各项护理操作流程文档格式.docx

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1.评估患者的病情、意识、配合程度。

2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；

口腔有无异味；

牙齿有无松动，有无活动性义齿。

（二）操作要点

1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。

2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物，

3．协助患者取舒适恰当的体位。

4．颌下垫治疗巾，放置弯盘。

5．擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。

6．操作前后认真清点棉球，温水漱口。

7．协助患者恢复舒适体位，处理用物。

（三）指导要点

1．告知患者口腔护理的目的和配合方法。

2．指导患者正确的漱口方法。

（四）注意事项

1．操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。

2．昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。

3.有活动义齿的患者应协助清洗义齿。

4．使用开口器时从磨牙处放人。

鼻饲

（一）评估和观察要点

1.评估患者病情、意识状态，营养状态、合作程度。

2.评估管饲通路情况（具体深度、确认胃管在胃内的方法：

1.接注射器抽吸，有胃液被抽出。

2.将胃管末端放入盛水的碗内，无气体逸出。

3.置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，能听到气过水声。

），有无误吸风险。

3.观察营养液输注中、输注后的反应。

（二）操作要点（规范）

1．核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜（38～400）C，每次鼻饲量＜200ml）。

2.病情允许，协助患者取半卧位。

3.输注前，检查并确认喂养管（具体深度，成人在45-55cm，儿童18-22cm）位置，抽吸并估计胃内残留（＜150ml），如有异常及时报告。

4.输注前、后用约30ml温水冲洗鼻饲管。

5.输注速度均匀。

6.输注完毕后包裹、固定喂养管。

7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。

8．病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。

（三）指导要点（健康指导）

1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。

2.告知患者喂养管应定期更换。

（四）注意事项（健康指导）

1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。

温度以接近正常体温为宜（38～400）C，每次鼻饲量＜200ml，间隔时间不得少于2h。

鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。

2.长期留置鼻饲者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，轻轻转动鼻饲管，每天进行口腔护理bid；

定期更换胃管普通管一周更换一次，硅胶管每月更换一次，更换胃管时应于当晚最后一次注食后拔出，翌日晨从另一侧鼻孔插入胃管，并做好包括插管时间、插管深度、插管者姓名等标识。

3．鼻饲前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。

避免空气入胃，引起胀气。

4.病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。

6.注意妥善固定、放置恰当。

鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医生减量或者暂停鼻饲。

体温测量

1．评估患者病情、意识及合作程度。

2．评估测量部位和皮肤状况。

3．观察患者发热状况，判断热型。

（二）操作要点

1．根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。

2．腋下测温：

需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,lOmin后取二

读数。

3．口腔测温：

将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼

吸．3min后取出读数。

4．直肠测温：

患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3-4cm,3min后取出读数。

1．告知患者测量体温的必要性和配合方法。

2．告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。

3．指导患者处理体温计意外损坏后，防止汞中毒的方法。

4．指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸

1．婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。

2．婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。

3．进食，吸烟，面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。

4．腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；

沐浴后需等待20min后再测腋下温度。

5．腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。

6．体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。

脉搏、呼吸测量

（一）评估和观察要点

2．了解患者用药情况。

1．用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。

2．脉率异常应测量1min;

如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量

心率和脉率。

3．保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。

4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动

的次数。

告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。

（四）注意辜项

1．当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。

2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。

3．除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。

4.测量呼吸时宜取仰卧位。

5．不可用拇指诊脉。

血压测量

（一）评估和观察要点

1．评估患者病情、体位及合作程度

2．评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。

1．取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2—3cm，松紧以放进一指为宜。

2．测量血压

（1）使用台式血压计测量时，使水银柱“o”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器

胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmHg（2.6～4kPa），缓慢放气，测得血压数值并记录。

