《胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识》要点汇总.docx
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《胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识》要点汇总
252.《胡蜂螫伤规范化诊治中国专家共识》（2018）要点
胡蜂螫伤是我国山区常见急症，近年来发病率呈上升趋势，病死率较高，对经济社会危害严重。
1
概述
胡蜂是膜翅目（Hymenoptera）昆虫细腰亚目（Apocrita）中胡蜂总科的统称，世界上已知胡蜂种类有5
000多种，中国记载的有200余种，其中包括胡蜂亚科的剧毒杀人胡蜂黑胸胡蜂、金环胡蜂和基胡蜂等。
胡蜂螫伤指胡蜂的尾针刺破人体皮肤后，能释放毒素，毒液侵入人体引起的中毒，其实质为生物毒素中毒。
胡蜂螫伤后可发生过敏反应及直接毒性作用致病，前者与中毒剂量无关，后者存在明显的剂量-效应关系，临床上主要表现为过敏性休克和多器官功能损害。
2
胡蜂螫伤的毒理机制
由于对胡蜂种类缺乏明确鉴定、对胡蜂毒液动物模型和细胞水平研究数据缺乏等原因，胡蜂毒液的生物化学成分与胡蜂螫伤的临床症状之间缺乏对应关系，目前对胡蜂螫伤的具体致病机制尚难以详细地阐述和分析。
3
胡蜂螫伤的临床表现
3.1
过敏反应：
过敏反应为蜂螫伤后出现最早、最常见的临床表现。
3.2
局部毒性反应：
局部皮肤红肿、疼痛、瘙痒，蜂刺部位可发生中心性坏死、化脓，范围通常小于10cm，严重者可能超过10cm，24h内极易进展，可持续数天，并可能导致非感染性淋巴管炎和轻度的系统症状；邻近气道及面部的蜂螫伤伤口更容易导致气道狭窄；螫伤眼部可能导致眼部红肿、畏光流泪、视物下降、弥漫性角膜炎、虹膜睫状体炎及继发性青光眼，甚至是白内障、眼球萎缩等并发症。
3.3
多系统损害
3.3.1
神经系统：
蜂毒可以诱发脑炎、脑血管意外，从而出现意识障碍、头晕、头痛、谵妄等表现。
3.3.2
呼吸系统：
表现为气促、喘息、呼吸困难等。
在蜂螫伤后最早出现的气促多由疼痛所致，继而可能因为过敏反应导致喉头水肿、气管痉挛等出现呼吸困难，或由于过敏性休克反射性引起呼吸频率增快；
2～3d
后疾病持续进展可能出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
3.3.3
循环系统：
可出现心悸、胸闷、胸痛等症状，且可能因过敏反应引起冠状动脉（冠脉）痉挛、低血压休克，导致冠脉灌注不足，从而诱发Kounis综合征，并在此基础上诱发心律失常等。
3.3.4
消化系统：
轻者常表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻；重者则出现呕血、黑便、黄疸、柏油样便等。
蜂毒所致胃肠道蠕动加快、肠道平滑肌痉挛、胃肠道血管扩张出血等，可能与其诱导的型变态反应有关。
同时大剂量激素冲击也是导致消化道出血的常见原因。
蜂毒对肝脏的损伤，临床上主要表现为肝区肿大、胀痛、黄疸，严重者甚至出现肝性昏迷或急性肝衰竭。
3.3.5
血液系统：
非螫伤部位的皮下出血点、瘀斑、呕血、便血和血尿等，可出现凝血功能异常、间接胆红素明显升高，甚至类白血病反应。
