心肺脑复苏Word下载.docx

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v三）心肺复苏的分期与分期步骤

v从实施操作时间上可以把心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）分为三期：

v⒈一期复苏：

又称基础生命支持（basiclifesupport,BLS）.。

即在现场对心跳骤停者实施最初的抢救措施。

习惯上将现场心肺复苏步骤成为Ａ、Ｂ、Ｃ步骤，每一步操作均应先判断后操作。

v　　　　⑴　Ａ（assessment+airway）：

即先判断病人有无意识，如果病人无意识应立即呼救并放置好病人体位，同时畅通病人呼吸道（仰头抬颈或仰头抬颏）.

v⑵B（breathing）:

即在开放气道的情况下判断病人有无自主呼吸，如病人无自主呼吸应该立即给予人工呼吸（插管、气囊面罩或口对口

v⑶C（circulation）即先判断病人有无脉搏，如果扪不到颈动脉搏动加上见病人意识丧失就应立即开始人工循环（胸外心脏按压或开胸心脏按压）

v现场心脏复苏的成功的成功率很大程度上取决心跳骤停后心脏复苏操作开始时间，时就是生命！

近年来强调早期除颤重要性，故有条件时应将早期除颤加入BLS中（ABCD步骤）因每延迟除颤时间1分钟，复苏成功率即下降7%-10%。

但是如果室颤持续较长且未经处理，此时应先行胸外按压1-2分钟在除颤，即‘’defibrillation　firstfor　brief　VF“andCPR　firstprolongedVF“。

v　　　　⒉二期心肺复苏：

又称高级生命支持（advanced　life　support，ALS）。

v　往多在医院内进行，随着院前急救的发展和仪器设备的更新，此期抢救也可在现场和流动重症监护车内进行。

ALS：

v　　　　⑴进一步维持有效的通气和循环，可气管插管后接上呼吸机进行机械辅助人工呼吸，如有适应症可开胸心脏按压或紧急心肺旁路体外循环或紧急心脏起搏。

v　　　　⑵建立上肢静脉通道。

v　　　　⑶应用复苏药物

v　　　　⑷心电监测和抗心律失常治疗（药物和电复律）。

v　　　３·

三期心肺复苏：

又称持续生命支持（persistentlifesupport，PLS）多在医院内的ICU中进行，其主要内容为心=肺、脑、肾等重要脏器功能的恢复及维持，防治各种并发症，尤以脑功能的恢复最为重要。

只有脑复苏成功才能说抢救成功，因此有人建议将心肺复苏改称为心肺脑复苏（Cardiopulmonayrcerebralresuscitation，CPCR）此期可试用一些促进脑功能恢复的药物并作高压氧治疗。

v以上是心肺复苏的分期是认为的，其各期紧密相连，根据现场具体情况以上分期操作可同时进行或调整操作步骤。

例如在ICU内目击病人心跳骤停，此时由于心跳刚停，部分病人尚有意识呼吸，这时可叫病人立即连续咳嗽（咳嗽CPR）或先进行心前区捶击和胸外按压（CAB步骤）

v

v　　　　

v心肺复苏时心脏能否跳的决定因素是冠脉灌注压。

有资料显示，只有冠脉灌注压25mmHg以上才有心脏复跳的希望，但并不是冠脉灌注压带到25mmHg以上都能使心脏复跳，冠脉灌注压=主动脉舒张压—右心房舒张压，在心跳骤停时右房舒张压近似为零，可以忽略不计，因此，此时的冠脉灌注压完全取决于主动脉舒张压。

