全国养老机构业务管理系统指标离线填报表Word文档格式.docx

1、风景区6养老机构法人性质社会团体（民办非企业）法人 事业单位法人工商企业法人 未经法人登记其他7组织机构代码/统一社会信用代码组织机构代码 统一社会信用代码_无8养老机构设立许可证有 无 原因：无相关消防审核意见 无相关食药监意见 无相关环评意见 其他_9养老机构兴办主体省级民政部门编制数量_ 公办（建）民营地市级民政部门县（区）级民政部门编制数量_ 公办（建）民营乡镇人民政府（含地区办事处）街道办事处 单位、企业或社会组织与境外合资、合作 境外独资村委会居委会个人10养老机构类别自理型养老机构（主要接收自理老年人）护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人）综合型养老

2、机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人）11医疗服务方式内设医疗机构（自我医疗保障） 自办医院 护理站 医务室 未开展与医疗机构合作（协议医疗保障） 医院 乡镇卫生院 村（社区）卫生服务站（中心） 未开展未开展12是否获取卫生部门颁发的执业许可证是 否13是否具备医保定点资格14房屋性质自有产权 租赁 合作使用 其他15是否开展居家和社区养老服务16是否投保养老机构责任险17上年度内盈亏状况盈利 收支平衡 亏损18上年度各级政府拨款（运转经费）（公办机构填写）年度万元19上年度政府补贴20建设补贴21运营补贴22设施设备补贴23工作人员补贴24其他补贴25

3、上传图片请至少上传组织机构代码证/统一社会信用代码证、整体外观、主要建筑、正门四张图片（图片大小小于500K）若歹意填报时已经上传图片，则只需要上传组织机构代码证或统一信用代码证即可。机构内部管理信息 表二：1饮食、穿衣、如厕等服务制度2护理、陪同就医等服务制度3膳食制作、就餐、送餐等服务制度4康复、保健等服务制度5志愿服务制度6社会工作服务制度7有无与入住对象签订入住合同有 使用民政部制定的养老机构服务合同示范文本 养老机构自行制定的合同 签订民政部门制定的特困人员供养服务协议8入住老年人入住档案9入住老年人健康档案10是否与各类工作人员签订劳动（聘用）合同11各类人员的培训制度12各类人员

4、岗位职责管理和考核制度13财务管理制度14固定资产管理制度15外包服务管理制度16服务项目收费标准是否在机构内公示是 否 17投诉事件处理制度18委托代办服务制度机构服务质量信息 表三：1是否对入住老年人进行入院评估是 评估标准 民政部制定的评估标准地方民政部门制定的评估标准机构内部制定的评估标准按照特困人员认定办法关于生活自理能力的六项指标评估标准2机构提供的服务内容生活照料服务 膳食服务 清洁卫生服务洗涤服务 护理服务 文化娱乐服务心理、精神支持及其他社会工作 咨询服务教育培训服务 安全保护服务 医疗保健服务出行服务 陪同就医服务 短期拖养服务其他3组织入住老年人开展文化娱乐活动频率每天

5、每周2次以上 每月2次以上每季度2次以上 每年2次4食谱更新频率每周更新 每月更新 每季度更新5过去一年中入住老年人发生压疮的人数 人6过去一年中机构内是否发生过医疗感染或传染病感染7上年度体检的入住老年人人数人8上年度体检的餐饮工作人员人数9过去一年中发生过医疗事故次数 次10过去一年中发生过食物中毒次数11过去一年中发生过责任事故次数12过去一年服务有效投诉件数件13是否在机构内进行护理员服务评比每年2次以上每年1-2次每年少于1次14是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他沟通机制15有无专人负责投诉处理16定期征求入住老年人及家属意见17组成由入住老年人参与的膳食管委会18上年度

