件区压痛宫体压痛、附件区压痛宫颈举痛宫颈举痛附加标准体温超过体温超过38.338.3宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见白细胞阴道分泌物生理盐水涂片见白细胞实验室证实宫颈淋菌或衣原体实验室证实宫颈淋菌或衣原体红细胞沉降率升高红细胞沉降率升高C-C-反应蛋白升高反应蛋白升高特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎、子宫内膜活检证实子宫内膜炎、阴道超声或阴道超声或MRI检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴盆检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴盆腔积液，输卵管卵巢肿块腔积液，输卵管卵巢肿块腹腔镜发现输卵管炎腹腔镜发现输卵管炎腹腔镜诊断腹腔镜诊断PID的标准的标准1）输卵管表面明显充血2）输卵管壁水肿3）输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物诊断辅助检测辅助检测1）宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养2）后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌片找病原菌3）B超检查：

据盆腔内游离液体、输卵管增粗并超检查：

据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断有积液，盆腔肿块进行诊断4）其他检查：

白细胞升高，血沉加速和其他检查：

白细胞升高，血沉加速和CA125升升高，高，体温体温39，血培养等，血培养等鉴别诊断鉴别诊断急性盆腔炎急性盆腔炎宫外孕宫外孕急性阑尾炎急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转转移性腹痛转移性腹痛单侧突发剧痛，单侧突发剧痛，伴恶心呕吐伴恶心呕吐突然撕裂样剧痛，突然撕裂样剧痛，伴肛坠伴肛坠腹痛持续性，腹痛持续性，活动性交后加剧活动性交后加剧腹腹痛痛停停经经症症状状无无有无体体征征发热、腹膜刺激发热、腹膜刺激征、双侧盆腔压征、双侧盆腔压痛痛腹膜刺激征轻、腹膜刺激征轻、破裂侧压痛；直破裂侧压痛；直肠陷凹波动感；肠陷凹波动感；发热、腹膜刺发热、腹膜刺激征、单侧压激征、单侧压痛、包块痛、包块腹膜刺激征、腹膜刺激征、麦氏点压痛麦氏点压痛特特殊殊检检查查病原菌病原菌脓液脓液白细胞高白细胞高血血HCG升升高、高、B超发超发现液性暗区现液性暗区B超发现超发现包块、血包块、血象可高象可高血象高血象高治疗治疗早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。

能。

针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。

针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。

剂量和疗程要足。

剂量和疗程要足。

抗生素治疗原则：

经验性、广谱、及时及个体抗生素治疗原则：

经验性、广谱、及时及个体化。

化。

门诊治疗门诊治疗v患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件者并有随访条件者v常用方案常用方案：

（1）氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）甲硝唑400mgbid14天

（2）（头孢曲松钠250mg单次肌注丙磺舒1g）多西环素100mgbid甲硝唑400mgbid14天住院治疗住院治疗v一般情况差，病情严重，伴发热、恶心、呕吐一般情况差，病情严重，伴发热、恶心、呕吐v盆腹腔炎盆腹腔炎v输卵管卵巢脓肿输卵管卵巢脓肿v门诊治疗无效门诊治疗无效v不能耐受口服抗生素不能耐受口服抗生素v诊断不清诊断不清1.1.支持疗法支持疗法卧床休息（半卧位）卧床休息（半卧位）补充液体，注意酸碱平衡补充液体，注意酸碱平衡对症治疗：

物理降温、胃肠减压等对症治疗：

物理降温、胃肠减压等避免不必要的妇科检查避免不必要的妇科检查2.2.抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗是主要的治疗手段抗生素治疗是主要的治疗手段抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药联合用药临床常用抗生素方案临床常用抗生素方案v第二代头孢菌素类药物第二代头孢菌素类药物+甲硝唑或第三代头孢甲硝唑或第三代头孢菌素类药物菌素类药物+甲硝唑甲硝唑v克林霉素或林可霉素克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类v喹诺酮类喹诺酮类+甲硝唑甲硝唑v青霉素青霉素+四环素类四环素类手术指征手术指征:

药物治疗无效：

药物治疗无效：

盆腔脓肿形成，（盆腔脓肿形成，（484872h72h，体温持续不降），体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大，患者中毒症状加重或包块增大脓肿持续存在：

脓肿持续存在：

输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿（输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿（TOATOA），），经积极治疗肿块未消失（经积极治疗肿块未消失（2233周），但已局限化周），但已局限化脓肿破裂：

脓肿破裂：

突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高腹胀；中毒性休克；死亡率高3.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术范围：

原则以清除病灶为主手术范围：

原则以清除病灶为主年轻妇女：

采用保守性手术为主，尽量保留卵年轻妇女：

采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。

巢功能。

年龄大者：

如双侧附件受累或附件脓肿屡次发年龄大者：

如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。

作，可行全子宫及双侧附件切除。

盆腔脓肿：

位置低，突向后穹隆，经阴道切开盆腔脓肿：

位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流；排脓引流；位置高，较表浅，腹膜外，可行腹位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流膜外切开引流4.中药治疗中药治疗v活血化瘀、清热解毒盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症v输卵管阻塞、输卵管增粗输卵