有资料证明，保证心脏复苏成功的最低主动脉舒张压为30mmHg—40mmHg。

主动脉舒张压主要取决于外周血管阻力，只要兴奋外周血管的ɑ受体才能使血管收缩从而升高外周阻力，因此，只有能够兴奋外周血管ɑ受体的药物才能促进心脏复苏。

心脏复跳的决定因素可以理解为以下过程；

兴奋外周血管ɑ受体→外周阻力升高→主动脉舒张压升高→冠脉灌注压升高→心肌获得足够流血量→心脏复跳。

v自1906年Crile首先在复苏中应用肾上腺素取得成功以来，肾上腺素一直是是心肺复苏的主要药物。

对于肾上腺的苏机理以前一直以为是β受体兴奋作用，认为是它兴奋了心脏的β受体从而使心脏复跳。

但是实际上从60年代以来就就反复有人证明，肾上腺素之所以对心脏复苏有效，主要是它能兴奋外周血管ɑ受体增加周围血管张力，进而提高主动脉舒张压，从而增加心肌血流量。

相反，仅具有兴奋心脏作用的纯β受体激动药异丙肾上腺素却复苏效果极差。

现在任为，肾上腺素对复苏的有利影响是其ɑ受体激动作用所致，尤其是对ɑ受体激动作用更为重要，而其β受体激动作用在复苏早期却增加心肌耗氧并减少心内膜下血流量，对心肌氧供需平衡的不利影响。

总之，实验证明，肾上腺素恢复循环的重要作用是通过兴奋ɑ受体实现的，其β兴奋作用对恢复循环并无帮助。

恢复循环的重要因素是通过增加冠脉灌注压进而供给给足够的冠脉血流量。

v⑹复苏给药的最佳途径

以前都是内心注射给予复苏药物，这种给药方法有如下缺点：

⒈需中断CPR操作，耽误宝贵的抢救时间；

⒉易刺伤心脏表面的冠状血管；

⒊易刺伤胸膜造成气胸；

⒋如不慎将药物注入心肌内可引起心肌坏死。

现在认为在CPR时经上肢大静脉给药可达到经心内注射同样的效果，但可避免心内注射的诸多缺点，因此，在CPR时首选上肢大静脉给药。

注意一定要选上肢的大静脉建立给药通道，而不能选末梢小静脉。

更不能选下肢静脉。

因为在心跳骤停后血液淤滞于末梢循环内不能及时返回中心循环，如果经末梢静脉给药则药物不能及时到达中心循环起作用，导致复苏失败。

在静脉通道不能采用时次选气管内给药，如果已经作了气管插管就可经气管内给药，气管内给药需稀释10ml（用生理盐水）插入气管内深处用力注入，随后用力通气两次，以使药物尽可能到达肺泡利于吸收起作用。

可经气管内给药得复苏药物有肾上腺素（需比静脉给药剂两大1倍）、利多卡因，阿托品、納络酮等，而去甲肾腺素及碳酸氢钠禁用于气管内给药。

在静脉及气管内给药途径均不可采用时也可考虑心内注射，但要尽量避免心内注射的上述缺点，心内注射是最后选择。

文献报道中心也有经骨髓内给药和经鼻粘膜给药的，但例数太少，难以得出明确的结论。

v

v全美CPR与ECC指南会议一召开六次（1966、1973、1979、1986、1992、2000），前五次仅作为美国国内的复苏指南，尽管期间歇许多国家也把它作为本国的复苏指南而参考使用。

2000年召开的复苏会议召集了全世界范围内的几百名复苏方面的专家共同参与修订复苏指南，使其成为第一个全球性的国际CPR与ECC指南标准，除了美国以外也适用于其他国家。

其主要修订变化如下：

v㈠对于普通公众不再把摸大动脉（脉搏）作为胸外心脏按压的指征，有无正常呼吸，对刺激有无咳嗽或运动反应等，从而决定是否要施行现场心肺复苏胸外按压等。

而对于受过训练的医务人员强调要检查脉搏

v㈡不论单人和双人复苏，胸外按压与人工呼吸之比一律改为15：

2（成人），胸外按压频率改为100次/分

v㈢对于一个神志不清的成人窒息患者，普通公众应该开始实行标准的CPR操作（包括胸外按压），而不再进行腹部冲击或盲目用手指清理口腔寻找异物

v㈣强调早期电除颤的重要性。

要求院外心脏猝死在5分钟内除颤，院内心脏猝死在3分钟内除颤。

v㈤推荐在每5年就有一例心脏猝死发生的场所放置自动体外除颤器（AEDs）备用。

v㈥除了医务人员以外，其他一些特殊行业的相关人员也要接受CPR训练并学会使用AEDs,这些人员包括警察、消防员、安全检查员、滑雪巡逻员、全体船员、航空飞行人员等。