（2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测立

压值并记录。

1．告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。

2．指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。

1．血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：

定时间、定体位、定部位、定血压计。

2．测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋c

3．偏瘫患者选择健侧上臂测量。

4．测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。

5．如发现血压听不清或异常时，应重测；

先驱净袖带内空气，使汞柱降至“o”，稍息片刻再行测量．必要时做对照复查。

皮内注射

1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。

2．了解患者过敏史、用药史、不良反应史。

3．评估注射部位的皮肤状况。

4．了解用药反应及皮试结果。

1．核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。

2．消毒皮肤。

3．绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°

角刺入皮内，注入0.1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。

4．迅速拔出针头，勿按压注射部位。

5．对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。

1．告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。

2．告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。

1．消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。

2．不应抽回血。

3．判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。

4．备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。

5．特殊药物的皮试，按要求观察结果。

肌内注射

1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。

2．了解过敏史、用药史。

3．评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。

4．了解用药效果及不良反应。

1．核对药物和患者，协助采取适当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。

2．消毒皮肤。

3．一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺人肌内。

4．抽回血，如无回血，缓慢注入药液。

5．快速拔针，轻压进针处片刻。

1．告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。

2．告知患者药物作用和注意事项。

1．遵医嘱及药品说明书使用药品。

2．观察注射后疗效和不良反应。

3．切勿将针头全部牵入，以防针梗从根部折断。

4.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。

5.出现局部硬结，可采用热敷，理疗等方法。

6.长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。

皮下注射

2．了应过敏史、用药史。

3．评估注射部位皮肤和皮下组织状况。

4．了解患者用药效果及不良反应。

1．核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。

3.绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°

角刺入皮内，注入0.1ML药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并先露毛孔。

4.迅速拔出针头，勿按压注射部位。

5.对做皮试的患者，按规定时间有2名护士观察结果。

1.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。

2.告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。

1.消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。

2.不应抽回血。

3.判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并注标。

4.备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。

5.特殊药物的皮试，按要求观察结果。

静脉注射

1．评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。

2．评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。

3．评估注射过程中局部组织有无肿胀。

1．核对药物和患者，取舒适体位，暴露注射部位。

2．穿刺部位上方5～6cm适宜处扎止血带。

3．消毒皮肤。

4．一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈15°

-30°

角刺入静脉。

5．见回血后，可再顺静脉进针少许，松开止血带后缓慢注入药液。

6．拔针，轻压进针部位3～5min。

【三）指导要点

1．告知患者静脉注射的目的、方法，药物的作用和副作用及配合要点口。

2．告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。

1．选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。

2，推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。

3．注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。

4。

根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物，推药过程中要观察患者反应。

5．凝血功能不良者应延长按压时间。

密闭式静脉输液

1．评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。

2．评估穿刺点皮肤、血管的状况。

1．患者取舒适体位，选择血管

2．头皮针穿刺：

消毒皮肤，头皮针与皮肤呈15。

～30。

角斜行进针，见回血后再进入少

妥善固定。

3．留置针穿刺：

消毒皮肤，留置针与皮肤呈15。

角刺入血管，见回血后再进入少

保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内，松开止血带，撤出针连接无针输液装置，用透明敷料妥善固定，注明置管时间。

4．根据药物及病情调节滴速。

1．告知患者操作目的、方法及配合要点。

2．告知患者或家属不可随意调节滴速。

3．告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。

4．出现异常及时告知医护人员。

1．选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。

2．在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。

3．输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。

4．不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。

5．定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。

6．敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。

7．发生留置针相关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保留时间根据产品使用说明书而定。

重点：

1.严格执行无菌操作，作好正确的穿刺部位消毒、操作前后手的消毒，避免交叉感染。

2.操作前、中、后做到“三查八对”护士操作时要养成认真查对的工作习惯，注射时使用二种以上核对病人的方法

3.注意保护和合理使用静脉：

对长期输液患者要从远端静脉开始。

4.妥善固定防止脱出：

对婴幼儿、老年人和燥动患者胶贴贴好后再用纸板固定。

5.根据医嘱、病情合理安排输液顺序，抗生素现配现用。

6滴速调节：

年龄：

成人---40～60滴/分；

儿童：

20～40滴/分；

病情：

年老体弱、婴幼儿、心肺疾病患者---宜慢；

休克、脱水、脑水肿患者---快速；

高渗药、钾盐、升压药、降压药----慢滴；

利尿剂、脱水剂----------快滴。

7.加强巡视，勤观察：

（1）输液过程中护士应做好巡视工作，巡视液体时要带手表，观察病人液体有无错误，液体的剩余量、液体滴数是否合适，输液管内有无空气，穿刺部位有无红肿。

做到有特殊情况及时发现，及时处理，巡视液体时观察要细致、全面，要注意从液体一直到穿刺部位的整体查看，不要做了但不细而发生问题，换液前要认真对光检查液体及输液器内有无异物。

更换液体时，要及时向病人进行药物宣教并告知病人所换液体药名。

（2）做好病人的病情观察巡视病房及更换液体时，要注意病人病情的观察，询问病人有无不适，发现病人有不适时及时报告进行处理。

（3）发生输液反应的应急处理：

在输液过程中患者如果出现皮疹、荨麻疹、发热、胸闷，甚至意识丧失，即为药物过敏反应；

如果出现体温骤然升高至38℃以上，或是胸闷、呼吸急促，继发面色苍白、咳泡沫样血性痰，或是突发的胸闷或有胸骨后疼痛、眩晕和濒死感，随即出现呼吸困难、紫绀，即输液反应。

此时应立即采取措施，更换液体及输液器，必要时建立第二条液路进行抢救，吸氧、测量生命体征、心电监护等措施。

输液观察要点：

（1）药液有无混浊、变色、沉淀、絮状物；

（2）余量多少，粗略估计所需时间；

（3）滴壶液面高低；

（4）滴速快慢，详细估计所需时间；

（5）局部管路衔接，有无漏水、扭曲、受压；

（6）针头固定是否牢固；

（7）皮肤有无红肿、疼痛；

（8）肢体温度，全身是否舒适；

（9）患者自我感受；

（10）、药物疗效；

（11）不良反应；

（12）有无输液反应。

8.静脉输液的健康宣教：

输液患者健康宣教内容包括：

操作前、操作时、操作后的解释、指导、告知，对所患疾病的发病原因、症状、体征、诱发因素、输液过程中的注意事项等进行详细的讲解，使患者初步掌握相关疾病的保健知识。

1）操作前解释：

对初次输液者，应告知患者输液的目的、方法、注意事项、操作前需要做哪些准备工作等。

对于早晨输液者，应询问患者有没有吃早餐，（空腹最好不要输液）。

而对经常输液者，操作前只需告诉患者需要做的准备工作。

如：

“阿姨，您好！

我马上就要为您进行输液了，请问您需要去卫生间吗？

”、“请不要紧张，我会在操作时动作很轻、很仔细，尽量做到一针见血，希望您能配合我，好吗？

”。

2）操作时的评估?

