儿童哮喘Word格式.docx
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华东及沿海地区患病率高于南方及北方片。
各片患病率见表39-2。
（二）患病率性别比
在调查的943741名儿童中有男性491475（52.1%），女性452266（47.9%），男：
女为1.09:
1，男女患病总人数分别为5747例及3696例，男女之比为1.43:
1，患病率分别为1.17%和0.82%，两者差异显著。
（三）各地理环境总哮喘息病宰
表39-3表示儿童哮喘的患病率最高为湖泊海滨地区，最低为工业区。
（四）各年龄患病率及起病年龄的情况
哮喘的患病率以1-6岁较高，于学龄期后逐渐下降。
哮喘起病年龄多数在3岁以内，占84.8%，各年龄患病情况见表39-4，起病年龄见表39-5。
（五）易发季节
总的说来，哮喘发作有较明显季节性，以冬季及不定期跨季节发作为主，分别占24.0%及26.3%．其次为换季时及秋季分别为17.7%及10.2%，常年发作占11.3%。
冬季发作较多，主要因为冬季呼吸道感染易诱发喘息发作。
但我国幅员广大，各地还有各自具体季节特异性。
（六）初次起病及发作诱因
在问诊中，哮喘起病及发病诱因为呼吸道感染者的比例高达95.2%．（由于家属较难区分过敏性鼻炎及哮喘的早期症状，故呼吸道感染的比例偏高），平时发作与气温变化（受凉）、食用过敏食物、劳累、运动、油烟、香烟等关系较多。
在有饮食不当诱困的2212例中，1228倒是过甜或过成引起的，占总数的13.0%，冷食984例占10.4%。
食物诱因中鸡蛋169例（1.8%），牛奶97倒（1.0%），鱼虾530例（5.6%），其他194例（2.1%）。
（七）发作类型、程度
发作类型：
缓慢及突然发作，分别占40.2%及40.9%。
18.9%有二种不同类型的发作。
好发时辰：
以半夜及不规则发作为主，其次为临睡及清晨发作。
发作最重一年累积发作月数达1月者占52.1%，累积l—3月者占33.1%．有368人（7.4%）累积发作对间超过半年。
住院次数：
9444病例中有4030人（427%）曾住院次数在3次以上，有123人（2.4%）住院次数超过10次，病情趋势见表39-6。
（八）发作症状及体征
哮喘发作症状以眼痒，鼻痒，打喷嚏等症状达20%～78%，其中不少为过敏性鼻炎症状，在哮喘发作中最主要症状是咳嗽（97%），约有半数症状伴有呼气延长及呼吸困难，而肺部有过和闻及喘鸣音达45%。
（九）治疗情况
治疗情况见表39-7。
各地理情况治疗应用抗生索均为93%～98%，各地区应用口服支气管扩张剂无大差别；
而脱敏治疗在海滨最低只1.2%，城市居民区达8.5%。
至于从未治疗过患儿在山区达18.2%，明显高于其它地区的3.6%～7.8%左右。
（十）家庭经济损害及成员工作等受影响程度及患儿学习受影响程度
1经济损失家庭年经济损失在一年≥1000元的有517例，占调查人数的5.4%。
2影响学习在6250名学龄期患儿中，有3340名患儿，占总数53．o%学习受到不同程度的影响。
其中421人（6.7%）免修体育课，2684人（42.9%）缺课在2个月以内，139人（2.2%）缺课超过2个月，96人（1.5%）留级停学。
3家庭成员工作受影响在9444名患儿中，有8312人（占88.0%）家庭人员受不同程度的影响，有229人的家庭成员因患儿生病常年不能工作（占2.4%）。
（十一）个人过敏史及家族过敏史情况
有个人过敏史者共5871例，占患者的62.2%，其中以婴幼儿湿疹及荨麻疹为主。
家族过敏史：
支气管哮喘有一定遗传影响。
本资料调查一级亲属中有哮喘史及其他过敏史占25%及20.9%。
二、有关我国儿童哮喘患病率调查的讨论
近年来的研究报道，儿童哮喘的患病率在西方国家有上升趋势，但由于至今尚无全世界统一的哮喘诊断标准，再加上调查地区的差异、调查的方法和对象的不同，儿童哮喘患病率的调查结果有较大的差异，患病率在0.3%～9.2%。
在新几内亚高原居民的儿童几乎没有发现哮喘病例；
