癌痛规范化治疗实践.ppt

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GPM-Ward创建中的创建中的药物治疗药物治疗实践实践临床药学室123三个三个“3”3”原则原则1.数字评估法数字评估法疼痛强度疼痛强度3分分2.患者患者24h内疼痛危象次数内疼痛危象次数3次次（解救药物次数解救药物次数3次）次）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在在完成吗啡剂量滴定时间最好在在3天内天内摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿4癌性疼痛治疗癌性疼痛治疗病因治疗病因治疗：

包括放疗，化疗，手术治疗。

包括放疗，化疗，手术治疗。

药物治疗药物治疗：

非甾体类药物，弱阿片类药物，强阿片类药非甾体类药物，弱阿片类药物，强阿片类药物，辅助用药；遵循三阶梯止痛原则进行治疗。

物，辅助用药；遵循三阶梯止痛原则进行治疗。

其他治疗手段：

其他治疗手段：

神经介入，毁损，脊髓电刺激，鞘内药物输注泵神经介入，毁损，脊髓电刺激，鞘内药物输注泵植入，经皮电刺激。

植入，经皮电刺激。

5678NCCN“第二阶梯第二阶梯”的淡化的淡化临床实践证明，将强阿片类药物用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。

羟考酮控释片被明确规定可同时用于中、重度疼痛。

91011按时给药有助于维持稳定、有效按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。

的血药浓度。

因此因此，控缓释药物临床使用日控缓释药物临床使用日益广泛益广泛，以控缓释阿片药物作为止以控缓释阿片药物作为止痛基础用药，在滴定和出现爆发痛痛基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处时，可给予速释阿片类药物对症处理。

理。

1213GPMGPM示示范病房要求范病房要求根据精神药品临床应用指导原则、根据精神药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、WHOWHO三三阶梯止痛原则、阶梯止痛原则、NCCNNCCN成人癌痛指南和癌痛成人癌痛指南和癌痛治疗规范，治疗规范，准确评估患者病情，准确评估患者病情，制定个体化制定个体化治疗方案治疗方案，因病施治。

治疗有效率，因病施治。

治疗有效率75%75%。

14151617NSAIDsNSAIDs分类分类COX-2抑制剂抑制剂传统传统NSAIDs昔布类昔布类塞来昔布塞来昔布水杨酸类水杨酸类阿司匹林阿司匹林苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚有机酸类有机酸类奈基烷酸奈基烷酸奈丁美酮奈丁美酮吲哚类（乙酸）吲哚类（乙酸）吲哚美辛吲哚美辛舒林酸舒林酸烯酸类烯酸类美洛昔康美洛昔康丙酸类丙酸类奈普生奈普生布洛芬布洛芬双氯芬酸双氯芬酸COX-2抑制剂于99年后应用于临床COX-2抑制剂：

选择性抑制剂：

选择性COX-2抑制剂抑制剂传统传统NSAIDs：

非选择性：

非选择性COX-2抑制剂抑制剂1818作用机制作用机制:

花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶环氧化酶环氧化酶前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素XX炎症、疼痛炎症、疼痛维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜抗炎抗炎抗炎抗炎镇痛镇痛镇痛镇痛胃肠毒性胃肠毒性胃肠毒性胃肠毒性肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性现有的现有的现有的现有的NSAIDNSAID1919临床上，临床上，NSAIDs常用于缓解轻度疼常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。

重度疼痛。

由于天花板效用：

由于天花板效用：

对需要长期使用对需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。

止痛药用药剂量。

202021-22-对乙酰氨基酚的肝损害对乙酰氨基酚的肝损害机制：

对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死Garrson等报道，228392例服用NSAIDs的患者肝病危险度为未服用患者的2.3倍。

大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒有关。

傅德傅德兴等等中国全科医学中国全科医学200811（1B）CarrsonJL，etalDrugs,1993,46（Suppl1）:

S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40:

6-9.APAPN-乙乙酰对本本醌亚氨氨基基P450肝毒性221.1.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚经羟基化后，成为经羟基化后，成为活性的中间代谢产物活性的中间代谢产物NN乙酰对苯乙酰对苯醌亚胺（醌亚胺（NAPQI）NAPQI），毒性较大；，毒性较大；2.2.如如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭毒性作用，可导致肝、肾衰竭；232005版中国药典P721对乙酰氨基酚成人一日量不宜超过2g镇痛疗程不宜超过10天2425262010年NCCN癌痛对非阿片类药物的警示对非阿片类药物的警示非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）化疗期间使用风险高，化疗期间使用风险高，阿片相对更安全阿片相对更安全；定期测肝功能，转氨酶高于正常定期测肝功能，转氨酶高于正常1.51.5倍时停用。

倍时停用。

心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量；临床应用时应谨慎选择剂量；27美国美国FDAFDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息发布对乙酰氨基酚的安全性信息2011年1月13日！

