急诊医学期末考试重点精心整理.doc

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总论：

【急诊医疗服务体系EMSS】：

是一种把急救医疗措施迅速地送到危重病人身边或发病现场，经初步诊治处理，维护其基础生命然后，安全转送到医院进行进一步救治的有效手段。

内容：

现场急救、转运急救、院内急救。

发展模式：

院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体。

目的：

①尽快的现场急救；②稳定患者尽快转运。

院前急救时间：

①急救反应时间（5-10min）；②现场抢救时间；③转运时间。

急诊病情分类（分诊）：

①急需心肺复苏或生命垂危患者（刻不容缓立即抢救）；②有致命危险的危重患者（5-10m内接受病情评估和急救措施）；③暂无生命危险的急诊患者（30m）；④普通急诊患者（30m-1h）；⑤非急诊患者。

处理原则：

救人治病①首先判断是否有危及生命的情况；②稳定生命体征，重病优先；③综合分析，侧重功能；④选择适当的诊断性治疗试验和辅助检查；⑤治疗后合理再评估；⑥通力协作。

心肺脑复苏：

三要素：

胸外心脏按压、口对口人工呼吸（呼吸复苏首选）、电除颤

心脏性猝死：

未能预料的于突发心脏症状1h内发生的心脏原因死亡。

心肺复苏：

流程为早期识别呼救→早期CPR→早期电除颤（接到求救后5min）→早期高级生命支持。

内容为开放气道、人工呼吸、胸外按压、电除颤、药物。

目的是恢复自主循环、自主呼吸。

生命链：

①立即识别心脏骤停并启动急救系统；②尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；③快速除颤；④有效的高级生命支持；⑤综合的心脏骤停后治疗。

【心跳骤停】：

各种原因导致心脏射血功能突然停止，最常见的心脏机制为心室颤动VF或无脉性室性心动过速VT，其次为心室静止、无脉电活动PEA。

原因：

5h缺氧、高低钾、高低温、酸中毒、低容，5t张力性气胸、心包填塞、心脏栓塞、肺栓塞、中毒。

病生：

骤停前期→骤停期→复苏期→复苏后期（复苏后综合征：

严重全身系统性缺血后MOF）

诊断：

①意识突然丧失；②大动脉搏动消失；③呼吸停止或叹息样呼吸。

【成人基本生命支持BLS】：

内容：

CABD胸外按压、开放气道、人工呼吸、电除颤。

胸外按压：

①部位（胸骨下1/3处）；②手法（与患者身体平面垂直，幅度4-5cm，频率100次/分）；③比例（按压/通气=30:

2，5组2min）

电除颤：

①适应症（心室颤动、心室扑动、无脉性室速、无法诊断但不排除室颤室速）；②能量选择（室颤→单相波360J，双向波150/200J；室速→单相波200J，双向波150J）

并发症：

①肋骨骨折；②气胸；③心脏压塞；④腹腔内损伤；⑤气管内导管位置不当。

【高级生命支持ACLS】：

内容：

ABCD，人工气道、机械通气、循环通道给药、寻找病因。

给药途径：

静脉途径、气管途径（静脉2~2.5倍剂量）、骨髓途径。

给药时机：

①1-2次CPR+D，VT/VF持续→血管活性药；②2-3次CPR+D，VT/VF持续→抗心律失常药。

药物选择：

①肾上腺素，适应症心搏骤停（室颤、无脉室速、心搏停止、无脉电活动）、过敏性休克、重症支气管哮喘；②多巴胺；③血管加压素，适应症心搏骤停（心搏停止、无脉电活动、电除颤无效的顽固性室速）、血管扩张性休克、肺咯血和食管静脉破裂出血；④胺碘酮，适应症顽固性室颤和无脉性室速、急性心梗半单形性室速、心搏骤停伴室颤或室速。

剂量首次300mg，维持1-1.5mg/min；⑤阿托品（不推荐）。

【预后】：

有效指标：

①瞳孔（有大变小）；②面色（紫绀转红润）；③大动脉搏动（按压/搏动=1:

1，BP60/40左右）；④神志恢复（眼球活动、睫毛反射、对光反射出现）

终止标准（脑死亡）：

①深度昏迷，对任何刺激无反应；②脑干反射消失（对光、角膜、吞咽、睫毛）；③自主呼吸消失；④脑电图长期静息；⑤瞳孔放大固定。

脑复苏：

是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。

病生：

①脑血流与代谢异常（缺血缺氧、缺血再灌注）；②脑水肿（细胞性ICP变化小，血管性变化大）；③神经细胞损伤；④恢复后可出现脑微血管无复流现象（微血管狭窄、血液黏度升高）

原则：

①尽快恢复自主循环，缩短无灌注/低灌注时间；②维持合适脑代谢；③中断细胞损伤链级效应，较少神经细胞损失。

措施：

尽快恢复自主循环（CPR、除颤、按压、高级支持）、低灌注和缺氧处理、体温调节（增加细胞内泛素合成，低温保护32-34℃，12-24h）、血糖控制、抗癫痫。

【昏迷】：

病因：

颅内因素（感染、血管、占位、颅内闭合性损伤、癫痫），颅外因素（内分泌、水电解质、中毒、创伤）

机制：

①昏迷是由于各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态；②或者大脑皮质遭受广泛损害；③或以上两者同时遭受损害所致。

鉴别：

①嗜睡：

持续睡眠，一般刺激能唤醒。

有适当言语动作，觉醒时间短；②昏睡：

醒觉功能严重受损，强刺激唤醒。

自发语言少，有自发运动；③浅昏迷：

无觉醒，无自发语言、随意运动。

强刺激有防御反射，脑干反射迟钝；④深昏迷：

无觉醒，所有反射消失。

生命体征不稳定，有自主呼吸。

治疗（简）：

①急诊治疗（对症）；②病因治疗；③并发症治疗。

格拉斯哥昏迷量表：

睁眼反应4分、语言5分、动作6分

多器官功能障碍综合征MODS：

定义：

机体遭受一种或多种急性致病因素打击后，在机体原发病的基础上，同时或序贯出现2个或2个以上系统或器官功能不全以致衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征。

结局是多器官功能衰竭MOF。

病生：

全身炎症反应综合征SIRS→代偿性抗炎反应综合征CARS→混合型拮抗反应综合征MARS

SIRS：

机体在受到严重感染、创伤、休克等打击后，出现播散性炎症细胞活化、大量炎症介质溢出导致机体代谢紊乱、微血管壁通透性增加、组织血液灌注不足、血液凝固性升高等一系列病理变化。

诊断（四选二）：

①体温＞38或＜36；②心率＞90；③呼吸＞20或PaCO2＜32mmHg；④WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚粒＞10%。

CARS：

在SIRS的发展过程中由于抗炎反应亢进（抗炎>促炎），使抗炎介质过量产生、大量入血（泛滥），结果造成机体免疫功能抑制。

抗炎因子：

IL-4、IL-10、IL-3、PGE2、PGI2、NO、sTNFR、IL-1r

发病机制：

缺血再灌注、炎症失控、肠道屏障破坏、细菌毒素、二次打击、基因调控。

缺血再灌注和SIRS是共同病生基础，两次打击所致炎症失控是最重要的病生基础。

临床特征：

①有一定时间间隔；②多是受损器官的远隔器官；③循环系统高排低阻；④持续性高代谢；⑤氧利用障碍。

治疗：

①控制原发病；②器官功能支持、保护易损器官；③稳定内环境；④控制感染；⑤加强支持。

【脓毒症sepsis】：

感染因素引起的全身炎症反应，严重可导致器官功能障碍和循环衰竭。

严重脓毒症：

即重症感染，指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭。

脓毒性休克：

即感染性休克，指严重脓毒症患者在足量补液后收缩压＜90，或血压下降超过基础值40，伴有组织低灌注。

临床症状：

①全身表现（发热、寒战、心速、呼吸、WBC）；②感染（CRP、降钙素原↑）；③血流动力学变化；④代谢变化（胰岛素↑、尿量↓）；⑤组织灌注变化；⑥器官功能障碍。

诊断（感染2炎症1）：

一般标准①体温＞38或＜36；②心率＞90；③呼吸＞30；④意识状态改变；⑤明显水肿；⑥血糖＞7.1。

炎症指标①WBC＞12或＜4或幼稚粒＞10%；②CRP＞正常值2个标准差；③降钙素原PCT＞正常值2个标准差。

治疗：

①液体复苏（目标CVP8~12mmHg、平均动脉压＞65、尿量≥0.5ml/kg/h、中心静脉或混合静脉氧饱和度SvO2或ScvO2≥70%）；②去甲肾上腺素；③抗感染；④激素；⑤对症和支持。