爱斯基摩人、东非土著人的哮喘发病率亦非常低。
但在某些热带雨林和某些渔业发达地区哮喘患病率可高达20%～30%。
在世界各地哮喘患病率可相差300倍左右。
而我国幅员广大，地域辽阔，地势高低东西相差数千公尺，故本次调查中哮喘患病率相差亦甚远，患病率最低者为平均海拔3658公尺，气候干燥、空气稀薄的西藏高原（0.11%）；
而最高则为海拔低于50公尺，海洋亚热带气候，温度较高的沿海地区福建省（2.03%）；
而与西藏相邻的四川省盆地气候温暖潮湿，与其患病率也相差近20倍左右（1.95%），虽然西藏调查中以藏族儿童为主，但同时调查了汉族儿童，两者患病率情况相似，分别为O.11%及0.14%。
不少由内地移至西藏的哮喘患者，易地后哮喘停止发作，但在回内地后哮喘就立即复发，不得不考虑哮喘患病率差异与地理环境气候，有较大关系。
儿童哮喘发生有较明显遗传倾向，起病越早，遗传倾向越明显。
62.6%患儿有过敏史，一、二级亲属哮喘史者分别为25%及31.4%，全国患病率最高的福建省中，以韶安县海边渔民区最高，调查儿童9360人有哮喘患儿525名，占5.61%，与其相近平原区儿童13391人中有患儿171名，占1.28%，分析二地区地理环境、经济、生活方式均相差不远，唯一不同者为此地区居民近亲结婚较多。
地处大西洋的特里斯坦康尼弧群岛（TrifandaCunha）的居民也都是近亲结婚，该岛1971年有居民286名，其中32%患有哮喘。
由于近十年来对婴幼儿哮喘及哮喘诊断标准的讨论制订，通过流行病学调查，儿科医生对婴幼儿哮喘的认识较前提高。
哮喘好发年龄在6岁以内，1~5岁间的患病率为1.83%～1.20%，学龄期后患病率逐渐下降，至14～15岁患病率为0.29%。
起病年龄则84.8%在3岁以内。
以感冒及气候变化诱发因素为主达95.2%及65.8%，其中病毒性呼吸道感染，尤其是RSV引起毛细支气管炎哮喘发生关系密切。
关于工业污染引起的大气污染所致哮喘患病率上升的报道不少，但也有不少文章持不同见解。
如台湾在1974至1985年对大气中so2、NO2、悬浮颗粒进行监测，有较明显下降趋势，但其哮喘患病率却由1.3%上升至5.07%。
而美国也有报道在1年内对大气中的S02、NO2等浓度变化进行连续监测，发现与哮喘发作并无明显关系。
本文各地区调查中总患病率最高为湖泊海滨区，最低为工业区，分别为1.65%及0.83%，此并不意味环境污染问题不值得重视，有些污染区患病率还是相对很高，如宁夏石嘴山钢铁厂调查该地区哮喘患病率为3.13%。
值得提出的是在儿童哮喘发病诱因中，除遗传因素外，病毒性呼吸道感染及防治措施是否得当、室内外环境中某些诱发或加重哮喘发作的过敏原是否去除、减少被动吸烟和增加儿童的体质，似乎有更大影响。
至于由食物饮食不当或运动引起哮喘发作报道，多数是哮喘息儿的气道反应性增高，对外界刺激的反应阈值降低，微小的刺激即可引起哮喘发作或症状加重。
经过适当的防治措施可以减少这些刺激因素在哮喘发病中的作用。
第二节儿童哮喘的病史及临床表现
一、病史的采集
病史的采集对于儿童哮喘的诊断、鉴别诊断、预防、治疗和预后均具有重要意义，儿科医生应全面而详细的询问哮喘患儿的现病史（包括发病诱因、发病的次数、每次发病的持续时间、夜间发作的情况、发病的季节性和是否伴发过敏性鼻炎等）、特应性疾病病史、家族过敏史，结合临床症状、肺功能和气道反应性测定等综合进行判断，从而依次确定哮喘的诊断、哮喘的严重程度、哮喘的类型。
儿童哮喘的病史的采集包括以下几方面：
（一）现病史
在了解患儿发病年龄、发病季节、发作的程度、频率、持续时间、可疑诱因、居室环境等情况的同时，还应重点询问有无变应性鼻炎的症状如鼻痒、眼痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等症状，过敏性鼻炎的诊断有助于支气管哮喘的诊断。
通过询问现病史可以帮助确定患儿或其家长所叙述的症状是否符合哮喘的发病规律和特点，对儿童哮喘的诊断具有重要意义。
（二）患儿的特应性疾瘸病史
