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代偿性休克
患儿的收缩压是正常的
低血压性休克*
患儿的收缩压低于正常（低血压）
（2）、休克严重程度的鉴别：
休克的严重程度可以分为轻度、中度和重度。
要记住，严重休克时可以是正常血压，也可以是低血压。
不应该仅仅依靠血压来鉴别休克的严重程度。
应该基于完整的评估做出决定。
（3）、代偿性休克：
如果患儿收缩压正常，而有循环不足的体征，那么他处于代偿性休克的状态。
表1.常见的休克表现
部位
表现
心脏
心动过速
皮肤
冷，苍白，花纹（在脓毒性休克中可能皮肤潮红）
毛细血管再充盈时间延长
出冷汗
脉搏
周围动脉搏动减弱
肾脏
尿量减少
脑
激动，焦虑
（4）、低血压性休克：
如果患儿出现以下表现说明他处于低血压性休克：
收缩压降低，循环不足表现。
（5）、休克的进展：
必须会识别患儿情况越来越差的表现。
如果不治疗，休克将从代偿性休克进展为低血压性休克，然后将出现心跳停止。
出现以下表现时要注意：
●周围动脉搏动消失
●意识/反应丧失
心跳减慢和中央动脉搏动减弱到消失提示患儿可能很快将出现心跳停止。
2、根据类型对休克分类
休克可分为4种基本类型：
●低血容量性
●分布性
●心源性
●梗阻性
（1）、低血容量性休克：
低血容量性休克的原因包括
●腹泻
●出血（内科性或外科性）
●呕吐
●液体摄入不足
●尿量过多（如糖尿病酮症酸中毒）
●液体渗漏至组织间隙，可能与脓毒性休克同时出现
●烧伤
低血容量性休克的患儿会出现血容量减少。
应该快速给予液体补充以稳定患儿。
为了治疗休克，常常需要静脉或骨内输液以补充超过患儿损失量的液体。
低血容量性休克的表现：
表2.低血容量性休克的表现
初步评估
A
B
●呼吸频率增快
●呼吸作功正常或增加
C
●心率增快
●周围动脉搏动减弱或消失
●中央动脉搏动正常或减弱
●毛细血管再充盈时间延长
●皮肤湿冷、苍白、花纹
●收缩压正常或低血压
●尿量减少
D
意识改变
E
（2）、分布性休克：
在分布性休克中血容量分布不当。
有些组织血容量过多，而其他组织血容量不足。
最常见的分布性休克的形式：
●脓毒性休克
●过敏性休克
●神经源性休克（如颅脑外伤、脊髓外伤）
分布性休克的临床表现：
表3.分布性休克的表现
●呼吸增快
●呼吸作功正常或患儿患肺炎、肺部创伤、心衰时呼吸作功增加
●呼吸音正常或有罗音
●周围动脉搏动增强
●皮肤温暖、潮红，毛细血管再充盈迅速（暖休克）或皮肤冰冷，毛细血管再充盈时间延迟（冷休克）
●收缩压和舒张压可能正常、降低或升高
意识改变（易激惹、意识模糊，在休克晚期出现反应下降）
●体温变化不确定（脓毒症时体温可能升高也可能降低）
●瘀点或瘀斑（脓毒性休克）
脓毒性休克：
脓毒性休克是最常见的一种分布性休克。
它是机体对感染病原体或它们的代谢产物起反应所导致的。
这些病原体刺激免疫系统，激发炎症因子的释放。
炎症产物的广泛激活会导致器官衰竭，尤其是
●降低心脏泵血功能，扩张血管，降低血压
●呼吸衰竭
●出凝血异常
●应激反应相关激素产生减少
原因
效应
降低心脏泵血功能，扩血管，液体漏入组织间隙
●一些组织血流量过多而另一些组织血容量过少
●皮肤的血容量可能过多，造成患儿出现皮肤潮红（暖休克）
●低血压
炎症因子
●降低心脏泵血功能
●发热
应激反应相关激素产生减少
降低心脏泵血功能
脓毒性休克的表现：
脓毒性休克的早期表现可能很难发现。
上下肢循环可能是正常的。
因为脓毒性休克是由病原体或其代谢产物触发的，患儿可能有：
●发热或不太常见的低体温
●意识状态改变（意识模糊）