6、是否开展机构服务满意度调查19是否委托第三方进行服务质量评价机构安全管理信息 表四：1是否建立门卫制度2机构周边是否存在自然灾害隐患 泥石流 洪水 森林火灾3机构周边是否存在环境污染隐患4是否建立每日食品留样制度5安全管理部门有负责人姓名：_联系方式：_6消防管理人员有 兼职 专职7机构内是否设置消防安全标识8是否每天开展日间防火巡查9是否每天开展夜间防火巡查10灭火和应急疏散预案11突发事件应急预案（或突发事件应急管理制度）12安全教育与培训记录 时间内容参加教育培训人员数量参加人员类别管理人员 养老护理员专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）社会工作者 志愿者工勤人员 全部1

7、3机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录检查人检查结果有故障 无故障14每月防火检查记录检查负责人姓名15对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录人员姓名检查方式养老机构内部检查 委托专业机构检查16灭火和应急疏散消防安全演练记录参加人数照片（每次记录至少一张照片。请将照片打印一并提交）入住老年人信息 表五：入住老年人信息1总人数1-1男1-2女2老年人年龄情况 2-1小于60岁老人（不含60岁）2-2 60-69岁老人2-3 79-79老人 2-3 80岁以上老人（含80岁）3老年人身体自理情况3-1自理（生活完全自理）特困人员3-2介助（生活部分自理）3-3介护（生活完全不

8、能自理）4老年人身份类别4-1城市特困人员（三无）人 4-2优抚老年人4-3低保老年人4-4计划生育特殊困难家庭老年人4-5农村特困人员（五保）特困人员救助供养标准信息（收住农村或城市特困人员的机构必须填写）5基本生活标准人/元/月照料护理标准6一档（完全丧失生活自理）7二档（部分丧失生活自理能力）8三档（具备生活自理能力）入住收费信息9收费周期月付 年付 其他10是否采用会员制方式收费11会费11-1其中：最高会员费用：月11-2其中：最低会员费用：收费名称费用最高（人/元/月）费用最低（人/元/月）12护理费13膳食费14床位费15押金（备用金）其他16水电费17取暖费机构从业人员信息 表

9、六：1人员总数2养老护理员总数3技师4高级护理员5中级护理员6初级护理员7未持有护理员证书人员数8专业技术人员总数9医师10护士11康复师12财务13心理咨询师14社会工作者15取得全国社会工作职业水平证书人数16其他17工勤人员总数18取得消防岗位资格证人员19志愿者人次机构房屋信息 表七：1房屋类型楼房 楼房层数 平房2房屋建造时间年3兴建投资总额4改扩建投资总额 年度改扩建投资总额 万元改建床位数 张 新增床位数 张5占地面积平方米6建筑面积7老年人居住房间总数间8老年人床位总数张入住率%9内配有卫生间的房间总数10卫生间内有无紧急呼叫设备11公共服务用房厨房 餐厅 公共浴室 洗衣房 其

10、他社会工作服务用房个案工作房间 小组工作房间12医疗康复用房医务室 观察室 康复室 治疗室 灭菌室 隔离室 13文化娱乐用房活动室 健身房 书画室 图书室 手工制作表 多功能厅 音乐舞蹈室 心理疏导室 其他14行政辅助用房办公室 门卫室 接待室 会议室 库房 培训室 15户外活动场地16种植场地17养殖场地18设有消防控制室机构设施设备信息 表八：1房间设备床头灯 电视机 电风扇 暖气 衣柜 空调 电冰箱 电话 洗衣机 电脑 网络 紧急呼叫设备 2公共服务设备公用电话 普通电梯 医用电梯 生活用车 公共上网区域 救护车 其他 全无3医疗康复设备制氧机 呼吸机 血压计 血糖仪 代步车 心电图 吸痰器 中医理疗康复 轮椅 其他 4安全保障设备轮椅坡道 安全扶手 防滑地板 监控设备 消防设备 无障碍卫生间 5消防安全设备火灾自动报警系统 简易喷淋装置 应急照明 灭火器 消防水栓 防排烟风机 防火卷帘 其他6行政办公设备电脑 传真机 养老服务管理软件 电话 网络 办公用车全无