哮喘患儿常伴有婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等病史，通过了解特应性疾病病史可有助于确定患儿的过敏性体质，对变应性哮喘的诊断有重要意义。
（三）家族过敏史
儿童哮喘往往有较为明显的家族遗传倾向，详细询问其一、二级亲属的哮喘、变应性鼻炎、湿疹、荨麻疹等患病情况，对儿童哮喘诊断和鉴别诊断具有重要的参考价值。
二、临床表现
由于患儿往往表达能力较差或无表达能力，许多前驱症状仅能依靠家属的传输或医生的观察，其临床表现主要有以下几方面：
（一）发作先兆及早期表现
患儿受到变应原、冷空气或其他诱园的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，婴幼儿因不能诉说，仅可见揉鼻搓眼等表现，进一步表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。
这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。
（二）典型发作时表现
突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征，儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异。
患儿可出现高调喘鸣声，不用听诊器或相隔一定距离即可听到。
呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。
许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰，严重发作时可表现为烦躁不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。
查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。
进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。
慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。
（三）缓解期的表现
在缓解期，哮喘患儿可无任何症状和体征，或仅表现为过敏性鼻炎的症状。
少数患儿可有胸部不适，肺内哮鸣音或有或无。
长期反复发作者可有肺气肿等表现。
第三节儿童哮喘的诊断
本节主要介绍儿童哮喘诊断常规、儿童哮喘急性发作的严重程度的评价。
此外，对儿童的肺功能测定、哮喘儿童气道炎症的诊断以及特异性免疫诊断方法进行了介绍。
一、儿童哮喘诊断常规（试行方案）
近年来，对哮喘机理及治疗的认识进展迅速。
在发病的机理方面突出了气道慢性炎症的重要性及气道高反应性的临床特征，从而在治疗方面强调了吸入疗法，尤其是皮质激素的吸入治疗的优点。
这些都引起了世界性广泛重视。
为了更好地推进哮喘治疗工作，我们根据国内的经验并参考国际性哮喘诊断和治疗方案制定丁儿童哮喘的诊断治疗常规．供临床工作参考。
有关儿童哮喘的诊断标准曾在（中华儿科杂志）1988年第1期刊出。
经几年来临床及全国儿童哮喘流调工作的实践证明，此标准基本切实可行，现仅将原诊断标准略加修改后采用。
3有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。
（四）病情分度I如>
5岁可同时参考峰流速值PEF及PEF的变异率）
1轻度短暂发作<
1—2次／周，夜间发作<
1~2次／月，发作间期无症状。
PEF或FEV1>
80%预计值，PEF变异率<
20%。
2中度发作>
1～2次／周，夜间发作<
1～2次／月，发作间期无症状．PEF或FEVl60%～80%预计值，PEF变异率20%—30%，活动受限制。
3．重度经常发作及夜间发作，PEF或FEV1<
60%预计值，PEF变异率>
30%，严重影响日常生活。
二、儿童哮喘急性发作的严重程度的评价