要求在要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中的说明书中,增增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险风险1.FDAConsumerHealthInformation/U.S.FoodandDrugAdministrationJANUARY201128含含APAP口服镇痛药物口服镇痛药物强阿片类强阿片类+NSAIDsNSAIDs/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚羟考酮羟考酮5mg+5mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325mg325mg（氨酚羟考酮片）（氨酚羟考酮片）弱阿片类弱阿片类+NSAIDsNSAIDs/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚可待因可待因8.4/15mg+8.4/15mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚300mg300mg（氨酚氨酚待因待因（博那博那通通）、号片号片）二氢可待因二氢可待因10mg+10mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg500mg（路盖克）（路盖克）曲马多曲马多+对乙酰氨基酚（及通安）对乙酰氨基酚（及通安）右丙氧酚右丙氧酚50mg+50mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg500mg（达宁）（达宁）-已退市已退市29氨酚羟考酮和缓释羟考酮的氨酚羟考酮和缓释羟考酮的不良反应比较不良反应比较两组的不良反应比较：

缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮低于即释氨酚羟考酮（便秘除外）低于即释氨酚羟考酮（便秘除外）JacquesR,etalTheJournalofRheumatology1999,26430阿片类药物阿片类药物2011年NCCN癌痛指南阿片类药物在癌痛阿片类药物在癌痛综合处理中处于核心地位综合处理中处于核心地位。

31癌痛治疗中常用的阿片药物癌痛治疗中常用的阿片药物药物名称药物名称2011修订内容修订内容即释型芬太尼制剂即释型芬太尼制剂lozengeorlozengeorbuccalbuccal只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的急性重度疼痛急性重度疼痛可待因可待因吗啡吗啡肾功能衰竭时避免使用肾功能衰竭时避免使用曲马多曲马多为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。

痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。

羟考酮羟考酮氢吗啡酮氢吗啡酮无无芬太尼芬太尼特殊说明：

特殊说明：

不能用于阿片未耐受的患者；不能用于阿片未耐受的患者；发热、局部发热、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼；热疗或使用电热毯禁用芬太尼；芬太尼静脉给药转换成芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为透皮贴剂时，剂量比为1:

11:

1；芬太尼贴剂的止痛时间为芬太尼贴剂的止痛时间为7272小时，但有些患者仅为小时，但有些患者仅为48h48h。

美沙酮美沙酮新增转换示例，新增转换示例，20112011新增新增44点注意事项点注意事项丁丙诺啡丁丙诺啡从不推荐使用的阿片类药物中去除从不推荐使用的阿片类药物中去除mayblockcentralsensitizationmayblockcentralsensitization（hyperalgesiahyperalgesia）哌替啶哌替啶丙氧芬丙氧芬因其代谢物的因其代谢物的CNSCNS毒性不推荐使用毒性不推荐使用20112011去除丙氧芬去除丙氧芬喷他佐辛喷他佐辛纳布啡纳布啡布托啡诺布托啡诺：

混合激动剂，不建议使用混合激动剂，不建议使用32333435禁忌症

（1）过敏者。

过敏者。

（2）中毒性腹泻患者。

中毒性腹泻患者。

（3）休克尚未控制者。

休克尚未控制者。

（4）炎性肠梗阻患者。

炎性肠梗阻患者。

（5）通气不足、呼吸抑制者。

通气不足、呼吸抑制者。

（6）支气管哮喘患者。

支气管哮喘患者。

（7）慢性阻塞性肺疾病患慢性阻塞性肺疾病患者。

者。

.36（8）肺源性心脏病代偿失调者。

（9）颅内高压或颅脑损伤患者。

（10）甲状腺功能减退者。

（11）肾上腺皮质功能不全患者。

（12）前列腺肥大、排尿困难者。

（13）严重肝功能不全患者。

（14）孕妇和临盆产妇。

（15）哺乳期妇女。

（16）早产儿。

37383940奥施康定的药理特点奥施康定的药理特点速效（速效（1h）和长效（）和长效（12h）的完美结合）的完美结合药物吸收呈双相吸收峰，小时内快速起效，又能平稳持续镇痛达药物吸收呈双相吸收峰，小时内快速起效，又能平稳持续镇痛达小时小时。

镇痛强度是口服吗啡的镇痛强度是口服吗啡的2倍倍生物利用度达生物利用度达6087，高于其它阿片类，高于其它阿片类药物药物纯阿片受体激动剂，无封顶效应纯阿片受体激动剂，无封顶效应41奥施康定治疗内脏痛临床优势奥施康定治疗内脏痛临床优势奥施康定不仅作用于受体，而且作用于受体，受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用；实验和临床发现其对内脏痛疗效强于吗啡，提示在慢性内脏痛治疗中奥施康定更具潜力。

42羟考酮与阿片受体作用特点43临床应用注意事项1口服后残留的奥施康定空壳会通过肠道或经肠造瘘口排出，其中药物已吸收，不含羟考酮，不会继续产生临床作用，嘱患者不必惊慌。

44临床应用注意事项2虽然疼痛是奥施康定呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂。

但对慢性阻塞性肺部疾病或肺心病的患者（呼吸贮备减少、缺氧、高碳酸血症）使用时要格外小心，小剂量开始，密切观察。

454647芬太尼贴剂，只能用于芬太尼贴剂，只能用于“阿片类药物耐受阿片类药物耐受”的情况，即：

已的情况，即：

已用过口服吗啡日剂量用过口服吗啡日剂量60mg/60mg/日，或口服羟考酮：

日，或口服羟考酮：

3030mg/mg/日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间22FDAislookingintorep