v㈦这是第一个全球性的国际CPR与ECCO指南标准，除美国以外，也适合于其他国家。

v㈧在心肺复苏时除了可用气管插管通气外，也可采用正确的气囊面罩方式供氧通气，潮气量以500ml为宜，但这个取决于病人的情况和使用者的经验。

v㈨新的溶栓药物对治疗心脏和脑中风使有效的，但必须在症状出现后几个小时内使用才有效。

因此，要求医务人员在院前给病人作12导心电图以确定心肌损伤，并要确定哪些心脏病人或脑中风病人适合做溶栓治疗，然后通知医院说病人正在运送途中，最后把病人转送入能够提供最有效治疗的医院。

v㈩其他一些较新颖的观点

v⒈心肺复苏时除可应用肾上腺素外，也可选用血管加压素和ɑ受体激动剂。

大剂量肾上腺复苏既不提倡也不反对。

v⒉在CPR开始的头6-12分钟内对成人来说，胸外心脏按压要比人工呼吸重要的多，口对口人工呼吸已显得不那么重要。

v⒊重视心肌保护，复苏成功后院内死亡的主要原因还是心脏原因而不是闹原因，复苏成功后院内死亡主要还是由于复苏后综合症（顽固低血压、心律失常、心衰等）。

v⒋要求使用低能量的双相波除颤（150J左右），逐步淘汰传统的单相高能量除颤器，因为高能量除颤。

同复苏后心肌功能紊乱严重程度相关（心肌损伤）。

v⒌要求全民学会使用AEDs,要求AEDs想灭火器一样放到所有公共场所中。

目前的院前死亡最后救活神经功能无损伤出院率2%以下，而如果在6分钟内AEDs除颤则存活率可达58%（美国用AEDs经验）

v目前CPR时已废弃‘’三联针“，不用钙剂，不常规使用碳酸氢钠，心跳恢复前不用呼吸兴奋剂。

v㈠肾上腺素：

它是最主要的复苏药物，主要通过兴奋外周血管ɑ受体而发挥作用，但其β受体兴奋作用是否有利于复苏尚有争议。

目前争议较多的是在CPRs时肾上腺的剂量到底多大为合适。

以前推荐的1mg剂量并无科学根据。

80年代人们通过一系列动物实验观察，得出了肾上腺素的量效关系曲线。

该药发挥最佳效应的剂量范围为0.045-0.2mg/kg.实验及临床资料均证明，适当加大肾上腺素剂量能够改善血流动力学，增加心肌和脑的供血，提高复苏成功率。

大系列的临床实验表明，大剂量肾上腺素组的自主循环恢复率增加，但出院患者的存活率无明显改善，同时也未发现大剂量肾上腺素对心脏有明显损害。

所以目前任推荐首次静注肾上腺素1mg,隔3-5分钟1次，如果1mg剂量无效可用较大剂量肾上腺素（1-3-5mg）。

v肾上腺素亦可用于有适应证得非心跳骤停的患者。

例如，对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，肾上腺素可以考虑应用，其用法为1mg肾上腺素加入500ml生理盐水或5%G.S中持续静滴，对成人应从1μg/min开始，渐调节至所希望的血流动力学效果（2-10μg/min）。

v㈡血管加压素:

除肾上腺素外，血管加压素是另一个设备的复苏药物。

它通过直接刺激平滑肌V1受体而起作用。

在正常循环模型中，它的半衰期为10-20分钟，较CPR时肾上腺素的半衰期要长。

CPR时血管加压素与V1受体作用后可引起周围皮肤，骨骼肌、小肠和脂肪血管强烈收缩，而对冠状血管和肾血管床的收缩作用相对较轻，对脑血管亦有扩张作用，因该药无β肾上腺素能样作用，古CPR时不会引起骨骼肌血管舒张，也不会导致心肌耗氧量增加。

v重复给予血管加压素对维持冠脉灌注压高于临界水平的效果较肾上腺素好，在复苏后期也不会增加心肌耗氧量。

尽管复苏成功者用血管加压后可导致内脏血液减少，CPR后静滴小剂量的多巴胺可在60分钟内恢复血流甚至基础状态。

临床实验显示血管加压素的复苏成功率和肾上腺素相似，但实验及临床都表明，如果心脏停搏时间较长，血管加压素治疗效果特别好。

这是因为算血症是肾上腺素样缩血管药物作用迟钝，而血管加压作用不受影响，利用这一特性，也可将之用于治疗对标准治疗未见效的中毒性休克和脓毒血症等造成的血管扩张性休克，此时持续静滴血管加压素可能对维持血流动力学有效。

