全科操作手册Word格式.docx

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口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌（舌质、舌苔、舌运动）、咽部及扁桃体；

6．腮腺：

检查腮腺是否肿大，开口有无异常分泌物；

三、颈部

颈部外形及姿势、颈静脉充盈、颈动脉搏动情况，有无颈项强直，触诊甲状腺、气管位置。

四、胸部

1．胸部、胸廓与乳房：

胸壁有无静脉曲张、压痛、皮下气肿，胸廓外形及皮肤有无异常，女性病人检查有无乳房异常；

2．肺部：

视诊：

呼吸运动、呼吸频率、节律、深度；

触诊：

双侧呼吸动度、语颤、有无胸膜摩檫感；

叩诊：

对比双侧肺部叩诊、双侧肺上下界，肺下界移动度；

听诊：

肺部呼吸音、罗音、听觉语音、胸膜摩擦音；

3．心脏：

视诊：

心前区有无隆起、异常搏动及心尖搏动的位置；

心尖搏动/心前区异常搏动、震颤、心包摩檫感；

心脏相对浊音界；

心率、心律、心音、心脏杂音、心包摩檫音。

五、血管检查

1．观察手臂浅静脉充盈度；

2．检查肝颈静脉回流征；

3．检查毛细血管搏动征；

4．检查脉搏紧张度、动脉壁的情况、检查有无水冲脉、奇脉、交替脉及枪击音。

六、腹部

1．视诊：

腹部外形、呼吸运动、腹部皮肤、腹壁静脉、肠蠕动波；

2．触诊：

腹壁紧张度、腹部压痛及反跳痛、腹部包块。

腹部液波感；

触诊肝、胆、脾、肾；

3．叩诊：

全腹部、肝脾浊音界、肝胆脾肾区有无叩击痛，检查有无移动性浊音；

4．听诊：

肠鸣音、振水音、血管杂音；

七、外生殖器、肛门、直肠

1．男性生殖器：

阴茎、阴囊、前列腺；

2．女性生殖器：

内生殖器、外生殖器；

3．肛门与直肠：

肛门闭锁或狭窄、感染与外伤、肛门裂、痔、直肠脱垂，触摸肛门口及直肠的四壁，注意有无触痛、肿块、波动感等。

八、脊柱及四肢

1．脊柱：

检查脊柱的弯曲度、活动度、压痛、叩击痛；

2．四肢：

检查四肢形态、各关节运动功能、浮髌试验；

九、神经系统

1．浅反射：

角膜反射、腹壁反射、提睾反射；

2．深反射：

肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射；

3．病理反射：

巴彬斯基氏征、奥本海姆氏征、戈登氏征、查多克氏征、霍夫曼氏征、踝阵挛、膑阵挛；

4．脑膜刺激征：

颈项强直、克匿格氏征、布鲁金斯基氏征。

无菌操作原则

1.环境要整洁，操作前半小时停止清扫地面工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬，治疗室内每天紫外线照射一次。

2.无菌物品和非无菌物品应分别放置，无菌物品不得暴露于空气中，无菌物品一经使用后必须再次灭菌处理后方可使用，已取出的无菌物品虽未使用，也不能放回无菌容器内。

3.进行无菌操作时，衣帽穿戴要整齐，帽子盖严全部头发，口罩遮住口鼻，操作前半小时剪指甲、洗手。

4.无菌包应注明物品和消毒灭菌日期并按先后顺序排列，放在固定的地方，在不污染的情况下可保存7天。

过期应重新消毒灭菌。

5.取无菌物品必须使用无菌持物钳，不经消毒的用物不可触及无菌品或跨越无菌区。

6.无菌物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7.一套无菌用品只可供一个病人使用，以免发生交叉感染。

心跳呼吸骤停抢救流程

1、判断是否心跳呼吸骤停

呼唤、摇动病人判断神智是否丧失。

贴近病人口鼻，判断有无呼吸喘息（专业人员可触摸颈动脉检查有否搏动。

）

2、摆放合适的体位

立即将病人置于坚硬的平面上，如病人卧于软床侧插木板于其背下，如病人为俯卧位则使用翻转的技巧改为仰卧位。

3、心肺复苏

A、保持呼吸道通畅（打开拉直气道、清理呼吸道异物）

B、口对口（鼻）人工呼吸

深呼吸后，对准并封严病人口（鼻）然后用力吹气

C、人工循环

实施胸外心脏按压术：

部位：

胸骨中下部为

力度：

按压使胸骨下陷3~5cm

要领：

两手掌根重叠于按压部位，肘关节伸垂直向下用力

注：

C、B的配合C:

B=30:

2

气管插管术

[适应证]：

各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；

加压给氧；

防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；

气道堵塞的抢救；

复苏术中及抢救新生儿窒息等。

[禁忌证]：

明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。

[用品]：

麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

[方法]：

1．患者仰卧，头垫高10cm，后仰。

术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。

左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2．沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。

继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。

3．右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。

放入牙垫于上、下齿之间。

退出喉镜。

听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4．4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

[注意事项]：

1．插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2．气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；

如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3．喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。

声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。

必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4．插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。

经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。

5．目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善,可考虑气管切开术。

导管留置期间每2-3h放气1次。

气管切开术

[适应症]：

1．一切急、慢性喉阻塞症，如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。

一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者，如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。

重大胸部或腹部手术后，有下呼吸道分泌物阻塞，影响呼吸者，可考虑施行气管切开术。

2．肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹，需要较长期间辅助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