3.3.6
泌尿系统：
早期会出现尿液颜色及尿量的改变。
一般早期因出现血尿及蛋白尿而表现为尿液颜色的异常，如茶色、酱油色、洗肉水样，甚至尿液中出现大量渣样物沉积，多考虑由螫伤后急性血管内溶血、横纹肌溶解引起。
发生横纹肌溶解多考虑蜂毒对横纹肌细胞的直接毒性和对横纹肌细胞膜的溶解破坏所致；随病情进展，则会出现进行性少尿及无尿，同时肌酐、尿素氮水平也会显著升高，若治疗不及时，肾功能损害将呈不可逆性进展。
胡蜂螫伤后多器官功能障碍综合征（MODS）也较常见，发生MODS是胡蜂螫伤病情严重的重要标志。
4
胡蜂螫伤病情评估与诊断
4.1
诊断及鉴别诊断：
根据病史、体征及临床症状，蜂螫伤诊断不困难，但需要与其他昆虫类咬伤相鉴别。
4.2
急诊评估：
迅速评估患者气道、呼吸、循环及意识状况，
是否需要立即进行心肺复苏（CPR）；评估有无全身过敏反应及其表现和分级；评估有无器官功能受累表现，如尿量、尿色改变；获取详细病史，包括既往过敏史、特殊病史、服用药物史，以及蜂螫伤后第一时间诊治情况，如早期是否使用肾上腺素、糖皮质激素、静脉输液等。
4.3
严重程度分级：
轻度：
螫伤皮损数一般小于10处，仅出现局部过敏反应，无器官功能受累表现。
中度：
螫伤皮损数一般在10～30处之间；过敏反应分级～级，仅有1个系统器官受累，序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分；
早期出现肉眼酱油色或茶色尿。
重度：
螫伤皮损数一般大于30处；过敏反应分级～级或至少2个系统器官受累，每个系统器官SOFA评分均≥2分。
5
胡蜂螫伤的治疗
胡蜂螫伤强调分阶段治疗的理念，力求做到集束化和个体化。
5.1
急救期：
螫伤后数分钟至24h，尤其是6h内。
处理要点可简化为“4个两”，要求在6h
内完成，又称胡蜂螫伤救治“黄金6h”。
5.1.1
“两早”（早评估和早处理）：
早评估指一经诊断，需要即刻进行评估，包括螫伤的皮损总数（间接反映螫伤的胡蜂数量及毒液量），有无出现全身过敏反应及其分级，有无基础疾病及过敏史，是否需要立即进行CPR，是否有器官功能损害的早期表现，如6h
内无尿和酱油色尿，提示早期发生了肾损伤和急性溶血等。
此外还应在6、24、48、72h重复评估。
早处理包括伤口的处理，生命体征的评估及CPR，严重过敏反应和休克的早期处理，安全转诊。
伤口处理包括：
因胡
蜂毒刺螫伤后无毒腺残留，伤口局部无毒刺可拔，局部首选以清水或生理盐水进行冲洗，或选择弱酸性液体如食醋等。
选用地塞米松
+利多卡因+
生理盐水混合后持续外敷于螫伤处可取得较好的效果，既可快速减轻局部炎症反应止痛，又不影响对伤口的观察。
冷敷：
24～48h内给予局部冰敷。
疼痛明显者建议静脉使用镇痛药。
肌肉注射破伤风抗毒素，酌情选择抗菌药物预防感染。
早期安全转诊是指螫伤部位超过10处以上，6～24h内即出现溶血或横纹肌溶解表现，基础疾病较多，建议初步处理后尽快转往能进行高级生命支持和血液净化治疗的医疗单位。
转诊前务必做好病情评估和病情交接。
5.1.2
“两抗”（抗休克和抗过敏）：
不同严重程度过敏反应的分级治疗：
级过敏反应：
可给予口服抗组胺类药物，酌情使用糖皮质激素及其他抗过敏剂，短
期留院观察。
级过敏反应：
吸氧，肾上腺素肌肉注射，注射抗组胺类药物，可使用糖皮质激素及
