小儿血管通道的选择Word文件下载.docx
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二、小儿头皮钢针的置入
静脉输液是儿科常见的治疗方法,小儿从出生到三岁这段时期,头部皮下脂肪少,静脉清晰表浅,呈网状分布,血液可通过侧支循环,头部皮下静脉输液是儿科常见的输液方法。
1、应用小儿头皮针建立短期临时静脉通道。
2、利用临时静脉通道完成单次静脉治疗。
(二)置入要点
1、选择良好的静脉:
熟悉小儿头皮静脉的分布、走向,有目的地寻找血管。
图X-3-2-1头皮静脉
2、准确判断动静脉:
静脉相对较固定,呈浅蓝色无搏动,壁薄易压瘪,触之可形成一条“沟”;
动脉呈浅红色易活动,轻触有跳动感。
3、选择合适头皮针,根据血管大小选择适宜型号头皮针。
图X-3-2-2头皮针
4、选择合适进针部位:
静脉走向最明显处后移0.3cm~0.5cm,既能充分保护静脉,又能在进针失败后进行有效补救。
5、选择合适进针角度:
根据血管深浅做有效判断,对细小浅静脉或血管充盈不良者角度相对宜小,约10-15°
;
血管较深者则角度相对稍大,约30°
。
6、妥善固定:
将第一根胶布固定于针柄上,第二根将带有无菌小纱布的胶布横贴于针眼处,第三根将头皮胶管弯成S形用胶布环绕头部一圈对贴固定,第四根将头皮针胶管根部用胶布固定于耳廓上。
(三)用物准备
治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、小枕、一次性注射器、一次性手套、输液胶贴、备用头皮针、输液器1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、
手表,剃须刀、必要时备约束带。
(四)操作步骤
1、洗手,戴口罩,查对医嘱。
2、患者评估与准备:
告知目前用药情况、检查注射部位及肢体活动情况、了解心理状况、介绍疾病知识、询问是否解大小便。
3、配药:
检查药液、输液器,按医嘱配药,无误后配药人签名,请另一护士核对签名。
4、检查输液器,关闭输液管调速器开关,将输液管、通气管针头同时插入瓶塞内。
5、用物带至床旁,对患儿进行身份识别,解释,将输液瓶挂于输液架上,固定通气管。
6、排气:
排气时输液管内无气泡,药液外滴不超过三滴。
7、备好胶布,选血管,必要时用剃须刀剃尽穿刺部位周围毛发,戴手套。
8、将患儿头枕软垫放于床沿,使患儿横卧于床中央,必要时约束患儿。
如两人操作,一人固定头部,另一人穿刺。
9、消毒:
用络合碘棉签消毒2遍,酒精棉签消毒1遍,消毒面积大于5cm,待干。
10、穿刺:
穿刺者立于患儿头端,一手紧绷血管两端皮肤,另一手持头皮针柄,在距静脉最清晰点向后移0.3cm处将针头沿静脉向心方向刺入皮肤,沿静脉走向徐徐刺入,见回血后滴液少许。
必要时可用注射器连接头皮针穿刺。
11、固定:
如无异常,用胶布固定。
12、撤除软垫,脱手套,洗手,取下口罩。
13、调滴速,询问并观察输液后反应,查对并记录。
14、助患者卧于舒适的卧位,交代注意事项,整理用物,洗手。
15、结合病情进行健康教育。
附:
小儿头皮钢针置入操作训练(Practice)格式调整按模板1
【目的】
【操作前准备】
1、评估患者并解释
(1)评估:
详细检查穿刺点周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等,同时了解预行穿刺侧肢体活动情况。
(2)解释:
操作前向患者及家属解释进行头皮钢针置入的目的、方法及注意事项,获得患者的配合。
2、患者准备
(1)了解小儿头皮钢针置入的目的、方法、注意事项及配合要点
(2)排空大小便,取合适体位
3、护士准备衣帽整洁,修剪指甲,洗手,戴口罩
4、用物准备
治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、小枕、一次性注射器、一次性手套、输液胶贴、备用头皮针、输液器1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、手表,剃须刀、必要时备约束带。
【操作步骤】
步骤
要点与说明
1、洗手,戴口罩,查对医嘱