美国全国哮喘教育计划按临床和生理两方面将儿童哮喘发作严重度分为轻、中、重三度，见表39-8。
临床工作中通常将儿童哮喘分为急性哮喘与慢性哮喘。
根据患儿的咳喘症状、肺功能受损情况、气道反应性程度、急性发作的频度、药物使用情况及对药物的反应而确定病情的严重程度，即病情分级。
（一）儿童息性哮喘病情分级
其严重程度可分为轻、中、重3级。
1轻度哮喘呼吸频率增快，比平均值增加≤30%。
面色正常，无或有轻度呼吸困难。
能讲完整句子。
无或轻度三凹征。
听诊仅在呼气末有哮鸣音。
血氧饱和度>
95%，PC0z<
4.7kPa（35mmHg），PEFR为预计值或个人最佳值的70%～90%。
2中度哮喘呼吸频率增快>
平均值的30%～50%。
面色苍白，中度呼吸困难。
可讲部分句子或短语。
中度三凹征。
听诊时呼、吸气均有哮呜音。
血氧饱和度90%~95%，PC04.7～5.3kPa（35～40mmHg），PEFR为预计值或个人最佳值的50%～70%。
3重度哮喘呼吸频率增快>
平均值的50%，警觉性降低，面色紫绀，重度呼吸困难和三凹征，吸气时可见鼻翼扇动，说话困难，只能讲单字或简单词组一听诊呼吸音近乎消失。
血氧饱和度<
90%，PC02>
5.3kPa，PEFR<
预计值或个人最佳值的50%。
（二）儿童慢性哮喘病情分级
1轻度哮喘间歇发作，<
1次／周，每次发作持续时间<
1小时。
发作间期无症状。
夜间发作≤2次／月。
上学及活动不受影响。
剧烈活动仅有短暂咳喘（<
1/2小时）。
PEFR>
预计值的80%，日变异率<
2中度哮喘发作次数≥1次／周，但<
1次／日，发作症状持续数天。
发作间期可有轻度咳喘。
夜间发作2～3次／月。
有时缺课，不能耐受体育锻炼。
PEFR为预计值或个人最佳值的70%～80%，日变异率>
20%～30%。
3重度哮喘哮喘发作>
2次／周，有重度急性发作需门诊急诊治疗≤3次／年。
夜间发作>
3次／月。
经常缺课，体力活动受限。
PEFR为预计值或个人最佳值的60%～70%．日变异率30%～40%。
4极重度哮喘症状持续，经常严重发作，需门诊急诊治疗>
3次／年，住院≥2次／年。
经常夜间发作。
基本不能上学，日常活动受限。
PEFR<
预计值或个人最佳值的60%．变异率<
40%。
三、肺功能测定
儿童哮喘因为其反复发作，使患儿酌呼吸功能受到不同程度的影响。
经常对哮喘息儿进行肺功能测定，可及时了解肺功能受损程度，为医生制定治疗方案及患儿的药量调整提供依据。
常用的呼吸功能检查项目如下。
（一）肺活量
是指一次深吸气后的最大呼气量。
儿童约为50～70ml/kg．此指标代表肺扩张和收缩的程度。
在安静状态下，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右，说明婴幼儿的呼吸潜在量较差。
（二）时间肺活量
被检儿童在深吸气后以最快的速度呼出。
临床上常以第一秒钟内用力呼出的气量（FEV）或该气量占肺活量的百分比来判断支气管堵塞情况。
正常第一秒用力呼气容量占肺活量的83%。
正常儿童（5～l4岁）肺通气功能计算公式：
肺活量（m1）：
男孩：
（70.7×
年龄+1106）×
体表面积
女孩：
（70.47×
年龄十945.7）×
第一秒用力呼气容量（ml）
（64×
年龄+815）×
（44×
年龄+908）×
呼吸功能检查所得的数值由于受多种因素的影响，故波动范围较大，一般以实测值占预计值的80%以上为正常。
哮喘患几发病时上述指标可有不同程度降低，用支气管扩张剂后可明显改善。
中、重度哮喘患儿缓解期也可见肺活量及第一秒用力呼气容量降低。
（三）最大呼气流速值（PEFR）的测定
峰流速值（PEFR）主要反映大气道功能，且与患儿测试时呼气的效果关系较大，即要求患儿尽量以最大力量和最快速度呼气。
但只要经过一定的训练，对5岁以上的儿童能较好地提供其气道阻塞严重程度的客观指标。
1峰流速仪的使用峰流速仪是一价格低廉、使用方便、易于掌握的肺功能测定仪。
