全国养老机构业务管理系统指标离线填报表Word文档格式.docx
《全国养老机构业务管理系统指标离线填报表Word文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《全国养老机构业务管理系统指标离线填报表Word文档格式.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
□风景区
6.养老机构法人性质
○社会团体(民办非企业)法人○事业单位法人
○工商企业法人○未经法人登记
○其他
7.组织机构代码/统一社会信用代码
组织机构代码
统一社会信用代码______________
○无
8.养老机构设立许可证
○有○无
原因:
□无相关消防审核意见□无相关食药监意见
□无相关环评意见□其他___________
9.养老机构兴办主体
○省级民政部门
编制数量______○公办(建)民营
○地市级民政部门
○县(区)级民政部门
编制数量______○公办(建)民营
○乡镇人民政府(含地区办事处)
○街道办事处
○单位、企业或社会组织
○与境外合资、合作
○境外独资
○村委会
○居委会
○个人
10.养老机构类别
○自理型养老机构(主要接收自理老年人)
○护理型养老机构(主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人)
○综合型养老机构(主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人)
11.医疗服务方式
内设医疗机构(自我医疗保障)
○自办医院○护理站○医务室○未开展
与医疗机构合作(协议医疗保障)
○医院○乡镇卫生院
○村(社区)卫生服务站(中心)○未开展
□未开展
12.是否获取卫生部门颁发的执业许可证
○是○否
13.是否具备医保定点资格
14.房屋性质
○自有产权○租赁○合作使用○其他
15.是否开展居家和社区养老服务
16.是否投保养老机构责任险
17.上年度内盈亏状况
○盈利○收支平衡○亏损
18.上年度各级政府拨款(运转经费)
(公办机构填写)
年度
万元
19.上年度政府补贴
20.建设补贴
21.运营补贴
22.设施设备补贴
23.工作人员补贴
24.其他补贴
25.上传图片
请至少上传组织机构代码证/统一社会信用代码证、整体外观、主要建筑、正门四张图片(图片大小小于500K)
若歹意填报时已经上传图片,则只需要上传组织机构代码证或统一信用代码证即可。
机构内部管理信息表二:
1.饮食、穿衣、如厕等服务制度
2.护理、陪同就医等服务制度
3.膳食制作、就餐、送餐等服务制度
4.康复、保健等服务制度
5.志愿服务制度
6.社会工作服务制度
7.有无与入住对象签订入住合同
○有
□使用民政部制定的《养老机构服务合同》示范文本
□养老机构自行制定的合同
□签订民政部门制定的特困人员供养服务协议
8.入住老年人入住档案
9.入住老年人健康档案
10.是否与各类工作人员签订劳动(聘用)合同
11.各类人员的培训制度
12.各类人员岗位职责管理和考核制度
13.财务管理制度
14.固定资产管理制度
15.外包服务管理制度
16.服务项目收费标准是否在机构内公示
○是○否
17.投诉事件处理制度
18.委托代办服务制度
机构服务质量信息表三:
1.是否对入住老年人进行入院评估
○是评估标准
□民政部制定的评估标准
□地方民政部门制定的评估标准
□机构内部制定的评估标准
□按照《特困人员认定办法》关于生活自理能力的六项指标评估标准
2.机构提供的服务内容
□生活照料服务□膳食服务□清洁卫生服务
□洗涤服务□护理服务□文化娱乐服务
□心理、精神支持及其他社会工作□咨询服务
□教育培训服务□安全保护服务□医疗保健服务
□出行服务□陪同就医服务□短期拖养服务
□其他
3.组织入住老年人开展文化娱乐活动频率
○每天○每周2次以上○每月2次以上
○每季度2次以上○每年2次
4.食谱更新频率
○每周更新○每月更新○每季度更新
5.过去一年中入住老年人发生压疮的人数
人
6.过去一年中机构内是否发生过医疗感染或传染病感染
7.上年度体检的入住老年人人数
人
8.上年度体检的餐饮工作人员人数
9.过去一年中发生过医疗事故次数
次
10.过去一年中发生过食物中毒次数
11.过去一年中发生过责任事故次数
12.过去一年服务有效投诉件数
件
13.是否在机构内进行护理员服务评比
○每年2次以上
○每年1-2次
○每年少于1次
14.是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他沟通机制
15.有无专人负责投诉处理
16.定期征求入住老年人及家属意见
