心理科工作手册实用版Word下载.docx

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汤信海

副组长：

董李湘

组员：

杨晓曦林云芳王亚娜杨晓芳张际何群群谭师

杨曦——病案质量管理

林芳——医疗安全管理

王娜——医院感染管理（医院院感文件传达、院感知识的授课、院感病例、传染病病例上报）

杨晓芳张际何群群——业务管理（负责诊疗登记、生物反馈治疗登记、心理测评资料保管及登记）

二、科室医疗质量与全管理小组成员职责 

（1）科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

组长对医疗质量改进与安全管理小组的工作进行整体管理，副组长协助相关事务处理。

1.负责病区的全面质量控制；

定期组织全科人员学习质量考核标准，明确职责并逐条逐项认真实施。

2.制定质量检查计划并组织实施；

对质量控制小组成员进行分工，做到有安排，有检查，有记录。

督促小组其他成员落实职责。

3.每月不定时进行质量检查，定期组织全科人员进行讨论，找出存在问题,分析原因，对存在问题制定相应改进措施并进行总结及追踪（改进结果）。

达到质量控制目的。

4.定期征求住院病人对医疗护理工作的意见，并作好记录。

5.定期培训学习监控指标，制定详细的监控计划。

（2）组员职责：

1.在质控组长领导下进行工作，定期或不定期的对医疗及护理质量进行检查、评价，并做好记录，及时汇报。

2.进行质量检查时，要严格执行标准，做到一视同仁，抓好易发生差错的关键环节，制定相应措施，预防为主，防止差错发生。

3.积极参与科室质检查分折会，并认真发表意见，参与管理方案的制定工作。

4.质控组每次检查都要有检查记录。

病案质量管理员负责科室医疗文书的内在质量管理，医疗安全管理员负责医院各项核心制度的落实，医院感染管理员负责医院院感文件传达、院感知识的授课、院感病例、传染病病例上报等，业务管理负责心理科专科诊疗登记、生物反馈治疗登记、心理测评资料保管及登记等。

（3）护理质控：

1.护士长对组长及成员的全年工作安排：

每月最后一周组织成员进行总查对一次，并召开质量分析会,做好记录。

年底对全年的质量管理工作进行分析总结，查漏补缺,制定出下一年的质量管理办法，并将材料交与科主任。

成员：

各成员根据自己班次合理安排时间，每位成员在完成本职工作后，对本班以前质量作出质控，做好记录及时向责任护士提出，并督促其改正，并将所发现问题向科主任汇报。

2.护士长对小组成员的要求：

①组长及成员必须严肃、认真对待质量检查工作，做到一视同仁，对查出的问题要及时提出，督促其改正，并做好预防工作，杜绝差错发生。

②组长及成员在工作中必须起到积极带头作用，以身作则，严己律人。

3.对护士长对组长及成员的考核办法：

①护士长每月对科内的质量检查结果对照标准进行扣分制，总分100分，每次缺陷按照情节轻重扣1至5分不等，本月质量问题因组长采取措施得当，下一个月不再出现,加1至5分不等，并按此成绩对组长进行效益奖方面的奖励。

②成员由组长进行考核评定，每月对成员的各0分工检查的落实情况进行评定，采取奖励、处罚的办法，对质量问题最多的罚款100元，奖励给质量问题最少的所负责管理的成员。

③为调动全科护理人员的积极性，质量小组成员由全科护理人员选举产生，每半年选举一次。

（4）科室医疗质量与安全管理小组应定期对科室质量管理发现的问题进行反馈，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，以做到医疗质量的持续改进。

（5）严格做好医疗、护理质控工作。

认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。

对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

临床心理科质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。

自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。

通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。

组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，同时要认真落实执行各项医疗核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；

