灏瀚科技电子病历临床信息系统Word文档下载推荐.docx

灏瀚科技电子病历临床信息系统Word文档下载推荐.docx

《灏瀚科技电子病历临床信息系统Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《灏瀚科技电子病历临床信息系统Word文档下载推荐.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

其他资料以表格方式、文本方式及选择方式录入，能够极大减少医生的书写时刻。

住院病历（住院志）

住院病历（住院志）是由临床医生在病人入院后24小时内书写完成。

住院病历记录的内容包括：

病人大体信息、主诉、现病史、既往史、婚姻史、个人史、月经生育史、家族史、体魄检查、专科检查、辅助诊断、入院诊断、图片信息等内容。

由于不同临床科室的业务不同，病历的格式都不尽相同，比如表格式、文本式、图表式等，而且不同的临床医生也有不同的病历书写适应，有的适应类似WORD文档的书写方式，有的喜爱表格式的录入方式，有的希望能将表格式与文本录入式方式相结合。

为知足不同医务人员的书写适应，也为知足不同临床科室的应用需要，系统提供表格式或结构式、表格与文本混合的半结构式、自由文本式及表格文本图像多信息混合等多种住院病历格式的书写功能录入方式。

与此同时，数据录入和显示时尽管能够采纳自由文本格式，但却以结构式存储，确保临床信息的挖掘与利用。

病程记录

病程记录是病人在住院期间，医生对病人病情转变和医治进程的全数记录，它是每一名住院病人疾病转变的反映。

病程记录分为不同的类型，记录的内容包括第一次病程记录、病程记录、交班记录、交班记录、转出记录、转入记录、时期小结、查房记录、病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、手术后病程记录、死亡记录、抢救记录等内容。

填写好的病程记录按时刻顺序排序。

病程记录提供的各类功能包括：

利用模板、保留病历修改痕迹、利用上下标、利用特殊符号、查验结果提取、检查报告提取、病程记录预览、打印、续打印等功能。

ICU转入转出记录

ICU转入转出记录用于记录病人转入、转出情形、监护数据及查验数据。

如与监护仪连接，监护数据能够自动从监护仪获取最新结果；

与医院LIS系统集成后，查验数据能够自动从LIS获取最新查验结果。

ICU转入转出记录提供的各类功能包括：

利用模板、保留病历修改痕迹、利用上下标、利用特殊符号、ICU转入转出记录预览、打印等功能。

出院记录

出院记录是在病人出院后，由临床医生填写。

内容主若是对病人在整个住院期间病情转变和医治进程的总结。

包括入院诊断、入院情形、诊疗通过、出院诊断、出院情形、出院医嘱等内容。

出院记录提供的各类功能包括：

利用模板、保留病历修改痕迹、利用上下标、利用特殊符号、出院记录预览、打印等功能。

死亡记录

死亡记录是在病人死亡后，由临床医生填写。

包括死亡证、死亡记录、死亡讨论等内容。

支持模板功能，能够打印存档。

2.1.2.查验检查治理

查验申请单

查验申请单的功能是由临床医生向相关查验科室进行查验申请。

医生依照病人的病情进行选择，填写申请单，同时能够确信样本类型，和要求查验的项目，并将查验申请单发送到相关的检查科室。

护士搜集标本后，送到实验室。

查验终止后，查验科室医生会填写查验报告，并反馈回医生工作站。

现在，医生就能够够查阅查验报告，作为诊断和医治病人的参考数据。

检查申请单

检查申请单的功能是由临床医生向相关检查科室进行申请。

医生依照病人病情进行选择，填写申请单，并将检查申请单发送到相关的检查科室，当病人检查完后，检查科室医生会填写检查报告，并将检查报告反馈回医生工作站。

现在，医生就能够够查阅检查报告，作为诊断和医治病人的参考数据。

检查申请单可采纳自动产生的方式生成，即医生无需要另外填写申请单信息，申请单的所有信息都依照病人大体信息、病历信息等自动生成，并自动发送到相关检查科室，可有效减轻医生书写申请单的重复工作。

