椎间盘突出.ppt

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腰椎间盘突出腰椎间盘突出杨大雍椎间盘的解剖椎间盘的解剖由上下由上下软骨板软骨板，中，中心的心的髓核髓核及四周的及四周的纤维环纤维环构成。

构成。

目前多数研究证明：

仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配目前多数研究证明：

仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配目前多数研究证明：

仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配目前多数研究证明：

仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配

（二）前纵韧带和后纵韧带

（二）前纵韧带和后纵韧带纤维环与脊柱前后纵韧带也紧密连接，前纵韧带较厚，与椎体前部紧密附着，环绕椎体的前三分之二。

后纵韧带中间较厚，两侧较薄，附着于纤维环及椎体上下缘，有稳定脊柱和防止髓核突出的作用；纤维环前宽后薄，后侧中央有后纵韧带加强，后中线两侧比较薄弱，故髓核容易在后外侧突出。

（三）腰椎的活动度（三）腰椎的活动度腰椎活动度大小依次为L4,5；L5S1；L3,4。

（四）坐骨神经、股神经（四）坐骨神经、股神经1、坐骨神经：

是骶丛神经的分支，为人体最粗大的神经干，支配下肢的感觉和运动，该神经由腰4、5和骶1、2、3五条神经的前支组成。

由梨状肌出骨盆后，行经于大腿后侧的深面，至腘窝的上方，分成胫神经和腓总神经，在整个行走过程中，发出许多分支，来支配下肢的主要感觉和运动。

2、股神经：

是腰丛神经最大的分支，由腰2、3、4腰神经组成，在股神经和髂腰肌之间下行，经腹股沟韧带深面入股三角，位于股动脉外侧，分支支配大腿前面的肌肉及皮肤，股神经的分支中有一支最长的隐神经，与大隐静脉并行，向下分布于小腿内侧面及足的内侧皮肤感觉。

康复医学康复医学康复医学康复医学腰椎间盘突出症基本概述：

基本概述：

腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一。

腰椎间盘位于腰椎椎体之间，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，形状象个压扁的算盘珠压扁的算盘珠，由髓核、软骨板、纤维环组成。

由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，纤维环后凸或断裂，髓核脱出髓核脱出，就称为腰椎椎间盘突出。

当突出的椎椎间盘压迫脊神经压迫脊神经或或马尾神经马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。

腰椎间盘突出症定义定义：

由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。

患。

约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的15152020好发年龄、性别：

好发年龄、性别：

30305050岁体力劳动者；岁体力劳动者；男女男女好发部位：

好发部位：

L4、5S1L5三、历史沿革对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。

对本症的认识经历了近百年的探索逐渐获得的。

18571857年年VirchowVirchow用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎用自己的名字命名因椎间盘破裂突到椎管中的组织为管中的组织为VirchowVirchow肿瘤；肿瘤；18961896年年KocherKocher男性工人自男性工人自3030mm高处直立坠地出现高处直立坠地出现LL1212椎椎间盘后凸；间盘后凸；19111911年年MiddletomMiddletom和和KocherKocher首次报道了首次报道了3838岁男性工人岁男性工人在搬运货物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实在搬运货物时，突然出现腰痛截瘫患者，尸检证实TT1212LL11椎间盘突出；椎间盘突出；19331933年年MixterMixter与与BarrBarr在新英格兰外科学会年会上阐在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用明椎管内的突出物是椎间盘组织，而非肿瘤，需用外科手术治疗，此问题才真正明确。

外科手术治疗，此问题才真正明确。

二、解剖生理病病因因1、椎间盘退变；、椎间盘退变；2、损伤；、损伤；3、遗传因素；、遗传因素；4、妊娠。

、妊娠。

（一）

（一）病因病因1、椎间盘退变椎间盘退变（主因）：

（主因）：

成人椎间盘无血液供应成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透营养靠淋巴渗透髓核、纤维环含水量髓核、纤维环含水量（9090、8080随年龄逐渐递减）随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖髓核蛋白多糖髓核髓核胶原纤维胶原纤维弹性（张力）弹性（张力）HH22OO纤维环纤维环玻璃样变玻璃样变纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变囊样变退变退变摩擦摩擦

（一）

（一）病因病因2.累积性损伤累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）约约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬动伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2尸检证明：

未损伤椎间盘尸检证明：

未损伤椎间盘70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂时即可发生破裂椎间盘压力测定椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加年）以站立为基础，前倾取物增加100，前，前屈及扭转增加屈及扭转增加400椎间盘的压力测试椎间盘的压力测试1、站立位、站立位-100%2、坐、坐位位-120%3、站立前屈位、站立前屈位-210%4、坐位前屈位、坐位前屈位-270%

（一）

（一）病因病因33、遗传因素：

、遗传因素：

小于20岁的青少年患者中约32有阳性家族史。

4、妊娠妊娠：

妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。

病理病理随着年龄增涨导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄椎间隙狭窄；髓核向椎管突出，椎管狭窄椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄神经根管及椎间孔狭窄；发病部位以L4L5、L5S1多发。

在腰1水平以下脊髓演化为马尾神经。

腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。

椎间盘退变年龄挤挤压压牵拉牵拉扭转应力扭转应力分型分型分型分型11、腰椎间盘膨出型、腰椎间盘膨出型：

即纤维环没有完全破裂，髓核从破损处凸出压迫神经根。

22、腰椎间盘突出型、腰椎间盘突出型：

纤维环破裂，髓核从破裂处挤出，压迫神经根。

33、腰椎间盘脱出腰椎间盘脱出、游离、游离型型：

纤维环破裂，髓核从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根、脊髓。

44、经骨突出型：

、经骨突出型：

髓核经过已闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。

突出型分为：

突出型分为：

单侧型单侧型髓核突出和神经根受压只限髓核突出和神经根受压只限于一侧于一侧后外后外/后突出后突出双侧型双侧型从后纵韧带两侧突出，两侧从后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压神经根皆受压中央型中央型正中突出，出现马尾刺激症状正中突出，出现马尾刺激症状临床表现临床表现症状症状11、腰痛、腰痛：