v㈢多巴胺：

它既有ɑ受体激动作用，又怕β受体激动作用，还有多巴胺受体激动作用。

多巴胺的血管效应与剂量相关。

复苏过程中，由于心动过缓和恢复自主循环后造成的低血压状态，常选用多巴胺治疗。

多巴胺的推荐剂量5-20μg/㎏,min时主要兴奋多巴胺受体，有轻度正性肌力作用和肾血管扩张作用。

5-10μg/㎏，min时主要兴奋β1β2受体，此外，在这个剂量范围内多巴胺介导的血管收缩作用站主要地位。

10-20μg/㎏min-1时以ɑ受体激动占优势，可造成体循环和内脏血管收缩。

如果单用多巴胺效果不好可与其他药物（包括多巴酚丁胺）合用，但不能同碱性药物混在同一输液器中使用。

多巴胺主要具有升压强心作用（正性肌力作用与收缩外周血管），可增加新排血量和心率，另外对于用阿托品无效或禁忌的心动过缓，多巴胺可用来替代异丙肾上腺素治疗心动过缓。

v㈣纳诺酮：

概要是β-EP拮抗剂。

心跳骤停后体内β-EP增多，抑制了肾上腺素的效应使内脏神经放电加强，儿茶酚胺释放增加，使复苏时的外源性肾上腺素效应得到加强，促进心复苏另外因解除了β-EP对呼吸中枢的抑制，可促进自主呼吸恢复。