查验、检查报告查询

临床医生能够依照需要随时查阅病人以往各次的查验、检查报告单，和相应的检查影像数据，作为诊断和医治病人的参考依据。

同时，医生书写病历时，也可直接挪用并引用这些信息，既提高信息共享，又可减少二次录入时可能带来的误差。

2.1.3.手术资料

手术是现代医疗中一项十分重要的医治手腕，其临床意义也愈来愈大，因此，手术资料的书写和保留对医生的工作、科研超级有效。

系统提供的功能包括：

手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保留或查阅。

所有手术资料都提供模板与打印存档功能。

知情同意书

知情同意书包括手术同意书、医治同意书、麻醉同意书、输血同意书、珍贵药品同意书，由临床医生填写，打印后交由病人或病人家眷签字确认。

手术通知单

手术通知单的功能是由临床医生向麻醉科室进行申请。

医生依照病人病情填写手术通知单，同时确信手术名称、麻醉方式及手术医生等，并将手术通知单发送到麻醉科室。

术前讨论与小结

术前讨论与小结由临床医生填写。

麻醉记录单

临床医生能够依照需要随时查阅病人以往各次的麻醉记录单，作为诊断和医治病人的参考数据。

手术记录单

手术记录单由临床医生填写。

2.1.4.其它功能

护理资料查阅

医生能够依照需要随时查阅病人的各类医疗护理资料，包括三测表、一样护理记录、危重患者护理记录、观看项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断医治利用。

但医生无权进行修改。

病历归档与待归档

描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历能够进行打包并通过网络借阅。

而待归档的病历则能够进行修改，也可把错误归档的病历再转为待归档状态。

监护信息监控（与危重监护系统整合）

关于上有危重监护系统的医院并连接有监护设备的病人，系统能够从监护仪、呼吸机等设备搜集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生能够办公室等地随时监控重症病人的情形，而没必要长期守候在医疗仪器前，确保医生能方便、及时地获取病人的病情转变，为危重病人的救治提供更多的依据。

出院病人随访跟踪

病人通过医治出院后，往往还需要在一段时刻进行跟踪，了解病人出院后的康复情形，确保病人能取得最优诊疗与服务。

灏瀚科技全数字化医院信息系统能对出院病人随访情形进行治理，能够有效治理这些随访记录。

会诊信息处置

会诊是临床工作中不可缺少的一部份，一条完整的会诊资料包括临床医生填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。

第一由临床医生填写会诊申请单，然后向相关科室发出申请。

会诊医生检查过病人以后，填写好会诊意见，再反馈回临床医生处，从而完成一次会诊。

会诊记录提供的各类功能包括：

利用模板、保留病历修改痕迹、利用上下标、利用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼唤，即能够通过移动短信功能将会诊信息发给相关人员等功能。

2.1.5.住院病历高级功能

病历模板功能

通过选择预先概念好的病历模板，能够将模板中的内容自动填入到病历的相关位置，临床医生只要对住院病历的内容进行适当的修改，即可完成病历的书写工作，如此能够大大提高临床医生书写病历的速度和准确性，而且能够幸免病历内容漏写，并提高病历的书写质量。

模板概念超级方便，既能够概念模板的覆盖的范围，如全病历模板、几个项目任意组合的模板、或是单项目模板，又可概念模板的利用范围，如全院用、科室用或个人用。

全院与科室模板主若是依照各个学科的经典高作和专家的临床体会综合设计而成，具有较高的权威性和规范性。

关于临床医生，专门是年轻医生来讲，能够通过模板本身规范自己的诊断和医治，从而提高自己的临床医疗水平。

最小元素集模板

在输入病历某项内容时，比如现病史，通过选择预先概念好的最小元素集模板，能够将在模板中输入或选择的内容自动生成文本并填入病历的相应内容，尽管内容显示是文本方式，但保留是结构化的。

最小元素集模板的结构及内容都能够自概念，这一功能主若是知足此刻医生书写病历的适应，即由科室或医生个人依照自己的书写适应，事前概念好病历里某种内容的书写内容，便于在尔后的工作中，能够直接挪用，并进行适当的修改。

由于最小元素集模板是采纳结构化的设计方式，模板中的每项内容（最小元素）都是单独保留的，以后就能够够随时按最小元素进行病历的查询及统计分析，有助于往后的临床医学科研需求。