休克：

各种致病因素引起有效循环血量（单位时间内通过心血管系统进行循环的血量）急剧减少，导致器官和组织循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。

病因：

低容、心源性、感染性、过敏性、神经源性。

病生分期：

休克早期（缺血缺氧、代偿）→休克期（淤血缺氧、失代偿）→休克晚期（微循环衰竭、难治）

临床分期：

休克代偿期（紧张烦躁、苍白湿冷、心速、脉压小、少尿）、休克抑制期（淡漠迟钝、发绀花斑、血压下降、无尿代酸DIC）

辅助检查：

血、尿、生化、出凝血、X线、心电图、血流动力学（CVP、PAWP、CO）、微循环检查。

诊断（前四选二，后三选一）：

①诱因；②意识障碍；③脉搏＞100或不能触及；④四肢湿冷，胸骨指压再充盈＞2s，皮肤花斑/发绀，尿量＜0.5ml/kg`h；⑤收缩压＜90；⑥脉压＜30；⑦收缩压较基础下降30%以上。

不典型原发病：

①老年患者/免疫功能低下（严重感染体温不升，WBC不高）；②不典型心梗（呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐、无典型心电图和疼痛表现）。

治疗原则：

①去除病因；②恢复有效循环血量；③纠正微循环障碍；④增进心脏功能；⑤恢复正常代谢。

治疗措施：

①一般措施（镇静、吸氧、休克位头低下肢抬高、监护）；②扩容、改善低氧血症、纠酸；③血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素→心动过缓及阻滞、去甲肾上腺素→重度感染性休克、肾上腺素→过敏性休克、间羟胺）；④激素、纳洛酮。

并发症：

急性肾衰、急性呼衰、脑水肿、DIC。

低血容量性休克：

失血量估计：

1500ml见于①苍白、口渴；②颈外静脉塌陷；③快速输液1000ml血压不回升；④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。

心源性休克：

急救处理：

①一般治疗（必要时给予吗啡）；②抗心律失常（快速心律失常使用胺碘酮）；③强心剂（急性心梗24h以上不推荐洋地黄）。

感染性休克：

高排低阻的暖休克。

早期液体复苏目标：

①CVP达8~12；②MAP≥65或SBP≥90；③尿量≥0.5；④SvO2或ScvO2≥70%。

血管活性药物：

首选去甲肾上腺素或多巴胺。

过敏性休克：

急救：

多巴胺20-40mg，无效则去甲1mg稀释静注。

糖皮质激素地塞米松10-20mg，甲泼尼龙100-300mg。

急性胸痛：

危重病因：

急性心梗、急性冠脉综合症、主动脉夹层、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、食道损伤。

辅助检查：

心电图、心肌酶（CK-MB）、血气、影像、D二聚体。

处理原则：

①首先快速排除最危险紧急的疾病；②对危及生命的胸痛一旦确诊即纳入快速通道；③对不能确诊者留院观察严防离院后猝死；④剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用。

急性冠脉综合症ACS：

心脏猝死的最主要原因。

分层：

不稳定心绞痛UA→非ST段抬高心梗NSTEMI→ST抬高心梗STEMI

症状：

主要是胸痛或胸部不适。

体征：

神志、周围灌注、出汗、肺部啰音、颈静脉怒张、额外心音。

STEMI诊断：

①胸痛持续＞20min不缓解；②ECG特征改变；③心肌标志物升高。

急诊处理：

①院前处理（monitor）；②早期一般治疗；③再灌注治疗（溶栓、介入、手术）。

Monitor：

心电监护准备除颤、吸氧、镇静、止痛、标准化治疗、口述病情知情同意、记录。

溶栓适应症：

①无禁忌症；②胸痛12h内、至少2个导联ST段抬高0.1mv或有新发左阻滞或可以左阻滞；③12导ECG见厚壁心梗；④症状出现12-24h内有持续缺血症状，并有相应导联ST抬高。

症状消失＞24h不做溶栓。

溶栓禁忌症：

①3m内颅内出血；②严重头面部创伤；③未控制高血压/脑卒中