3、配药
5、用物带至床旁,查对患儿,解释,将输液瓶挂于输液架上,固定通气管。
6、排气
7、备好胶布,选血管,必要时用剃须刀剃尽穿刺周围毛发,戴手套。
9、消毒
10、穿刺
11、固定
●检查药液、输液器,按医嘱配药,无误后配药人签名,请另一护士核对签名。
●排气时输液管内无气泡,药液外滴不超过三滴。
●用络合碘棉签消毒2遍,酒精棉签消毒1遍,消毒面积大于5cm。
待干。
●穿刺者立于患儿头端,一手紧绷血管两端皮肤,另一手持头皮针柄,在距静脉最清晰点向后移0.3cm处将针头沿静脉向心方向刺入皮肤,沿静脉走向徐徐刺入,见回血后滴液少许。
●固定前观察有无异常,若无异常,用胶布固定。
●根据患儿年龄和病情调节合适滴速。
三、小儿外周静脉留置针的置入
小儿外周静脉留置针又称套管针,作为头皮针的换代产品,具有减少血管穿刺次数,减少血管刺激性,减少液体外渗,不易脱出血管,减少患儿对输液的心理压力等特点,在临床已广泛使用。
1、应用小儿外周静脉留置针建立小长时留置静脉通道。
2、利用留置静脉通道完成短疗程静脉治疗,减少多次穿刺给小儿带来的痛苦、减少护士工作量。
(二)置入要点
1、选择安全、留置时间较长、并发静脉炎和渗出率较小的导管材料类型,导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质的导管。
2、选择适宜置管位置,有计划地选择外周静脉,根据小儿年龄较小,自制能力低,选择血管走向直、粗大、充盈、弹性好避开关节和静脉瓣且易于固定的部位进行置管。
置管位置还会影响导管相关性感染和静脉炎的危险度。
有研究表明,下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险度高,手部血管比腕部和上臂血管静脉发生率低,股静脉置管有较高的细菌定植率应避免选用。
小儿四周静脉首选手足背静脉。
图X-3-3-1四周静脉
3、选择合适的导管:
在满足治疗方案的前提下选择管径最细、长度最短、官腔最少的导管。
图X-3-3-2留置针
4、提高护士心理素质和专业技能,有效正确进行留置针置入。
有研究表明,护士拥有好的心理素质和高的专业技能在成功置管中起着关键作用。
5、导管妥善固定:
使用透明或半透明聚亚氨酯敷料进行置管位置覆盖,使用安全有效的方法做有效固定。
图X-3-3-3留置针固定
6、正确封管:
正确封管是延长小儿留置针留置时间的重要环节,根据小儿年龄特点和疾病性质选择合适的封管液进行正压封管。
一般封管液为生理盐水和肝素钠稀释液3~5ml,新生儿和有血液系统疾病小儿一般采用生理盐水封管。
7、定期更换导管:
定期更换导管时预防静脉炎最有效的方法,研究表明,外周导管置入时间72h后发生血栓性静脉炎和导管细菌定植率会增加,而72~96h静脉炎发生率却没有明显变化,故短期外周短导管应在72~96h更换一次,一旦发生静脉炎、感染或导管故障的应立即更换。
(三)操作前准备
治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、5ml注射器1付、小枕、无菌手套、专用敷贴、输液器1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、静脉留置针、手表,根据患者年龄必要时准备绷带或约束带。
6、打开留置针外包装,打开专用敷贴外包装,写上操作者姓名、留置日期和时间。
7、戴手套,放手垫,选血管,在穿刺部位上方10cm处扎压脉带。
8、消毒:
用络合碘棉签消毒2遍,酒精棉签消毒1遍,消毒面积大于5cm。
9、取下输液管排气,将头皮针刺入导管针肝素帽内再排气。
嘱患者握拳,进针,见回血后降低角度将针推进少许,右手固定,左手拔出针芯0.5-1CM,将外导管全部送入静脉,嘱患者松拳,松压脉带,开调节器,拔出针芯。
11、用专用敷贴妥善固定。
12、撤除压脉带、手垫。
脱手套,取下口罩。
13、调滴速。
询问并观察输液后反应。
14、查对,记录。
15、助患者卧于舒适的卧位,交代注意事项。
16、结合病情进行健康教育。
17、整理床单位及用物,洗手。
小儿四周静脉留置针置入操作训练(Practice)
应用小儿外周静脉留置针建立小长时留置静脉通道。