同时，由于依照最小元素技术生成的结构化病历，能够规范医生的录入，指导低年资医生病历书写，减少缺项、漏项情形的发生。

自概念表单功能

支持用户自概念表单，表单所见即所得，可直接打印，简单有效，并可进行表单流程概念。

结合最小元素集功能，用户依如实际业务进展和治理的需要，采纳结构化的设计方式，自行概念病历表单，为用户提供超强的系统扩展。

自概念病历表单中的每项内容（最小元素）都是单独保留的，能够随时按最小元素进行病历的查询及统计分析，有助于临床医学科研需求。

同时，依照最小元素技术生成的结构化病历，能够规范医生的录入，指导低年资医生病历书写，减少缺项、漏项情形的发生。

双划线病历修改痕迹功能

在规定的时刻内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。

上级医生审修过的文件，带有明确的标记。

关于病历的修改，系统提供红字双划线删除功能及红字修改功能，并能够随时在病历界面直观查看删除或修改病历内容的医生及删除或修改的时刻。

智能数据引擎

智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个超级有特色的功能。

医护人员能够依照需要预先概念好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录入界面时自动依照概念生成一段相应的文字，既能够实现部份病历的自动生成，提高病历资料输入速度，同时又能够规范病历资料的表达方式，使病历书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。

如第一次病程记录中摘要一样概念为“患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因[主诉]于[入院时刻]入院。

”则在任一新病人添加第一次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记录）、入院时刻形成一段完整的记录。

关键词功能

关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清楚、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识”程度的文字，被选择”清楚”时，系统自动将”意识清楚”写入病历中，如此能够规范病历书写用语。

上下标功能

能够方便地将病历中的任意文字制定为上下标，知足病历书写时的特效需求，如O2、102。

特殊符号功能

能够方便概念特殊符号，比如：

∝，方便医生在病历书写时直接调入。

查验结果提取功能

与医院LIS系统集成后，能够将病人有关查验结果中的数据自动填入病历的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。

检查报告提取功能

与医院PACS、图文工作站系统集成后，能够将病人最新检查报告中的有关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。

图片编辑功能

系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片文件导入系统进行图片编辑，还能够将影像系统的图片嵌入。

编辑功能包括任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。

病历预览、打印功能

系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。

为知足医院病历治理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续打功能，包括病历的持续续打、区域续打。

持续续打支持概念标识后的病人病历内容的持续续打；

区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖动鼠标即可概念打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。

电子签名和数字认证

随着《中华人民共和国电子签名法》的发布，一系列相关法规的出台，为医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用制造了良好的法律环境和条件。

依照司法证据规则和《电子签名法》第二章数据电文书面形式和第十三条靠得住电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必需具有唯一性且可验证，也确实是说医院的电子数据生成时必需采取《国标GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、ES-X0、ES-X一、ES-X二、ES-X3、ES-X4格式进行签名，在电子病历归档时则采取ES-A格式进行签名，这些格式的签名要利用靠得住数字证书和可信时刻戳。

系统依照《电子签名法》的相关规定，采纳法规上认可的第三方数字认证的方式。

数字认证应用系统具有可配置、可保护的功能，能够设置需要身份验证、数字签名、数据加密解密、数据验证的系统、模块，写入、读出的数据等功能，以便使数字认证技术的应用具有灵活性，不能因为过量的数字认证进程阻碍了业务系统应用的效率，也不能因为缺少必要的数字认证应用阻碍了系统数据的真实性、完整性、机密性和不可抵赖性。

数字证书的内容：

数字证书是标志网络用户身份信息的一系列数据，用来在网络通信中识别通信各方的身份，即要在网络上解决“我是谁”和“谁干的”等问题，就犹如现实中咱们每一个人都要拥有一张证明个人身份的身份证或驾驶执照一样，以表明咱们的身份或某种资格。

它的要紧功能包括：

身份认证、信息传输安全、信息保密性、信息完整性、信息的不可抵赖性。

具体利用进程中则是通过一个类似于U盘的USB-KEY为利用载体，而那个载体则是由第三方的权威机构——CA数字认证中心提供，该中心负责数字证书的发放和治理，并为医院信息系统提供数字认证和安全支撑的平台，保证医院信息系统利用数字证书具有可信性和合法性。