●白细胞数升高或降低
脓毒性休克的患儿也可能出现瘀斑瘀点。
治疗思路：
因为液体漏入组织间隙，应该想到如果给患儿快速大量补液，可能导致肺水肿。
注意呼吸窘迫的表现。
要会识别潜在并发症，但不要让它影响你给患儿足够的液体以维持血容量。
早期识别和治疗脓毒性休克对预后很重要。
你应该在低血压出现之前就发现休克的表现。
脓毒性休克的具体治疗参见“休克的治疗”一章。
过敏性休克：
机体对一种药物、疫苗、食物、毒物、植物、蛇毒或其他抗原产生严重的免疫反应导致了过敏性休克。
这是在接触过敏原之后几秒钟就会产生的急性反应。
过敏性休克中机体释放扩血管的炎症因子，导致液体漏入组织间隙。
支气管狭窄导致喘息。
同脓毒性休克一样，也存在血容量分布不当。
患儿需要气道和呼吸支持。
另外，需要快速大量补液。
接触过敏原后可能很快导致死亡，或在接触过敏原5-10分钟后患儿很快出现急性时相反应。
症状和体征：
症状和体征包括：
●焦虑或易激惹
●恶心、呕吐
●荨麻疹
●面部、唇、舌肿胀
●呼吸窘迫伴有喘息、哮鸣音或两者都有
●心跳增快
神经源性休克：
神经源性休克包括脊休克通常是由于颈椎（颈部）外伤导致的，也可能是颅脑外伤或第6胸椎以上的脊髓损伤导致的。
创伤损伤了机体支配血管和心脏的神经。
神经源性休克的病理学：
血管壁平滑肌突然失去了神经系统的控制，导致血管壁扩张。
神经源性休克的表现：
神经源性休克的主要表现为：
●低血压伴舒张压降低
●心率正常或心率减慢
不同于其他类型休克血压降低或正常，在神经源性休克中，心率不增快。
这就将神经源性与其他类型的分布性休克区别开来了。
另一个表现是呼吸增快。
患儿可能会应用膈肌取代胸壁肌肉进行呼吸。
导致脊休克的脊髓损伤通常也损伤了支配骨骼肌的神经。
因此你也会看到高位胸椎或颈椎损伤的其他表现（如感觉或运动的丧失）
区分低血容量性休克和神经源性休克是很重要的
低血容量性休克
神经源性休克
低血压
心跳增快
心率正常或减慢
（3）、心源性休克：
心源性休克的患儿由于心脏泵血功能下降导致循环差。
这可能是由于泵衰竭（收缩力差）、先天性心脏病或心律失常引起的。
常见的心源性休克的原因包括：
●先天性或遗传性心脏病
●心肌炎
●泵功能异常
●心律失常
●脓毒症
●毒物或药物毒性
●心脏损伤（如外伤）
心源性休克的表现：
表4.心源性休克的表现
呼吸增快
肺水肿导致呼吸作功增加（吸凹、鼻扇）
周围动脉搏动减弱或消失
中央动脉搏动正常或减弱
上下肢冷伴毛细血管再充盈时间延长
皮肤湿冷、苍白、花纹
发绀
血压正常或降低
心衰表现（肺水肿、肝肿大、颈静脉充盈）
意识改变（早期易激惹或焦虑，晚期反应差）
体温变化
心源性休克患儿的再评估：
心源性休克时，如果存在肺部病变，氧饱和度会降低。
心源性休克的患儿通常呼吸增快，伴有呼吸作功增加。
而低血容量性休克的患儿通常只是呼吸增快，而没有呼吸作功的增加。
如果患儿存在心源性休克，不能快速而大量的补液。
这可能加重肺水肿，使心功能变得更差。
要记住：
●给予小剂量等渗液体（5-10ml/Kg）
●液体输注时间适当延长（如用20分钟而不是5-10分钟输注）
●在液体输注过程中密切监测患儿
心源性休克的婴儿和儿童通常需要药物治疗以改善心功能和循环。
另外，治疗也包括减少机体氧耗，应该减少呼吸作功和退热。
（4）、梗阻性休克：
梗阻性休克是由于血循环中出现阻塞而导致血容量下降造成的。
梗阻性休克的类型包括：
阻塞性休克的类型
心包液体积聚
心脏填塞
胸腔内肺外气体积聚
张力性气胸
先天性心脏病时从心脏发出的正常血流被阻塞
动脉导管依赖的疾病
肺血栓形成
肺栓塞
血流阻塞导致到组织的血流量下降。