3．喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后，上呼吸道被阻塞者。

4．呼吸道异物，因各种原因无法经口取出者，亦可行气管切开急救，并经气管切开口取出异物。

[术前准备]：

1．向患者（昏迷者除外）及家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意，个别特殊急症例外。

2．按普通外科手术常规，行颈前及上胸部皮肤（急症例外）。

3．要准备好手术照明灯光、吸引器，根据病人年龄选择合适的气管套管。

垂危患者应做好其他急救准备。

4．儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

5．必要时摄颈部侧位片及胸片，了解气管位置及病变情况。

[术中注意点]：

1．采取仰卧位或斜坡卧位，头必须保持正中后仰位，肩部垫高，颈部伸直。

2．术中应经常注意气管的位置。

皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离，不能向两旁解剖。

向两侧牵开创口时，用力要均匀，深浅层次要相同，保持创道在中线位。

防止损伤重要血管和神经。

3．气管前筋膜不宜分离，可与气管壁同时切开。

4．气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间（勿伤及第一环）。

切开气管时刀尖应由下向上挑开，刀尖刺入气管不应过深，切2-3mm为宜，以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。

气管切口大小要与气管套管相适应。

5．止血药完善，皮肤缝合不宜过紧，以防发生血肿及气肿。

6．根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短，分别决定是否做软骨环造孔（小儿患者禁忌造孔，以免造成拔管困难）。

胸腔穿刺术

胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；

大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；

结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；

脓胸、脓气胸患者；

肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；

外伤性血气胸；

脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

[禁忌症]：

病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。

胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）

1．患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。

重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2．穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线7-9肋间，或腋中线第5-6肋间穿刺。

包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。

3．术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4．检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。

左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。

助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。

5．抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。

瞩患者卧床休息。

[注意事项]:

1．术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。

应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。

2．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

3．抽液量。

抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。

以诊断为目的的者抽液50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。

4．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。

术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。

让患者平卧，必要时皮下注射1：

1000肾上腺素0.3-0.5ml。

5．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。

6．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重；

抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

胸腔闭式引流术

急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。

结核性脓胸。

清洁盘，胸腔闭式引流包。

1．患者取斜坡卧位。

手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。

2．首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。

作皮肤切口，用直钳分开各肌层（必要时切开），最后分开肋间肌进入胸膜腔（壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂），置入较大橡胶管。

引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。

1．保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化。

2．每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。

3．如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。

如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管。

4．定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。

腹腔穿刺术

诊断方面：

了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。

治疗方面：

缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。

疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。

清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。

备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。

1．瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。

腹水量少者，则采取侧卧位。

2．穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。

3．常规皮肤消毒。

术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。

用穿刺针逐步刺入腹壁。

待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。

然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。

4．放液速度不宜过快，放液量不宜过多。

放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。

如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。

5．放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。

缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。

如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。

6．如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。

选择穿刺部位同前，无需腹带。

[注意点]：

1．大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。

2．腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。

3．腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。

骨髓穿刺术

各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转移者。

清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘（按需要准备）。

1．髋前上棘穿刺术

（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。

（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5-2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。

（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓5约0.2ml作涂片检查；

如做培养，宜取2-3ml。

（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。

2．髂后上棘穿刺术

（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；

或取髂骨上缘下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。

（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。

3．胸骨柄穿刺术

（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。

（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1-1.5cm。

4．脊椎棘突穿刺术

（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。

（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。

5．胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的患儿）

（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。

选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。

（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。

1．术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。

2．穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。

如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。

3．抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。

同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。

取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。

4．胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。

腰椎穿刺术

1．诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；

②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；

③做脑或脊液造影检查。

2．治疗方面①腰麻；

②鞘内注射药物；

③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。

颅内压增高已发生脑疝者；

颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；

穿刺部位近期有感染病灶；

败血症或全身感染；

休克、衰弱、病危者。

清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；

注射用药（按需要准备）；

无菌试管、酒精灯、火柴。

1．患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。

2．常选第3、4腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。

局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。

3．左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4．中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。

5．立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。

正常压力为0.9-1.7kPa（80—180mmH2O）。

6．移去测压管，收集脑脊液2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。

7．采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。

然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。

1．疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。

2．不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。

3．颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。

4．颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7号针），使用细的测压管（内径不超过1mm），缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。

5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。

可想椎管内注入空气或生理盐水10-20ml，或静脉快速滴注20%甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。

5．腰穿后，尤对颅内压增高者，术后12-24h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。

6．术后去枕平卧4-6h，严重颅内压增高者需卧床1-2h。

7．如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。

[并发症]：

1．头痛脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。

可静滴生理盐水或5%葡萄糖液，多饮水，卧床休息。

2．腰背痛及神经根痛因穿刺针损伤神经根而引起的神经根或腰背部痛。

3．脑疝形成颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。

4．感染未经严格无菌技术操作引起忌造孔，以免造成拔管困难）。

心脏模拟听触诊练习流程

1、分则（4~6人一组），打开计算机，运行相关软件。

↓

2、双击桌面“心脏听诊”图标

3、进入主程序界面：

分为“基础听诊”、“鉴别听诊”

4、单机“基础听诊”可见菜单

心脏解剖心脏杂病

瓣膜听诊心律失常

正常心音少见心脏病

异常心音

自主选择听诊项目，按提示使用耳机或听诊器进行听诊练习

5、打击“鉴别听诊”可看到不同声音组合的对比鉴别，自主选择亭镇项目，听时使用耳机或听诊器进行听诊及触诊练习。

通用ACLS流程图

1、突然虚脱

2、可能发生心脏周婷

3、检查意识

开始基本ABCD检查

激活EMSS

寻求除颤仪

A：

评估呼吸（打开气道、检查呼吸）

B：

吹气两口

C：

检查脉搏，如果没有，则开始胸外心脏按压D:

如果可能

非室颤/室速（停搏或PEA）

↓

考虑除颤