数字证书的制作和利用：

数字证书采纳公匙密码体制，即每一个实体都有一对相互匹配的密匙：

公布密匙（公匙）和私有密匙（私匙）。

每一个用户拥有一把仅为本人利用的私匙，用它进行解密和签名；

另外一把公匙能够对外公布，用于加密和验证签名。

数字证书必需利用CA认证中心提供的密匙生成器软件，产生具有数字证书作用的私匙，该私匙确实是电子签名的载体，是USB接口的设备。

私匙制作完成后依照持有人的工作权限，通过治理系统进行绑定。

医护人员在登录应用系统时，第一将私匙插入运算机的USB口，然后系统采纳两种认证方式并存的登录方式：

一种是现有的一般用户名密码认证方式，另一种是数字证书认证方式。

登录时第一验证用户名和密码，进而对数字证书进行认证。

两种认证方式都通事后，最终才许诺用户登录应用系统，直到完成这次工作，不然私匙不能取下。

2.2.电子病历临床信息系统住院护士

协助护士查对并处置医生下达的医嘱，对医嘱执行情形进行治理，打印生成各类医治单、信息卡、催款通知单；

完成护理信息处置及病区床位治理等日常工作。

提供护理记录；

护理打算；

护理评判单；

护士排班；

护理质量操纵等功能。

支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材料的消耗量查询。

记录病人一辈子命体征及相关项目。

护理记录是病人在住院期间，护士对病人护理内容的记录。

包括入院病人评估、三测表、一样护理记录、观看项目记录、微量血糖测试记录单、危重患者护理记录、危重症监护中心特护记录、手术护理记录、手术器械、敷料点数表、中心ICU呼吸机医治监护记录等。

护理记录既能够针对单个病人录入，也能够针对整个病区进行整体录入，方便护士依照情形进行操作。

其记录的内容能够帮忙临床医生全面的了解病人病情，协助诊断和医治。

同时，护理记录资料也能够帮忙护士总结护理体会，从而在尔后的护理工作中，提高护理质量。

2.2.1.三测表

三测表记录的内容包括体温、血压、体重、大便次数、输液量等。

病人大体信息自动从HIS中获取，不需要从头录入。

系统提供体温单的图表显示功能，由电脑依照输入的体温数据自动画图并显示。

体温单能够实现按记录进行续打或按区域进行续打，超级方便日常医疗操作。

2.2.2.常规护理记录

常规护理记录提供的各类功能包括：

利用模板、保留病历修改痕迹、利用上下标、利用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.3.观看项目记录

系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。

观看项目记录支持整个病区录入或单个病人的录入，能够依照医院要求和应用处合进行自行设计或概念。

具有模板录入、保留病历修改痕迹、利用上下标、利用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.4.危重、特护记录

2.2.5.危重症监护中心特护记录

系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。

2.2.6.手术护理记录

术前护士检查病人，记录病人的入室时刻、病人状态、过敏史、手术体位等相关详细资料，正规及详尽。

2.2.7.用药动态观看记录

能够记录病人用药动态，支持整个病区录入或单个病人录入。

2.2.8.微量血糖测试记录单

能够记录病人的微量血糖测试记录，支持整个病区病人的整体录入或单个病人录入。

2.2.9.手术器械、敷料点数治理

病人手术进程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入系统中。

确保手术器械等可不能遗留在病人躯体里，避免由此而显现的医疗事故。

2.3.电子病历临床信息系统统计查询报表

包括床位情形、入院情形、出院情形、病人医嘱、科室收入、病人费用、一次性卫生材料消耗等。

支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文书的书写功能；

病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作；

医生可直接查询调阅查验结果、检查结果；

支持病历归档与待归档处置功能；

支持监护设备信息实时监控功能；

病历的书写符合卫生部《病历书写规范》，支持双划线、修改留痕、上级医生修改权限操纵等；

支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能；

支持危重、特护记录、手术护理记录等功能；

支持病历的电子签名认证；

支持病历的续打功能；

支持病历表单的自概念，以知足医院业务进展和转变的需要。

2.4.电子病历临床信息系统病历质量操纵与评分系统

2.4.1.病历完成情形提示

当医务人员登岸电子病历临床系统后，若是该登岸人有其他科室的会诊邀请、医院职能治理部门的相关通知、或还有无按医疗操作规范完成的病历书写、查房等工作时，系统将会第一弹出一个窗口，提示该操作人需要尽快处置的相关事宜。