操作前向患者及家属解释进行小儿外周静脉留置针建立的目的、方法及注意事项,获得患者的配合。
(1)了解小儿外周静脉留置针建立的目的、方法、注意事项及配合要点
2、患者评估与准备
3、配药
6、打开留置针外包装,打开专用敷贴外包装,写上操作者姓名、留置日期和时间
8、消毒
脱手套,取下口罩
17、整理床单位及用物,洗手
●告知目前用药情况、检查注射部位及肢体活动情况、了解心理状况、介绍疾病知识、询问是否解大小便。
●嘱患者握拳,进针,见回血后降低角度将针推进少许,右手固定,左手拔出针芯0.5-1CM,将外导管全部送入静脉,嘱患者松拳,松压脉带,开调节器,拔出针芯。
四、小儿PICC的置入
中心静脉导管(PICC)是经由外周静脉穿刺插管,导管尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉,为长期输液的患儿提供安全可靠的静脉通路。
PICC置管不仅减少了反复穿刺带给患儿的痛苦,同时减轻了护士的工作量,肿瘤患儿在化疗药物应用的过程中,能有效的避免了化疗药物的外渗,降低了化疗药物对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激。
1、应用小儿PICC的置入建立长期静脉通路。
2、利用PICC的置管完成多疗程静脉治疗,减少长期频繁穿刺给小儿带来的痛苦。
3、减少刺激性药物对血管的刺激,减少药物外渗对机体的损害。
1、选择心理素质好,经专业培训具有资质的的护士进行置管。
2、选择合适血管和穿刺部位:
上肢PICC常规选择肘窝部位,适于放置PICC的静脉为头静脉、贵要静脉、肘正中静脉,首选贵要静脉。
穿刺部位可分为肘上、肘中和肘下,研究显示,肘上穿刺能避免肘关节活动时对导管的牵扯更利于导管保留和维护。
下肢静脉选用股静脉和大隐静脉置管在国内文献中也有提及,常用于新生儿、早产儿、极低体重儿,国外研究发现经下肢进行PICC置管是安全有效的,考虑到小儿股静脉置管易被尿便污染,故优先选择大隐静脉进行穿刺,大隐静脉位置表浅、粗且清晰,穿刺、固定和护理相对容易,输入药物不受限,合并症少,可长期保留。
3、选择合适的导管和型号:
可选择目前临床运用最新的三向瓣膜式PICC,减少并发症,防止输入气体和血液反流。
根据小儿年龄或血管直径大小选择适宜的导管型号,常用的为3Fr(一般7岁以下选用)、4Fr(一般7岁以上选用),或以导管大小不超过血管直径的1/2为宜。
图X-3-4-1三向瓣膜式PICC
4、选用对小儿局部损伤最小,成功率最高的置入方法,现最新研究表明塞丁格技术行PICC置管术成功率高达90%以上,对血管及穿刺皮肤处损伤最小。
5、严格无菌技术操作,选择正确体位有效进行穿刺部位消毒:
使患儿臂与身体成90度角,患儿的手臂与躯干保持同一平面(必要时请助手协助摆好体位)。
以穿刺点为中心,螺旋式消毒皮肤。
消毒范围:
穿刺点上下各10厘米,左右到臂缘,消毒直径为20厘米,先用三次75%酒精消毒,然后三次碘伏消毒,消毒时顺时针和逆时针方向交互使用。
6、穿刺时的辅助设备:
现PICC穿刺时最常用的辅助设备为超声,研究表明,超声引导下行PICC穿刺提高了穿刺成功率,也节约了时间和费用,但在儿科的应用成效尚未见相关文献报道。
7、应用有效方式减轻或解除穿刺时疼痛:
穿刺前使用利多卡因乳膏外涂。
8、正确测量导管置入长度,将导管尖端放在预期位置:
体外测量方法上肢为自穿刺点至右胸锁关节,然后向下至第三肋间,置管完成后在X-线下确认导管头部的位置,尖端应在上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处。
下肢穿刺测量方法:
患儿术侧下肢与躯干成一直线,用皮尺测量体表长度,从预穿刺点沿静脉走向到腹股沟再向上到横隔(体表位置在脐部)与剑突的中点。
图X-3-4-2PICC尖端置入位置
9、将导管妥善固定:
在靠近穿刺点约1cm处扣好白色固定护翼,导管出皮肤处盘绕一小小的“S”弯,使用无菌胶布横向固定白色固定护翼,另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分,固定以帖膜,令贴膜的下缘贴覆到连接器翼形部分的一半,蝶型交叉固定连接器。