随着疾病进展，呼吸作功增加、发绀和循环差的表现逐渐明显。
治疗：
梗阻性休克的治疗由于病因不同而不同。
立即识别和纠正导致梗阻性休克的潜在原因对挽救生命是很有益的。
如果你认为患儿存在梗阻性休克，要立即施救。
如果不及时治疗，梗阻性休克的患儿可能很快进展为心肺衰竭和心跳停止。
梗阻性休克在儿童中不常见，但可能出现于先天性心脏病或外伤的患儿。
四、休克的处理
休克处理的目标
简介
休克处理的目标是：
•提高血携氧能力
•提高组织血液灌注
•减少组织需氧量
•维持器官功能
•防止心脏停搏
休克的早期警示
•显著心动过速
•外周搏动消失
•心脏搏动减弱
•手足冰冷，毛细血管再充盈时间显著延长
•脉压差变小
•神志变化
•低血压（晚期表现）
即使患儿尚未出现心脏停搏，一旦出现低血压，即预示患儿可能存在器官损伤。
早期识别代偿性休克对采取有效措施并取得良好预后非常重要。
休克的主要处理
休克的处理措施
决定需要采取的最佳措施并能快速实施能挽救休克患儿的生命。
处理休克婴儿或儿童时，应取得别人帮助或请示专家意见。
处理休克患儿的合理措施为：
•体位
•氧疗
•辅助通气
•建立血管通路
•静脉液体疗法
•监测调整
•反复评估
•获得帮助
注意可以同时实施2个及2个以上的措施。
体位
休克患儿的体位非常重要，包括：
•打开并保持气道通畅
•低血压患儿应平卧后将双足抬高于身体水平。
确保呼吸顺畅。
•病情稳定的患儿应让其保持最舒服的体位。
对于婴儿或儿童，最佳的姿势应为在父母或照顾者的臂弯中，这有助于在治疗处理过程中减少患儿的焦虑情绪及活动量。
氧疗的管理
确保患儿气道通畅，如有需要进行气道支持。
休克患儿都应给予湿化的高流量/高浓度氧气。
辅助通气
评估呼吸频率和做功。
如有需要可随时进行球囊面罩给氧。
血管通路
一旦做到了开放气道和维持呼吸，接下来的重点为开放血管通路。
患儿在代偿性休克的状态中如条件许可，应尽快开放外周静脉通路；
而在已经处在低血压状态的患儿，则应尽快开放骨内通路。
这些患儿早期开放骨内通路非常重要。
对于代偿期或低血压期休克，都应尽早开放骨内通路。
静脉液体疗法
建立血管通路后应立即给予推注液体。
5-20分钟内推注20mL/kg等渗晶体液*以恢复血流和血压。
牢记如患儿心脏搏出功能差，液体量应尽量少，维持时间长（约10-20minutes内给予5-10mL/kg）。
给予液体时应防止：
•肺部液体量增加或减少
•呼吸作功增加
•循环量减少
如有需要，应准备给予氧疗或机械通气。
监测
评价液体疗法是否有效可通过频繁或持续的对以下指标监测获得：
•血气分析中氧饱和度
•心率
•外周搏动
•毛细血管再充盈时间
•肤色及皮温
•血压
•尿量
•意识状态
•血糖
有效的治疗可改善循环状态。
心率将下降至趋于正常。
经常触摸外周搏动是否有力。
一经测量后应调整氧疗并测量血压。
置入导尿管以准确评估尿量。
此外应评估患儿意识状态及体温。
反复再评估
频繁对患儿的呼吸/循环/意识状态重新评估以：
•评价患儿状态的趋势
•确定其对治疗的反应
•制定下一步治疗方案
在任何时间点患儿都可能情况变差，需要急救措施。
可能的急救措施包括气管插管或辅助通气。
经常保持对患儿的情况再评估，直至患儿情况稳定或转移至上级医疗部门。
患儿的情况多变，所以需要对其不断再评估并调整治疗方案，这将有利于评价患儿病情的整体趋势并了解其对治疗的反应。
获得帮助
牢记对于不同类型的休克，你所学到的技能可能并不能满足所有急救措施的需要。
有时面对休克患儿时，你所能采取的最重要的措施是获得帮助。
这包括传呼复苏小组、启动紧急反应系统，或通知上级医师。
总结：
主要处理