其他抗过敏剂，留院观察。
级过敏反应：
使患者平卧，适当抬高下肢；吸氧，保持气道通畅，必要时气管插
管或气管切开；肾上腺素皮下或肌肉注射；注射抗组胺类药物；注射糖皮质激素及其他抗过敏剂；建立静脉通道，充分补液；护送至监护室，严密监测生命体征及器官功能状况。
级过敏反应：
立即启动CPR。
5.1.3
“两素”（肾上腺素和糖皮质激素）：
级以上过敏反应需注射肾上腺素。
对儿童蜂螫伤早期应用肾上腺素甚至可避免气管插管。
用法：
肾上腺素0.3～0.5mg（儿童0.01mg/kg，不超过0.3mg）肌肉注射，严重者可每隔5～10min重复使用。
早期可静脉给予氢化可的松200～400mg，或地塞米松5～20mg，或甲泼尼龙40～160mg等。
5.1.4
“两化”（水化和碱化）：
对于胡蜂螫伤严重全身过敏反应者，应积极进行液体复苏治疗，适当给予静脉水化，保证组织灌注及尿量增加，有助于促进毒素和代谢产物排出。
同时，给予碳酸氢钠碱化也有助于防治蜂毒所致横纹肌溶解及溶血引起的急性肾损伤（AKI）。
5.2
MODS防治期：
螫伤后24h至1～2周。
重点是器官损伤的系统监测和治疗，目标化管理，早期干预，保证组织灌注，平衡内环境，兼顾整体，强化液体管理，必要的器官功能替代治疗。
5.2.1
系统性器官功能管理
5.2.1.1
神经系统：
5.2.1.2
心血管系统：
5.2.1.3
呼吸系统：
5.2.1.4
消化系统：
5.2.1.5
血液系统：
5.2.1.6
泌尿系统：
5.2.1.7
皮肤及肌肉：
5.2.2
强化液体管理：
液体管理包括早期积极液体复苏治疗和液体复苏目标完成后的限制性液体治疗两部分。
5.2.3
糖皮质激素的分层次应用：
目前关于糖皮质激素在胡蜂螫伤中的应用指征并无争议，但多大剂量治疗效果最佳并未统一，使用剂量的有效性及安全性尚无系统研究。
6
胡蜂螫伤的预后评估和预防
胡蜂螫伤患者的预后取决于螫伤轻重、螫伤后是否得到及时救治，有无严重基础疾病。
轻、中度患者一般预后较好，无明显后遗症；重度患者经积极治疗大部分可痊愈，也有少部分死亡。
造成死亡的主要原因为：
早期出现重度过敏反应，如喉头水肿窒息、过敏性休克等未及时纠正。
诱
发脑卒中、心肌梗死。
严重凝血功能障碍。
肾功能衰竭未及时进行血液净治疗。
严重代谢性酸中毒、高钾血症等内环境紊乱。
重度
ARDS和呼吸衰竭。
继发严重
感染甚至感染性休克。
高龄合并心、肺、肝、脑、肾等多种基础疾病。
胡蜂螫伤的预防分为一般预防和免疫治疗。
一般预防包括在户外运动时避免穿着色泽鲜艳、彩色和黑色的衣服，
建议穿白色、绿色、卡其色服装。
发现胡蜂时不要奔跑、鞭打或扑打，保持静止，最好等到胡蜂飞走以后再离开。
避免使用含香味的防晒霜、香水等。
保管好食物和饮料，避免含糖和甜味饮料外露。
对于有过敏高危因素者，建议随身携带肾上腺素自动注射器备用。
蜂毒免疫治疗是对有蜂螫伤过敏史的患者最为有效的预防方法，本质上是对蜂毒的脱敏治疗，可以减轻蜂螫伤后出现的早期过敏反应，使机体获得对蜂毒的主动免疫，能有效防止人体二次暴露于蜂毒液后出现更为严重的过敏反应。
然而，在我国尚无医疗机构开展胡蜂螫伤的蜂毒免疫治疗，若能开展此类治疗，病死率将大大降低。
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