病历完成情形提示功能要紧依照病历的完成情形，自动提示全院、病区、或某一病人的病历还有多少没有按规定要求完成相关病历记录，自动提示的对象包括主管医生、上级医生及医院医疗科、质控科等人员。

对病历没有按时完成的情形，也可通过移动短信功能对相关人员进行提示。

2.4.2.病历书写环节操纵

缺项操纵：

对病历的要紧病历项进行监督和操纵，例如主诉、既往史、现病史等，不同的病历设置必要的病历项，显现缺项系统自动提示，许诺保留但不许诺提交。

缺点操纵：

对要紧病历项的关键内容进行监督和操纵，不同病种的病历项的内容可能有所不同，例如关于呼吸道感染的主诉必需有发烧、咳嗽等关键字，显现缺点系统自动提示，许诺保留但不许诺提交。

2.4.3.三级查房操纵

三级查房功能对上级医生的查房情形进行治理，包括查房时刻、查房记录、查房质量等情形进行质控检查，并发出审批意见。

可选择入院病人、出院病人、科室病区入院时刻段等多种条件模糊查询查房情形。

可由系统依照病程记录中记录在上次主任医生查房的时刻来自动判定下次需要主任查房的时刻，若是主任还没来查房，系统就会发出提示信息，提示并通知主任查房。

2.4.4.终末质量分析与评分

病历检查与评分功能提供对病历资料的环节质量进行质量评判及终末质量评判，评判的环节包括：

住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱单及各类护理文书等，并可依照各环节的质量进行自动评分。

2.4.5.病历评分统计

病历评分统计功能提供对病区病历书写质量进行统计，可按科室、病区、出院时刻等条件进行统计。

2.4.6.病历质控电话短信提示

病历质控电话短信提示包括病历超时完成提示和终末病历质量提示。

病历超时完成提示：

系统自动检测到医生未按时提交的病历，并以电话短信的方式通知指定电话用户。

终末病历质量提示：

系统将终末病历质量的评分结果以电话短信的方式自动通知到制订的电话用户。

2.4.7.病例分型治理与分析

医院收治病人的病情不同，诊断、医治的难度也不同，医生为此需要投入的精力也不相同。

若是单纯对各科室的病人收容情形、收入情形、诊断符合情形、治好率、住院天数等传统的数量指标、质量指标与经济指标进行考核，就无益于调动医生收容、医治危难病人的踊跃性。

关于医疗主管部门，需要一个新的评判体系，来衡量、平稳各科室与医生的工作数量与诊治质量，为医院的本钱核算、奖金分派、人员配备等提供更科学的依据。

电子病历临床系统依照国际上所流行的对病例分析的分类规则，将病例划分为单纯一般型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型四个类型，别离按病重程度对应为A、B、C、D四级，若是科室收治病人中，CD型的比例越高，说明危重病人越多，因此，CD型率就作为衡量收治病人危重情形的参考指标。

电子病历临床系统依照病人出院后的病历内容，可自动对每一出院病人的情形进行分析，判定出该病人的危重程度最接近哪一类型。

同时，依据系统的分类，可按时刻统计全院各科室或病区收治各型病例的比例。

2.4.8.医疗质量操纵报表

可依据医院质量治理的需要，结合电子病历临床系统的建设情形，提供相关质量操纵报表，包括急诊病历、门诊病历、病区病历、住院病历、住院病历诊疗质量、院内感染治理环境监测、门诊处方质控、万元以上医疗设备质控检查、院内感染治理质控、麻醉质控、放射质控、病理质控、用血情形、手术质控、病区医疗质量保证方案考核成绩评判、优秀病历评选、临床科室医疗质量保证方案评分、麻醉医技医疗质量保证方案评分、急诊危重病人抢救汇总等。