医疗核心制度十八项Word文件下载.docx

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主任医师（副主任医师）查房每周2次；

主治医师查房每日1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

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第三条对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

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第四条对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

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第五条查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

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第六条查房内容：

一、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

核查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；

询问、检查患者饮食情况；

主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

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二、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；

听取住院医师和护士的意见；

倾听患者的陈述；

检查病历；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；

核查医嘱执行情况及治疗效果。

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三、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作；

决定患者出院、转院等。

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三、疑难病例讨论制度

第一条凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

第二条会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

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第三条主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

第四条主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

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四、会诊制度

第一条医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

第二条急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

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第三条科内会诊主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等进行全科会诊。

疑难病例科内应在3天内组织会诊，科内会诊不能确诊的必须申请院内会诊。

会诊由科主任负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

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第四条科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时（平诊）内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

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第五条全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由医务科通知有关科室人员参加。

会诊时由医政务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

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第六条院外会诊。

邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

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五、危重患者抢救制度

第一条制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

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第二条对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

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第三条主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

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第四条在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

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第五条抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

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六、术前讨论制度

第一条对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

第二条术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

第三条讨论内容包括：

诊断及其依据；

手术适应证；

手术方式、要点及注意事项；

手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；

是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；

麻醉方式的选择，手术室的配合要求；

术后注意事项，患者思想情况与要求等；

检查术前各项准备工作的完成情况。

讨论情况记入病历。

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第四条对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好饷纥鸺朮饽镬驶丟詮账纱饋縮錄藶鬢镯測馋間闯稳偾恶閩聖种閼拨鐠鐳孪臏緩駙屬观幬蔺詐賚違阕联紐縭鑾殺襲銫劇涩訴枪噓網礙鏟笕锈。

充分的术前准备。

七、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例必须在一周内从诊断、治疗、护理以及伦理等方面认真进行死亡病案讨论，吸取经验教训。

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2、讨论会由科主任召集、主持，并安排专人作好记录，全科医护人员均应参加，由主管医师准备资料、报告病史。

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3、科室必须有《死亡病案讨论记录本》，由科室保存。

填写内容包括：

讨论时间、地点、主持人姓名、职称，参加讨论医护人员、记录人员，死者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、住址、主要病史、治疗情况、抢救经过、死亡原因、死亡时间、最后诊断以及经验教训，每位医护人员的原始发言内容、讨论综合意见。

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4、死亡病案讨论的综合意见必须摘录于病历中。

5、对死亡有争议（家属对死亡提出意见）的病案，应事先通知医务科，以便派人参加，科室应将相关资料整理后交医务科备案。

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八、查对制度

第一条临床科室

一、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；

二、执行医嘱时要进行"

三查七对"

：

操作前、操作中、操作后；

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度；

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三、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；

四、给药前，注意询问有无过敏史；

使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌；

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五、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。

第二条手术室

一、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）；

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二、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药；

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三、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数；

四、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

第三条药房

一、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌；

二、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

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第四条血库

一、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"

双查双签"

，一人工作时要重做一次；

二、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

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第五条检验科

一、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的；

二、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量；

三、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符；

四、检验后，查对目的、结果；

五、发报告时，查对科别、病房。

第六条放射科

一、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的；

二、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；

三、发报告时，查对科别、病房。

第八条理疗科及针灸室

一、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤；

二、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数；

三、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常；

四、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

第九条（心电图、超声波等）

一、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的；

二、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；

三、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、值班和交接班制度

第一条病区值班需有一、二线和三线值班人员。

一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

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第二条病区均实行24小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

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第三条对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

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第四条值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

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第五条一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

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第六条值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

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第七条每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

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十、新技术和新项目准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

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第一条凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

第二条医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；

禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

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第三条医院学术管理小组全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。

包括：

提出医疗技术准入政策建议；

提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；

负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；

对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

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第四条严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术管理小组审核和集体评估。

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一、科室新开展诊疗技术项目需填写“申请表”向学术管理小组申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术管理小组组织审核和集体评估；

新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向县卫计局申报，由县卫计局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记；

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二、申请新开展诊疗技术必须提交以下有关材料：

（一）项目申请书；

（二）拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

（三）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

（四）可行性研究报告；

（五）国内外相关技术资料集检索报告；

（六）具体设施方案；

（七）医务人员专项技术培训合格证明；

（八）卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料；

（九）涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。

三、医院学术管理小组负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

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第五条各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术管理小组,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。

组织并督促医疗技术按计划实施,定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。

医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

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第六条在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

第七条违反本制度，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

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第八条本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

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十一、病历管理制度

第一条建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

一、一级质控小组由科主任、病案小组（主治医师以上职称的医师）、科护士