（：

（最先出现的症状最先出现的症状）纤维环外层及后纵韧带受纤维环外层及后纵韧带受到到突出髓核的刺激突出髓核的刺激经窦椎神经而产生；经窦椎神经而产生；经窦椎神经而产生；经窦椎神经而产生；22、坐骨神经痛、坐骨神经痛：

腹压增加时加剧腹压增加时加剧，发病，发病率率L4/5L5/S1L3/4L4/5L5/S1L3/4；典型坐骨神经痛是；典型坐骨神经痛是从从从从下腰部向下腰部向下腰部向下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。

臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。

臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。

臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。

33、马尾神经受压、马尾神经受压：

大小便障碍，：

大小便障碍，：

大小便障碍，：

大小便障碍，鞍区鞍区鞍区鞍区感觉异常。

感觉异常。

感觉异常。

感觉异常。

体征体征11、腰、腰、腰、腰椎椎椎椎侧侧侧侧突：

突：

突：

突：

姿势性代偿畸形；姿势性代偿畸形；姿势性代偿畸形；姿势性代偿畸形；22、腰部活动受限：

、腰部活动受限：

、腰部活动受限：

、腰部活动受限：

前屈最明显；前屈最明显；前屈最明显；前屈最明显；33、棘突间有压痛、棘突间有压痛、棘突间有压痛、棘突间有压痛：

骶棘肌骶棘肌骶棘肌骶棘肌棘旁棘旁棘旁棘旁1cm1cm压有坐骨神经压有坐骨神经压有坐骨神经压有坐骨神经放射痛；放射痛；放射痛；放射痛；8989患者在病变间隙的棘突间有压痛。

患者在病变间隙的棘突间有压痛。

患者在病变间隙的棘突间有压痛。

患者在病变间隙的棘突间有压痛。

44、直腿抬高试验及加强试验：

、直腿抬高试验及加强试验：

、直腿抬高试验及加强试验：

、直腿抬高试验及加强试验：

6060度以内为阳性。

度以内为阳性。

度以内为阳性。

度以内为阳性。

5、神经系统表现、神经系统表现、感感觉觉异异常；常；、肌肌力力下下降；降；、反反射射异异常。

常。

常用检查方法1、直腿抬高试验：

2、股神经牵拉试验阳性患者俯卧，膝微屈，被动后身髋关节，若大腿前方，小腿内侧方疼痛或疼痛加剧为阳性，提示腰4神经受刺激，有助于腰3/4椎间盘突出的定位诊断。

直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛痛直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）常用检查方法3、仰卧挺腹试验本试验的机制在于各步操作不断促使椎管内压力增加，从而刺激受压的神经根。

操作方法：

患者仰卧，双手放于腹部及两侧，尔后头部及双足跟部为着力点，将腹部及臀部用力上抬，若患者感到腰部和患侧下肢疼痛，或疼痛加剧者为阳性，如果放射疼痛不明显，可在上述检查上令患者做闭气试验，深吸气，并用力闭气直至面部潮红约30秒，或令患者在挺腹姿势下用力咳嗽，若出现患肢放射痛亦为阳性。

挺腹试验（）挺腹试验（）痛痛常用检查方法4、屈颈试验患者仰卧，两下肢伸直，术者一手拖住患者枕部，将头颈前屈至完全屈曲位，再极度屈曲，若腰腿痛加剧，则为屈颈试验阳性，这是屈颈牵拉脊髓或粘连的神经根所致。

屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛辅助检查辅助检查11、普通、普通XX线片线片，主要目的在于鉴别诊断，排除骨骼系统疾病。

尽管有人提出椎间盘突出的椎间隙有改变，可借助来诊断，但对本病的诊断实际临床意义不大。

辅助检查辅助检查22、造影检查、造影检查常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而言，后者对神经根的显影比前者好。

操作方法：

将腰3、4常规穿刺成功后注入造影剂，一般用2-4ml，注射造影剂速度要慢，注射完后，拔出穿刺针，病人俯卧位，抬高X线检查台的头侧，使造影剂向尾侧弥漫。

同时进行X线透视，观察造影剂流动的动态情况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充盈时，再拍摄腰椎正侧位X线片。

造影表现：

用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损，部分梗阻和完全梗阻等种种表现。

若见到局部充盈缺损，部分梗阻或完全梗阻，则说明脊髓或神经根有受压表现。

注意事项：

造影术前要做碘过敏试验。

目前此种方法已经不常用。

辅助检查辅助检查33、CTCT扫描扫描CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症诊断意义较大。

44、其它检查、其它检查A、肌电图：

通过测定神经根所支配肌肉出现失神经波来制定受损的神经根；进而推断腰椎间盘突出及部位，准确率50。

B、超声检查B超诊断椎间盘符合率91，其应用价值尚难肯定，有待进一步研究提高。

C、核磁共振检查椎间盘、神经根及神经周围的硬外脂肪等组织能被细致的显示，且MRI对人体无辐射鉴别诊断鉴别诊断表一表一病名病名急性病史急性病史腰痛腰痛NSNS检查检查直腿抬高直腿抬高/加强加强急性腰扭急性腰扭伤伤有有有，下肢牵有，下肢牵掣痛掣痛（）（）（）腰突腰突大多有大多有有，下肢放有，下肢放射性疼痛射性疼痛（）（）多数（）多数（）表二表二病名病名病程