近年来，国内外学者推荐用微型峰流速仪来测定最大呼气流速（PEF）。
PEF与FEV，有高度相关性，且仪器小，便于携带，不仅可以用于医院和门诊，更经常用于家庭，随时监测病情变化。
用峰流速仪测定肺功能以管理哮喘的方法如同测量血压来诊断和监测高血压病一样重要。
（1）站立手持峰流速仪，将游标定在近嘴处标尺的基底部，注意手指不要妨碍游标的移动。
（2）深吸气，将峰流速仪放入口中，用嘴唇包紧峰流速仪的口件部，尽可能快和用力呼气，不要将舌头堵在口件部。
（3）记录结果后，将游标拔回零位。
再重复两次，选择三次结果的最高值。
2PEFR正常值的确定一般来讲，根据儿童身高可确定PEFR的正常值范围，但肺功能有一定的个体差异。
可通过2～3周的正规治疗及连续观察后，取患儿自我感觉最好，即无症状日的下午所测的PEFR为患儿的个人最佳值。
若该值低于一般统计正常值的80%．则应继续加强治疗和监护后重新检测。
式中的最高、最低PEFR值应为同一日、相差12小时所测的数值。
当变异率<
20%，在20%～30%之间及>
30%时，分别提示轻、中、重度哮喘。
4PEFR监测时间一般应于每日早、晚各测一次，也可每周测3天，但必须在每天同一时刻测。
用支气管扩张剂者，应于用药前、后10分钟各测一次。
5临床用途
（1）评估哮喘的严重度，为医生提供有关处理依据。
（2）哮喘急性发作时监护对治疗的反应。
对长期用药者，通过监测可了解防治效果，决定治疗措施的更改与否。
（3）每天由患儿或家长帮助测定进行肺功能自我监护，及时发现气道早期阻塞现象，以便及时治疗。
监测早、晚PEFR的变化，可了解气道高反应性及哮喘不稳定的程度。
（4）通过每日PEFR监测可发现诱使哮喘发作的致敏因素。
利用测定PEFR也可诊断运动诱发性哮喘。
四、哮常儿童气道炎症的诊断
近年来对确定气道慢性炎症是否存在及其严重性采用了多种探讨性诊断，目前普遍认为体内嗜酸细胞阳离子蛋白的水平最有希望成为临床上反映炎症是否存在以及严重程度的直接指标。
（—）血清嗜酸细胞阳离子蛋白（eosinophilcationicprotein，ECP）测定
ECP是活化嗜酸细胞分泌的一种类晶体碱性蛋白颗粒，是导致气道炎症的重要炎症介质之一，其毒性作用强，能引起支气管上皮损伤，脱落，直接参与气道高反应性的形成。
研究表明，血清ECP浓度与迟发哮喘反应的存在及严重程度密切相关，与气道高反应呈正相关，与肺功能（FEV1，PEF）呈负相关。
其浓度上升的水平与变应原接触量、气道迟发相反应的严重程度成正相关，因此血清ECP浓度是判断气道炎症的敏感、可靠指标，其正常值≤15g/L。
由于血清ECP水平受采血所用试管，凝血温度和时间，离心力等因素影响，建议每个实验室有自己的正常参考值。
（二）呼气一氧化氮（NO}浓度的测定
NO与气道炎症反应有关。
呼气中的NO浓度与气道炎症程度成正相关。
正常参考值为（20—60）×
10-9（20～60ppb）．>
80×
lO-9（80ppb）表明气道有炎症现象。
（三）血清急相蛋白测定
1a1-抗胰蛋白酶正常参考值为2.63±
0.67g、L,气道炎症时升高。
2运铁蛋白（Tf）正常参考值为2.44±
0.33g/L。
降低时表明有气道炎症。
五、气道反应性的测定
气道反应性是指气道对某些生物、化学、物理或药物激发的气道收缩反应。
气道高反应性是哮喘的重要特征。
因此气道反应测定是哮喘的鉴别诊断、病情估计、触发因素确定的常用判断手段。
六、特异性免疫诊断
特异性免疫检查方法是评价哮喘患儿过敏状态的重要指标，由于绝大多数儿童哮喘与过敏有关，特别是吸入过敏原。
其过敏可增加哮喘的挣续及严重程度。
故对哮喘儿童作过敏原检测对指导过敏原免疫治疗和预防哮喘发作十分重要，常见检查方法有：
（一）皮肤点刺试验
是帮助临床医生寻找变应原和协助哮喘诊断的最基本的试验方法。
通常采用包括室内尘土、螨、花粉、真菌、动物皮毛、蚕丝等多种常见的吸入过敏原进行皮肤试验。
通常
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