纳洛酮还能增加脑缺血区流量，减轻脑水肿，还能降低自由基损伤，增加部分再灌注心肌局部流血量，因此能保护心脑细胞的正常结构，减轻载灌注损伤。

心跳骤停后β-EP可增强心肌收缩力，升高血压。

总之，纳诺酮可能逆转β-EP所介导的心、肺、脑功能抑制，促进自主循环及自主呼吸的恢复，对脑复苏亦有促进作用，还能增加心脏收缩力升高血压。

纳诺酮除可用于心肺脑复苏也可用来治疗顽固性低血压、休克、心衰等情况。

在CPR时纳诺酮用法为2mg静注，可重复应用。

v㈤利多卡因：

它是治疗室性快速心律失常的常用药物，对AMT患者可能更有效。

发生AMT时预防性应用利多卡因可减少早期VF发生，但并不能降低病死率。

因该药的中毒剂量与治疗剂量接近，故不建议AMT患者常规预防性使用利多卡因，尤对70岁以上老人更应慎用，利多卡因对急性心肌缺血或ATM引停止；

停搏45秒左右瞳孔开始散大，60-120秒后呈固定散大状态。

v心肺复苏时心脏能否复跳的决定因素是冠脉灌注压。

有资料显示，只有冠脉灌注压达到25mmHg以上才有心脏复跳的希望，但并不是冠脉灌注压达到25mmHg以上都能使心脏复跳。

冠脉灌注压=主动脉舒张压-右心房舒张压。

在心跳骤停时右房舒张压近似为零，可以忽略不计，因此，此时的冠脉灌注压完全取决于主动脉舒张压。

有资料证明，保护心脏复苏成功的最低动脉舒张压为30mmHg-40mmHg。

主动舒张压主要取决于外周血管阻力，只有兴奋外周血管的ɑ受体才能使血管收缩从而升高外周阻力，因此，只能兴奋外周血管ɑ受体的药物才能促进心脏复苏。

心脏复跳的决定因素可以理解以下过程：

兴奋外周血管ɑ受体→外周阻力升高→主动脉舒张压升高→冠脉灌注压升高→心机获得足够血流量→心脏复跳

v紫1906年Crile首先在复苏中应用肾上腺素取得成功以来，肾上腺素一直都是心肺复苏的主要药物。

对于肾上腺素的复苏机理以前一直以为是其β受体兴奋作用，认为它兴奋了心脏的β受体从而使心脏复跳。

但实际上从60年代以来就反复有人证明，肾上腺素之所以对心脏复苏有效，主要是他能兴奋外周血管ɑ受体增加周围血管张力，进而提高主动脉舒张压，从而增加心肌血流量。

现在认为，肾上腺素对复苏的有利影响是其ɑ受体激动作用所致，而其是对ɑ2受体激动作用在复苏早期却增加心肌耗氧并减少心内膜下血流量，对心肌氧供需平衡有利影响。

总之，实验证明，肾上腺素恢复循环的重要作用是通过兴奋ɑ受实体现的，其β兴奋作用对恢复循环并无帮助。

恢复循环的重要因素是通过增加冠脉灌注压进而供给足够的冠脉血流量。

v以前都是心内注射给予复苏药物，这种给药方法有如下缺点；

⒈需要中断CPR操作，耽误宝贵的抢救时间；

现在认为在CPR时经上肢大静脉给药可达到心内注射同样的效果，但可避免心内注射的诸多缺点，因此，在CPR时首选上肢大静脉给药。

注意一定要选上肢的大静脉建立给药通道，而不能选末梢小静脉，更不能选下肢小静脉。

因此在心跳骤停后血液淤滞于末梢循环内不能及时返回中心循环，如果经末梢静脉给药则药物不能及时到达中心循环起作用，导致复苏失败，在静脉通道不能采用时次选气管内给药，如果已经做了气管插管就可以经气管内给药。

气管内给药需稀释至10ml（用生理盐水）插入气管内深处用力注入，随后用力通气两次，以使药物尽可能到达肺泡利于吸收起作用。

可经气管内给药的复苏药物有肾上腺素（需比静脉给药剂的量大1倍）。

利多卡因、阿托品、纳诺酮等，而去甲肾上腺素及碳酸氧钠禁用于气管内给药。

在静脉及气管内给药途径均不可采用时也可考虑心内注射，但要尽量避免内心注射的上述缺点，心内注射室最后的选择。

文献报道中也有经骨髓内给药和经鼻粘膜给药的，但例数太少，难以取得明确结论。

v传统的和现行推荐的现场CPR步骤仍是ABCD步骤，但根据现场具体情况和设备及个人技术状况可灵活掌握操作步骤。

以下是我们的心跳骤停抢救程序示例，供大家参考。

v㈠诊断要点；

v1·

突然意识丧失

v2·

大动脉搏动消失

v3·

参考呼吸、心音、瞳孔、对刺激的反应情况。

v㈡抢救措施：

呼叫抢救伙伴

v2放好病原体位，平卧与硬平台上或平卧与地上；

仰头抬颈，畅道气道，清楚口咽部分异物及分泌物。

心前区锤击或电除颤（在准备除颤过程中先行胸外按压）

v4·

气管插管人工通气或气囊面罩通气给氧或口对口（管）吹气，每胸外按压15次即通气2次（15：

2）

v5·

胸外心脏按压100次/分，成人按压深度为4-5cm（如有胸外伤应该作开胸心脏按压）

v6·

建立上肢大静脉通道（生理盐水）；

连接心电监护；

头部冰帽降温。

v7，静脉肾上腺素lmg,每3-5分钟1次，若无效可加大剂量至3-5mg.

v8对以上措施无效或停跳时间较长者可试用血管加压素40u、纳洛酮2mg5%碳酸氢钠100ml、阿托品1mg静注，必要时重复。

v9·

如有室颤可重复电除颤；

如出现室早、室速、电除颤不成功的室颤可静注胺碘酮或利多卡因；

对顽固性复杂性快速心律失常可用胺碘酮静注。

v10·

初期复苏成功后应注意；

v（1·

维持有效循环；

扩容升压、纠正心律失常、保护营养心肌等。

v

（2）`维持有效呼吸；

自主呼吸未完全恢复者接上呼吸机维持通气。

v（3）防治脑水肿保护脑空能；

降温、脱水、激素、脑细胞营养药。

自由基清除剂、高压氧等

v（4）维持水电酸碱平衡；

根据血气结果调整用药和呼吸机参数。

v（5）保护肾功能。

v（6）用抗生素防治感染。