图X-3-4-3PICC导管固定
10、选择合适封管液,使用正确的方法进行冲、封管:
定期使用生理盐水脉冲式冲管,现常用的封管液为生理盐水和肝素钠稀释盐水,有血液系统疾病是选用生理盐水进行封管,封管时使用10ml以上注射器行脉冲加正压式封管。
11、做好置管后维护:
维护时选择材质好,透气佳的敷料,定期更换敷料和肝素帽或正压接头,更换敷料必须严格无菌操作技术,透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换,以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染(或可疑污染)、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。
肝素帽或正压接头每7天更换一次或肝素帽可能发生损坏、污染或每次经由肝素帽取过血后、不管什么原因取下肝素帽后立即更换。
(三)小儿上肢PICC置入操作前准备
PICC穿刺包1个,10ML注射器2支,无针输液接头1个,无菌(无粉)手套2副,生理盐水100ML或肝素盐水100ML(100U/ML肝素盐水,新生儿10U/ML肝素盐水),10cm×
12cm无菌透明敷贴1个,胶布纱布若干,止血带,弹力绷带,消毒剂:
75%乙醇/碘酒/碘伏,根据年龄及血管情况选择合适导管型号。
(四)小儿上肢PICC置入操作流程
2、选择静脉——首选贵要静脉。
3、病人平卧,术侧手臂外展90°
,向患者解释操作目的及配合事项。
4、测量穿刺点经右胸锁关节至第3肋间的距离和术侧上臂臂围。
5、建立无菌区:
打开PICC穿刺包,带无菌手套。
6、助手协助将第一块治疗巾垫在手臂下,将止血带放好。
7、消毒:
75%酒精棉签或纱球以顺时针、逆时针、顺时针的方式消毒皮肤3遍,消毒范围以穿刺点为中心,上下直径20cm,两侧至臂缘;
75%乙醇待干后,碘伏消毒3遍。
8、穿无菌衣,更换无菌手套。
9、铺孔巾及治疗巾。
10、预冲导管:
用注射器抽取生理盐水预冲导管,润滑亲水性导丝。
1.9Fr导管用10U/ml肝素盐水预冲导管。
若为前端修剪式导管,按预计导管长度进行修剪:
剥开导管的保护套至预计的部位,撤出导丝至比预计长度短1cm处,在预计刻度剪切导管。
11、扎止血带:
让助手在上臂扎止血带,使止血带末端远离无菌区,嘱患者握拳,保证静脉充盈。
12、去掉穿刺针保护套,松动针芯。
13、实施穿刺:
绷紧皮肤,以15°
~30°
角实施穿刺。
见到回血后降低穿刺角度,再进针0.5~1cm,使套管尖端进入静脉,固定钢针,将套管鞘送入静脉。
14、从导入鞘内取出穿刺针:
助手协助松开止血带,嘱患者松拳,左手示指按压导入鞘前端静脉,拇指固定针柄,右手撤出针芯,将钢针放入锐器收集盒。
15、置入导管:
用右手将导管匀速送入静脉;
送管时轻抬左手食指,停顿时左手食指压紧导入鞘前端静脉;
置入导管25cm时,嘱患者下颌向下压并偏向术侧臂膀,导管进入侧量长度后,头恢复原位。
16、退出导入鞘:
置入导管至预计长度后,即可退出导入鞘;
按压导入鞘上端静脉,退出导入鞘使其远离穿刺部位。
17、劈开或撤离导入鞘:
劈开导入鞘并从导管上往下剥;
在撤离导入鞘时注意保持导管的位置。
18、继续置入导管:
均匀缓慢地将剩余导管置入静脉至所需长度。
19、抽回血,再次确认穿刺成功。
20、移去导引钢丝:
左手固定导管,右手撤出导丝;
移去导丝时,要轻柔缓慢;
将导丝放入锐器收集盒内。
21、正压封管,导管末端连接无针输液接头。
22、清理穿刺点:
移去孔巾,清洁穿刺点周围皮肤,切忌不要用75%乙醇刺激穿刺点。
23、固定导管,覆盖无菌敷料:
将体外导管以S或L型放置,小纱布覆盖后,用无菌胶贴固定,覆盖10cm×
12cm无菌透明敷料,将导管全部覆盖在透明敷料下。
24、确定导管位置:
拍X线片确定导管尖端位置并记录检查结果。
25、PICC穿刺后的记录:
记录置入导管的长度及胸X线片显示的导管位置,导管的型号及规格和批号,所穿刺的静脉名称及臂围,穿刺过程描述——是否顺利患者有无不适的主述等。
26、向患者及家属交代置管后的注意事项。