表11总结了本部分所应采取的基本处理方式
牢记处理休克婴儿或儿童时，应获得帮助或参考上级医师意见。
表11休克治疗基础
打开并保持气道通畅
放置患儿的体位：
•稳定：
允许照顾者在患儿身旁
•不稳定：
低血压患儿应确保在呼吸顺畅的前提下平卧后将双足抬起高于心脏的水平。
给予高流量/高浓度氧疗
必要时给予辅助通气
尽快开放通路（IV/IO）
•优先考虑尽早获得骨内通路
开始静脉液体疗法
•5到20分钟内静脉推注等渗晶体液（20mL/kg）
•如患儿存在或预期将导致心功能不全，静脉推注液体可减少至在10-20分钟内给予5-10mL/kg
开始监测
•血氧情况评价氧合状态
•ECG监测评价心率
•体温
•评价趋势
•确定对治疗的反应
休克的静脉液体疗法
休克治疗中骨内或静脉液体疗法非常重要。
液体疗法的基本目标是让组织恢复血流灌注。
液体疗法的速度和量取决于造成休克的原因。
快速液体疗法用于低血容量及分布性休克。
其他类型的休克则需要调整液体的速度和量。
液体疗法中常用到等渗的晶体液和胶体液。
对休克的患儿，全血及血制品并不是快速升高容量的首选。
它们通常用于血液丢失后的补充或纠正某些凝血异常。
在需要推注晶体液时记住获得别人帮助。
等渗晶体液
对休克患儿，最初提升容量的重要液体是等渗晶体液。
这包括：
•生理盐水
•乳酸格林氏液
这些液体既便宜，又容易获得，而且副作用少。
治疗低血容量性休克，需要补充的液体量可能需要大于估计的失血量。
健康的儿童一般对快速输入大容量液体耐受性良好。
但是对于原发病为心脏或肾脏疾病，基础状态差的患儿则不宜应用大剂量液体。
休克液体疗法的量和速度
休克液体疗法的初始量为5到20分钟内静脉推注等渗晶体液（20mL/kg）。
如果患儿体重不明，则根据身高情况估算。
等渗液量和推注速度需根据情况调整：
状况
液体量
给液速度
•低血容量性休克
•分布性休克
20mL/kg
较快推注（例如5-10分钟内）
•心脏搏出功能差
5-10mL/kg（较少量液体）
较慢推注（例如10-20分钟内）
当患儿的休克与DKA、烧伤、某些中毒相关时，液体疗法方式需调整。
具体可见PALS手册。
快速液体输注
常规的儿科液体输入设备不能满足休克患儿的快速液体输注需要。
以下为几种有助于更快输入液体的方法：
应用大口径导管，特别是当需要输注血液或胶体液时
在IV输注装置中安放三通管
将3通管与35-ml至60-ml注射器连接以快速推注液体
使用压力袋（注意防止空气栓塞）
考虑应用快速输液装置
备注：
应用静脉输液泵快速输液并不能提供体重>
20kg的患儿输液所需。
例如，一个50公斤的脓毒性休克患儿需要在15分钟内输注1L晶体液，但是应用输液泵输注同量的液体则需要1小时。
反复评估
对于接受液体复苏的患儿不断进行反复评估。
评估的目的为：
•评估每次推注液体后患儿的反应
•确定接下来所需液体的量
•评估静脉补液后呼吸作功的程度或其他预示肺内液体增多的征象
患儿情况逐渐好转的征象包括：
•呼吸频率降低（趋向正常）
•心率降低（趋向正常而不是心动过缓）
•外周搏动增强
•毛细血管再充盈及皮肤温度恢复
•血压上升
•尿量增多
•意识状况好转
如果患儿情况无好转，则尝试明确休克原因。
这将有利于采取下一步治疗方案。
例如，在液体推注后如果毛细血管再充盈时间仍然持续延长，患儿很可能存在持续出血或体液流失。
如果患儿在接受液体疗法后情况持续恶化，则需要考虑心源性或梗阻性休克。
呼吸频率增快可能预示着肺内液体增多，需要进行辅助通气。
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