新编核心制度okWord下载.docx

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二、三级医师查房制度

（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主

任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和

相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周1次；

主

治医师查房每周2次。

住院医师对所管患者实行24小时负责

制，实行早晚查房制。

（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，

必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患

者。

（四）、对新入院患者，住院医师应在入院后及时查看患者，主治

医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副

主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、

处理提出指导意见。

（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关

检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告

病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出

明确的指示。

（六）、查房内容：

1、住院医师查房：

要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、

手术后的患者，同时巡视一般患者；

检查化验报告单，分析检查

结果，提出进一步检查或治疗意见；

核查当天医嘱执行情况；

给

予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；

询问、检查患者饮食

情况；

主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房：

要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、

急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；

倾听患者的陈述；

检查病历；

了解

患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；

核查医嘱执

行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房：

要解决疑难病例及问题；

审查对

新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查

治疗；

抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；

听取医师、护士对诊

疗护理的意见；

进行必要的教学工作；

决定患者出院、转院等。

三、会诊制度

（一）、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、

院外会诊等。

（二）、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接

到会诊通知后，应在10分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意

见时应注明时间（具体到分钟）。

（三）、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本

科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例

或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任

或总住院医师负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、

诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治

疗意见，提高科室人员的业务水平。

（四）、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助

诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会

诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应

在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师

应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊

记录。

（五）、全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共

卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并

决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会

诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

（六）、院外会诊。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须

按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）

有关规定执行。

（七）、应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回

顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由

医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成

员和相关科室人员。

四、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住

院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行"

三查七对"

：

操作前、操作中、操作后；

对床

号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，

如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过

反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）

确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊

断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、

药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷

料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检

验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查

对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否

超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"

双查双签"

，一人工作

时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、

交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、

血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

6、收集病理标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

取、发报告时，查对科别、病房。

。

六、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂

量。

3、发报告时，查对科别、病房。

七、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、

皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断

针。

八、（心电图、B超）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

五、分级护理制度

（一）、特别护理

1、适应对象

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等。

2、护理内容

①设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。

③备齐急救药品和器材，以便随时急用。

④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

（二）、一级护理

病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。

①每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。

③按需准备抢救药品和器材。

④认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。

（三）、二级护理

1、适应对象

病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

①每l一2小时巡视病人一次，观察病情。

②按护理常规护理。

③生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。

（四）、三级护理

轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。

①每日两次巡视病人，观察病情。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。

六、值班、交接班制度

各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班制，每晨由负责主治医师（或总住院医师）或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。

交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。

每次晨会原则上不超过半小时。

一、临床值班医师交接班制度

（一）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班医师、二线医师、二线医师。

原则上应由住院医师任一线值班，主治医师以上任二线，副主任医师以上可参加三线值班。

值班人数可根据科室大小和床位多少而定。

每月值班表由科室报医务科批准备案。

（二）值班医师应提前10min到岗，接受各级医师交办的医疗工作，交班时，应巡视病房，做好床前交接，全面详细了解急、危重病员和新入院病员的情况。

（三）医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班本，并做好口头交班工作，危重病人应于床头交接班；

值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，重点交接班内容：

危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。

（四）值班期间负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院病人，要及时采集病史和体格检查并完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

（五）值班医师在班期间，必须尽职尽责，遇有疑难问题时应及时向上级医师请示，必要时向科主任汇报。

遇有需要行政领导解决的问题时，应向医院总值班或医务部请示，并将处理情况如实记录病程记录。

（六）值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

（七）各级值班人员必须24小时在岗，在医院内就餐。

值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向及联系方式，当患者病情有变化护士请叫时应立即前往诊视。

（八）二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，保证通讯畅通，接到请求电话时应立即前往。

（九）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

（十）每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

（十一）值班医师每晚应与值班护士共同查房一次，包括对患者病情、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

（十二）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况致使值班不能休息的，可根据情况给予适当补休。

二、医技科室值班交接班制度

（一）药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗．坚守岗位，不得擅离职守。

（二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

（三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

（四）如遇特殊情况需暂时离开科室，应在诊室门口挂上提示牌或向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

七、手术分级管理制度

为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度。

一、手术及有创操作分级（各专业手术分级另文下发）

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下

统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（三）二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（四）一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资历住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2、高年资主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以上者。

（四）主任医师:

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术

1、四级手术：

科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

2、三级手术：

科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。

3、二级手术：

科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

4、一级手术：

主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。

但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术（手术科室主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）；

（4）新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

（三）急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

（四）新技术、新项目、科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。

对重大的涉及生命安全、伦理问题和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。

（五）外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。

外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

五、具体实施手术的相关规定

（一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

（二）所有手术应有术前小结，三、四级手术应有术前讨论。

六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。

八、术前讨论制度

（一）、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）、讨论内容包括：

诊断及其依据；

手术适应证；

手术方式、要点及注意事项；

手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；

麻醉方式的选择，手术室的配合要求；

术后注意事项，患者思想情况与要求等；

检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

（四）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、疑难病例讨论制度

（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病

情严重等均应组织会诊讨论。

（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人

员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历

摘要，做好发言准备。

（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨

论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的

专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论

意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

十、死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；

特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导；

尸检病例须在病理报告做出后的一周内进行。

2、讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。

主要讨论的内容包括：

诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；

处理是否适当和及时；

死亡原因和性质；

应吸取的经验教训和改进措施。

3、讨论情况应按时用专页记录，内容包括：

讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等。

4、讨论情况应详细填写入“死亡病例讨论记录”中，随病历归档。

不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

十一、危重患者抢救制度

（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者

抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三

级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医

师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事

件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进

行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救

工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头

医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内

据实补记，并加以说明。

（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实

行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、

定期检查维修。

十二、转院转科制度

（一）、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

（二）、对各类实行医疗保险统筹管理的病人，因治疗需要确需转院的，由首诊（或主管）医师填写转诊单，经相关科主任签字，报请医务科、业务副院长审核同意后方能转入上一级定点医疗单位。

（三）、病员转院、转科如估计途中可能加重或死亡者应留院、留科处置，待病情稳定后再行转院或转科，如病员家属一定要转出院，应向家属讲清后果并记录，需家属签字认可后，方能转院；

病人转院时应将相关病历随病人转去。

（四）、转科由经管主治医师开具会诊单，转科需由转入科会诊同意后方可开转科医嘱，并写转科记录，转出科需有专人陪入到转入科，做好交代病情工作，转入科书写转入记录，并及时进行检查治疗。

十三、医患沟通制度

（一）、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻卫生部、国家中医药管理局“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动和医疗质量万里行活动，全面落实“以病人为中心，以质量为核心”的办院宗旨和“以人为本”的服务理念，加强医患沟通，增进医患理解，减少医患纠纷，构建和谐医患关系。

（二）、主要内容

医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。

对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