珠海青年创业人才项目扶持Word格式文档下载.docx

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珠海市人力资源和社会保障局制

填表须知

1.本表由市人力资源和社会保障局统一提供。

2.填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。

产业领域包括：

①电子信息、②生物医药与医疗器械、③智能制造、④新材料、节能环保及其它。

3.对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰。

4.表内项目无填写内容的，一律置空。

5.本表与佐证材料装订成册，一式五份，报送市人力资源和社会保障局。

本表首页加盖申请单位公章、装订后材料盖骑缝章。

承诺书

申请人及申请企业作以下承诺：

一、申请人对申请表及相关附件等申请材料真实、合法、有效性负责。

如提交虚假材料，将被取消申请和资助资格，同时承担相应的法律责任。

二、申请企业经认真审核，对申请表及相关附件等申请材料真实、合法、有效性负责。

如有弄虚作假，本企业自愿承担相关连带责任。

申请人（签名）：

申请单位（盖章）：

年月日年月日

一、申请人信息

姓名

性别

国籍

相

片

出生日期

出生地

身份证/护照号

最终毕业院校

专业

获得学位

现居住地址

电话

创业企业名称

职务

个人占股（%）

个人实际出资额

万元

是否创始股东

□是□否

是否高层次人才入选者

（如是，请填写具体入选计划及批次）

□是_______________________

□否

是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议

教育经历

（从本科填起，

列明时间段、学校名称、专业、学位）

工作经历

（列明时间段、单位名、职务，兼职请注明）

个人简介及自我评价

（包括对本人专长的描述、主要成绩、专业（学术）水平的自我评价等）

二、申请企业及团队概况

公司名称

成立日期

主营业务

法定代表人

认缴资本

实缴资本

公司注册地址

员工人数

办公场地面积

平米

银行账户

开户银行

账号

企业股权结构

序号

股东名称

（前3位）

所占股份（%）

投资方式

是否企业

主要创办人

1

2

3

核心团队介绍（包括创业团队成员名单、主要经历和项目分工）

市、区政府对企业支持情况

（包括市、区两级政府已经和拟对企业在配套资金、优惠政策、工作场地等方面的支持情况）

三、创业项目概述

项目名称

开始及计划完成时间

技术来源

□自有技术□引进技术本企业消化创新

□国外技术□其他来源

项目所处阶段

□研发阶段□中试阶段□转化现实生产阶段

□批量（规模）生产

申请人或所在企业是否拥有本项目知识产权

项目研发内容及主要创新点

项目的市场可行性描述

（包括①国内外市场情况分析及行业竞争对手分析、②项目成果竞争力分析、③成果产品制造情况、④营销策略、⑤市场前景预测等五部分内容，其中产品制造情况包括生产方式、生产设备、质量保证、成本控制等）

经济效益预测

（应说明预期经济效益指标及理由，包括相关数据来源等）

社会效益预测

（包括①对珠海市本领域人才队伍建设的带动作用、②对珠海市研发平台建设的带动作用、③对珠海市产业发展的带动作用）

项目的风险评估及风险控制

（可从政策风险、技术风险、市场风险、管理风险等几个角度去描述）

资金筹措情况（单位：

万元）

计划投资总额

已完成投资额及来源

计划新增投资额及来源

资助资金使用计划

根据实际需要勾选（填写）

□项目研发投入□购置与项目相关的仪器设备

□其它______________________________________

申报人签字：

年月日

五、专家组评审意见

对申请人拥有的技术水平和项目的可行性、市场前景及经济社会效益作出评价，并对经费资助额度提出意见。

专家组评审意见

建议资助等级

建议资助金额

专家组成员签名

六、主管部门意见

市人力资源和社会保障局意见

盖章

年月日

市财政局意见