：

输液时要对患者进行全身及局部评估。

全身评估包括患者的年龄、病情、意识状态、营养状况及配合程度；

局部评估包括肢体有无史、肢体的活动度、穿刺部位的是否完好等。

选择好待穿刺的，征求患者的意见。

如“您这侧肢体能活动吗？

我们打这根血管可以吗？

”，征得患者同意后方可进行静脉穿刺，操作完毕谢谢患者的合作。

对于小儿头皮输液，需要剔毛发的，需征求家长意见，同意后方可操作。

3）操作后告知：

静脉穿刺成功后，告知患者输液的速度（多少滴/分），叮嘱患者自己不能随意调节滴速，说明年龄、病情、药物的性质是决定输液速度的主要因素。

输液肢体不要过度的活动，以免针头脱出。

在输液过程中，若感到寒颤、心慌、气急，注射部位出现肿胀、输液管有漏水现象、液体滴速变慢、不滴、以及想去卫生间等情况时，请随时呼叫护理人员协助，在输液过程中我们会经常来看，请患者放心。

再次感谢患者的配合！

4）根据不同疾病、不同年龄以及疾病的不同时期，进行疾病相关知识的宣教，满足患者多方位的健康需求。

9.拔针的护理：

告知患者按压按照静脉走向、按压在穿刺点上方、按压时间大于3分钟。

10.护士知晓出现异常时的各种处理。

静脉补液几种故障的处理

灌肠

1.了解患者病'

情．评估意识、自理情况、合作及耐受程度。

2.了解患者排便情况，评估肛门周围皮扶黏膜状况。

1.大量不保留灌肠

（1）核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。

（2）配制灌肠液，温度39～41℃，用止血钳夹闭排液管。

（3）患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。

（4）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高40～60cm。

（5）将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门7～lOcm。

（6）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；

根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度。

（7）灌毕，夹团并反折排液管，再将肛管拔出，擦净肛门。

（8）嘱患者尽量于5～10min后排使。

（9）了解患者排便情况，安置患者，整理用物。

2．甘油灌肠

（1）核对医嘱及患者，准备环境和物品：

（2）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高。

（3）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门7～lOcm。

（4）固定灌肠剂．轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况。

（5）灌毕，反折灌肠剂管口同时拔出，擦净肛门。

（6）瞩患者尽量10mifi后排便。

（7）安置患者，整理用物，记录排便情况

告知患者灌肠的目的及配合方法。

1．妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；

直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。

2．伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30cm，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。

3．灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。

导尿

1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力。

2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜情况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。

1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境。

2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。

3.戴无菌手套，铺孔巾。

4.检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后4~6cm（男患者至气囊后20~22cm）。

5.再次按无菌原则消毒尿道口。

6.插入尿道内4~6cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈60°

角，插入20~22cm），见尿后再插入1cm，夹闭尿管开口。

7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。

8.固定引流袋及尿袋，尿袋的位置应低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。

9.安置患者，整理用物。

10.记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。

11.留置导尿管期间，应该做到：

①保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；

②应每日给予会阴擦洗；

③定期更换引流装置、更换尿管；

④拔管前采用间歇式夹闭引流管；

⑤拔管后注意观察小便自解情况。

（三）指导要点

1.告知患者导尿的目的及配合方法。

2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。

3.告知患者离床活动时的注意事项。

（四）注意事项

1.导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域，应重新更换导管。

2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。

3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。

导尿管（导尿口）的护理

（一）评估：

评估导尿管插入的深度；

评估引流管是否通畅；

引流液的色、质、量（如：

淡黄、清、200毫升）并记录。

（二）护理规范和要点、健康指导

1、预防管路脱落、扭曲、受压

（1）防止引流管移位或脱落：

预留适当的长度，给予翻身与活动的空间。

（2）通过护患交流让患者知道置管的目的和意义，需在体内滞留的时间，带来的问题，可能出现的不适以及其需要配合的要点，使患者有充分的心理准备，提高主动配合能力。

（3）对躁动患者，必要时予以肢体约束，防止自行拔管。

（4）更换胶带时，动作轻柔；

更换病衣、变换体位或下床活动时应扶托导管，防止牵拉滑脱。

（5）给予适合的体位，防止管道扭曲和受压。

保持管道通畅。

平躺时，尿袋预留的管子应平行放置在床上，以利于翻身。

2、预防感染

（1）加强尿道口、尿管与引流管连接口、尿袋排尿口三环节的清洁和消毒，减少菌尿的发生。

每日二次，间隔12小时会阴护理，选用温水清洁会