17.组成由入住老年人参与的膳食管委会
18.上年度是否开展机构服务满意度调查
19.是否委托第三方进行服务质量评价
机构安全管理信息表四:
1.是否建立门卫制度
2.机构周边是否存在自然灾害隐患
○泥石流○洪水○森林火灾
3.机构周边是否存在环境污染隐患
4.是否建立每日食品留样制度
5.安全管理部门
○有
负责人姓名:
________联系方式:
_________
6.消防管理人员
○有
○兼职○专职
7.机构内是否设置消防安全标识
8.是否每天开展日间防火巡查
9.是否每天开展夜间防火巡查
10.灭火和应急疏散预案
11.突发事件应急预案(或突发事件应急管理制度)
12.安全教育与培训记录
时间
内容
参加教育培训人员数量
参加人员类别
□管理人员□养老护理员
□专业技术人员(医生、护士、康复师、财务、心理咨询师)
□社会工作者□志愿者
□工勤人员□全部
13.机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录
检查人
检查结果
□有故障□无故障
14.每月防火检查记录
检查负责人姓名
15.对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录
人员姓名
检查方式
□养老机构内部检查□委托专业机构检查
16.灭火和应急疏散消防安全演练记录
参加人数
照片(每次记录至少一张照片。
请将照片打印一并提交)
入住老年人信息表五:
入住老年人信息
1.总人数
1-1男
1-2女
2.老年人年龄情况
2-1小于60岁老人(不含60岁)
2-260-69岁老人
2-379-79老人
2-380岁以上老人(含80岁)
3.老年人身体自理情况
3-1自理(生活完全自理)
特困人员
3-2介助(生活部分自理)
3-3介护(生活完全不能自理)
4.老年人身份类别
4-1城市特困人员(三无)
人
4-2优抚老年人
4-3低保老年人
4-4计划生育特殊困难家庭老年人
4-5农村特困人员(五保)
特困人员救助供养标准信息※(收住农村或城市特困人员的机构必须填写)
5.基本生活标准※
人/元/月
照料护理标准※
6.一档(完全丧失生活自理)※
7.二档(部分丧失生活自理能力)※
8.三档(具备生活自理能力)※
入住收费信息
9.收费周期
○月付○年付○其他
10.是否采用会员制方式收费
11.会费
11-1其中:
最高会员费用:
月
11-2其中:
最低会员费用:
收费名称
费用最高(人/元/月)
费用最低(人/元/月)
12.护理费
13.膳食费
14.床位费
15.押金(备用金)
其他
16.水电费
17.取暖费
机构从业人员信息表六:
1.人员总数
2.养老护理员总数
3.技师
4.高级护理员
5.中级护理员
6.初级护理员
7.未持有护理员证书人员数
8.专业技术人员总数
9.医师
10.护士
11.康复师
12.财务
13.心理咨询师
14.社会工作者
15.取得全国社会工作职业水平证书人数
16.其他
17.工勤人员总数
18.取得消防岗位资格证人员
19.志愿者
人次
机构房屋信息表七:
1.房屋类型
○楼房楼房层数
○平房
2.房屋建造时间
年
3.兴建投资总额
4.改扩建投资总额
年度
改扩建投资总额万元
改建床位数张
新增床位数张
5.占地面积
平方米
6.建筑面积
7.老年人居住房间总数
间
8.老年人床位总数
张
入住率
%
9.内配有卫生间的房间总数
10.卫生间内有无紧急呼叫设备
11.公共服务用房
□厨房□餐厅□公共浴室
□洗衣房□其他
社会工作服务用房
□个案工作房间□小组工作房间
12.医疗康复用房
□医务室□观察室□康复室
□治疗室□灭菌室□隔离室
13.文化娱乐用房
□活动室□健身房□书画室
□图书室□手工制作表□多功能厅
□音乐舞蹈室□心理疏导室□其他
14.行政辅助用房
□办公室□门卫室□接待室
□会议室□库房□培训室
15.户外活动场地
16.种植场地
17.养殖场地
18.设有消防控制室
机构设施设备信息表八:
1.房间设备
□床头灯□电视机□电风扇
□暖气□衣柜□空调
□电冰箱□电话□洗衣机
□电脑□网络□紧急呼叫设备
2.公共服务设备
□公用电话□普通电梯□医用电梯
□生活用车□公共上网区域□救护车
□其他□全无
3.医疗康复设备
□制氧机□呼吸机□血压计
□血糖仪□代步车□心电图
□吸痰器□中医理疗康复□轮椅
□其他
4.安全保障设备
□轮椅坡道□安全扶手□防滑地板
□监控设备□消防设备□无障碍卫生间
5.消防安全设备
□火灾自动报警系统□简易喷淋装置□应急照明
□灭火器□消防水栓□防排烟风机
□防火卷帘□其他
6.行政办公设备
□电脑□传真机□养老服务管理软件
□电话□网络□办公用车
□全无