狂犬病个案登记表Word格式文档下载.docx
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{D151}@__山西___省（自治区、直辖市）{D152}@__忻州___市（地区）{D153}@___繁峙____县（区）
{D154}@___集义庄____乡（镇、街道）{D155}@___净林_____村（委员会）{D156}@____________组（门牌号）
2.暴露（被伤）及伤口处理情况
2.1暴露（被伤）日期：
{E211}@<
yyyy/mm/dd>
年/月/日{E212}@##时
2.2暴露详细地址：
{E221}@_山西____省（自治区、直辖市）{E222}@_忻州____市（地区）{E223}@__繁峙___县（区）
{E224}@___集义庄_____乡（镇、街道）{E225}@___净林_____村（委员会）{E226}@____________组（门牌号）
2.3暴露方式{E23}：
@#1咬伤2抓伤3其它{E231}@________1
2.4暴露程度{E24}：
@#1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度1
2.5暴露部位（可多选）：
（1是2否）6
1头面{E251}@#2颈部{E252}@#3躯干{E253}@#4手臂{E254}
#@5手部{E255}@#6下肢膝以上{E256}@#7下肢膝以下{E257}
#@2.6伤口处理：
（1是2否）2
1未处理（转至3）{E261}@#2自行处理{E262}@#3医疗机构处理{E263}@#1
2.6.1处理时间：
{E2611}@<
年/月/日{E2612}@##时
2.6.2处理单位{E2621}@#：
1村卫生室2乡镇卫生院3县级及以上医疗机构4其他{E2622}@________
2.6.3处理方式（可多选）：
（1是2否）
1挤压出血{E2631}@#2冲洗{E2632}@#3消毒{E2633}@#4伤口缝合{E2634}@#5其他{E2635}@________
3.预防注射
3.1暴露免疫史：
（1是2否）2
1有{F311}@#（免疫时间{F312}@<
，免疫针次{F313}@#针），2无{F314}
#@3.2暴露后抗血清注射{F32}：
@#1有2无（转至3.3）
3.2.1种类{F321}：
@#1免疫球蛋白2抗血清
3.2.2注射时间{F3221}：
@<
年/月/日
3.2.3注射剂量{F323}：
@###IU
3.2.4有无过敏{F324}：
@#1有（过敏表现{F3241}@________________________）2无
3.3暴露后人用狂犬病疫苗注射{F33}：
@#1有2无（转至4）
3.3.1注射单位{F331}：
@#1村卫生室2乡镇卫生院3县级及以上医疗机构4其他{F3311}@____________________
3.3.2种类{F332}：
@#1Vero2地鼠肾
3.3.3首针时间：
{F3331}<
年/月/日{F3332}@##时，首针剂量{F3335}：
@#①1剂②2剂
3.3.4免疫程序{F334}：
@#10-3-7-14-282其他{F3341}@____________________
3.3.5疫苗注射{F3351}@#针次，如未全程，原因{F3352}：
@______________________________
3.3.6是否加强注射{F336}：
@#1是（加强针次{F3361}：
@#针），2否
3.3.7疫苗生产单位{F3371}：
@______________________________，批号{F3372}：
@########，失效期{F3373}：
4.临床资料
4.1发病时间{G41}：
4.2死亡时间{G42}：
4.3诊断单位{G43}：
@#1村卫生室2乡镇卫生院3县级及以上医疗机构4其他{G431}@____________________
4.4发病临床症状（可多选）：
（1是2否）
1烦躁{G441}@#2恐水{G442}@#3怕风{G443}@#4畏光{G444}@#5抽搐{G445}@#6精神失常{G446}@#1、2、6
5实验室检测
5.1采样时间{H51}：
5.2标本种类{H52}：
@#1唾液2脑脊液3尿液4鼻咽洗液
5.3检测项目{H53}：
@#1病原检测2核酸检测
5.4检测结果{H54}：
@#1阳性2阴性
6伤人动物情况：
6.1动物种类{I61}：
@#1狗2猫3其他{H611}@________1
6.2伤人动物来源{I62}：
@#1自家养2邻居养3流浪动物4野生动物5其他{I621}@____________
6.3若为家养动物，是否接种兽用狂犬病疫苗{I63}：
@#1是（接种日期{I631}：
）2否2
6.4动物伤人原因{I64}：
@#1主动袭击2自卫伤人3嘻逗4其他{I641}@____________3
6.5是否同时咬伤多人{I65}：
@#1是2否1
6.6伤人后{I66}：
@#1如常（转至7）2打死3失踪4病死5宰杀6其他{I660}@____________2
6.6.1死亡时间{I661}：
2011年12月7日
6.6.2动物死后处理方式{I662}：
@#2
1焚烧2深埋3出售4丢弃5屠宰剥皮6烹食7其他{I6621}@____________
7如为一犬伤多人
7.1共伤{J71}@###人3
7.2本例为第{J72}@###例次1
7.3共死亡{J73}@###人1
被调查人与患者关系{K}：
@____妻、儿、女__调查人签名{L}：
@_刘北平付宇泽_
调查人单位{M}：
@__繁峙县疾控中心____调查日期{N}：
2012年12月7日
@__忻州市繁峙县_________
@_白交换______
@###岁65
{D151}@__山西______省（自治区、直辖市）{D152}@___忻州_____市（地区）{D153}@___繁峙______县（区）
{D154}@___下茹越____乡（镇、街道）{D155}@____下寨____村（委员会）{D156}@____________组（门牌号）
年/月/日{E212}@##时2012年8月2日
{E221}@__山西____省（自治区、直辖市）{E222}@_忻州____市（地区）{E223}@___繁峙____县（区）
{E224}@__下茹越____乡（镇、街道）{E225}@__下寨_____村（委员会）{E226}@____________组（门牌号）
（1是2否）1
#@5手部{E255}@#6下肢膝以上{E256}@#7下肢膝以下{E257}@#5
2.6伤口处理：
年/月/日2012年9月14日
年/月/日2012年9月15日
1烦躁{G441}@#2恐水{G442}@#3怕风{G443}@#4畏光{G444}@#5抽搐{G445}@#6精神失常{G446}@#1、2
@#1主动袭击2自卫伤人3嘻逗4其他{I641}@____________2
@#1是2否2
2012年8月2日
7.1共伤{J71}@###人1
@___妻________调查人签名{L}：
@_刘北平付宇泽
@_繁峙县疾控中心调查日期{N}：
@2012年12月6日
@__忻州市繁峙县_____________
@糜玉风____
@#1男2女2
@###岁73
{D151}@_山西___省（自治区、直辖市）{D152}@___忻州___市（地区）{D153}@___繁峙___县（区）
{D154}@___繁城___乡（镇、街道）{D155}@___季家庄______村（委员会）{D156}@____________组（门牌号）
年/月/日{E212}@##2012年4月19日
{E221}@__山西___省（自治区、直辖市）{E222}@___忻州__市（地区）{E223}@__繁峙____县（区）
{E224}@___繁城____乡（镇、街道）{E225}@___季家庄______村（委员会）{E226}@____________组（门牌号）
#@5手部{E255}@#6下肢膝以上{E256}@#7下肢膝以下{E257}@#4
@#1有2无（转至3.3）2
@#1有2无（转至4）2
年/月/日2012年7月3日
年/月/日2012年7月6日
@#1村卫生室2乡镇卫生院3县级及以上医疗机构4其他{G431}@____________________3
1烦躁{G441}@#2恐水{G442}@#3怕风{G443}@#4畏光{G444}@#5抽搐{G445}@#6精神失常{G446}@#1、2、3
@#1自家养2邻居养3流浪动物4野生动物5其他{I621}@____________1
@#1如常（转至7）2打死3失踪4病死5宰杀6其他{I660}@____________4
2012年4月18日
7如为一犬伤多人
@___母子___调查人签名{L}：
@__刘北平刘瑞林_
@___繁峙县疾控中心调查日期{N}：
@__忻州市繁峙县_______
@__刘红恩______
@###岁35
{D151}@___山西___省（自治区、直辖市）{D152}@__忻州______市（地区）{D153}@___繁峙____县（区）
{D154}@__杏园____乡（镇、街道）{D155}@__北家岭_____村（委员会）{D156}@____________组（门牌号）
年/月/日{E212}@##时2012年5月20日
{E221}@_山西___省（自治区、直辖市）{E222}@_忻州_____市（地区）{E223}@___繁峙____县（区）
{E224}@___杏园____乡（镇、街道）{E225}@___北家岭___村（委员会）{E226}@____________组（门牌号）
3.2.1种类{F32
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