严肃的态度、严格的要求、严密的方法；

加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；

在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。

同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。

家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。

临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。

同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

第二章各级医护人员岗位职责

临床心理科各级医生岗位职责

一、科主任职责

1、科主任经竞聘程序由院务会议确定，院长任命。

2、在院长及主管副院长的领导下，负责本科室（专业）的医疗、教学、科研、预防、质控等业务管理及行政管理的全部工作。

工作中应服从医院职能部门的协调和检查、指导。

3、督促全科工作人员及进修、实习人员认真贯彻执行院、科各项规章制度和医疗操作规程，本人更应率先垂范，做出表率。

4、负责组织本科室（专业）医疗工作的良好运行，努力完成医院下达的各项工作任务。

根据科室情况制定各项工作计划并认真组织实施，定期总结上报。

及时完成医院布置的指令性任务。

5、为本科室质量管理第一责任人。

强化全方位质量管理，定期或随时检查科室各级人的工作，保障医疗安全。

及时发现和解决科内存在或出现的问题，并向主管部门或院长报告遇有投诉主动协助相关部门做好调解处理工作。

6、按照有关规定定期查房。

并随时参加下级医师提请的指导性查房，指导本科下级医师做好各项医疗工作，重点指导、督促并亲自参加疑难危重病人的诊治、抢救工作。

7、掌握全科人员的现实表现及思想动态。

对违反院、科规章制度的行为严格管理，按章处罚，不徇私情；

对表现出色、工作中做出实绩的人员给予表扬奖励。

主动征求科内、院内人员及病人意见，不断提高管理水平。

8、关心和尊重病人。

带领全科提高服务水平，确实做到“三合理”。

9、努力学习，刻苦钻研，不断提高自己及全科的专业水平。

组织本科医师学习与运用国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，开展科研工作。

认真积累资料，及时总结经验。

每年在正式学术期刊发表1篇以上专业论文。

努力争取或保持本专业在本地区的领先地位。

10、顾全大局，协调好与其他科室之间的工作关系。

11、各项工作注意做好记录备查。

12、科主任外出时应托付科副主任或其他适宜人员承担科室管理责任。

科副主任职责参照科主任职责

二、住院医师职责

在病房工作的住院医师（或任一级医师的其他职称医师，下同），其职责如下:

1、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力及年资分管一定数量病床的医疗工作，并担任值班，参加会诊、出诊及抢救工作（必要时支援门诊工作）。

遇有疑难问题及时向上级医师汇报、请示。

2,熟悉并认真执行科内及医院各项规章制度和本专业各种技术操作规程。

严防差错事故发生。

3、每日晨交班后及下班前按规定查房并随时诊视疑难危重病人，认真进行必耍的检查和处理。

参加上级医师查房，做好查房前的准备工作，查房时报告病历及诊疗情况和意见，如实记录并及时执行上级医师的指示和意见。

对疑难危重病人及时向上级医师汇报情况，及时解决诊断及治疗问题。

4、按规定格式和要求及时完成各种医疗文件的书写，注意科学性、逻辑性和文字整洁通顺。

新入院病历应于入院后24小时内完成。

5、对入院病人应订出诊疗计划，及时完成各种检查、治疗及病程记录。

按规定要求开好医嘱并检查其执行情况。

随时观察病情变化（含各种检查结果）并记入病程记录。

记录上级医师和自己对病人诊断治疗方面的分析和意见。

做到诊断全面准确，治疗及时合理。

提出需要转科和出院建议，及时完成术前、病程、转科、出院病人的病案小结。

6、对所管病人全面负责，在上下班前严格做好交接班工作。

对需要特殊观察的病人或危重病人向值班医师交接清楚。

遇有他科来会诊时，主管医师必须陪同，汇报病情、提出问题、进行讨论，并加以记录。

毕业后3年内的住院医师实行24小时负责制，对所分管的病人有诊治方面的需要时接到通知后应及时到位。

7、尊重病人的利益和权利，做好医患沟通及谈话告知工作。

随时了解病人的生活及心理状况，做好病人及家属的思想工作，消除其焦虑和疑虑。

向患者宣传本专业疾病的防治知识。

征求病人对医护工作的意见。

掌握与病人家属的联系方法以便必要时与其联系。

8、关心科室利益，搞好医护配合，指导协助护理人员做好诊疗工作。

9、指导进修、实习医师的临床工作，检查并修改他们书写的病历等医疗文书。

指导完成各种诊疗工作。

高年资住院医师有责任指导帮助低年资医师工作。

10、认真学习、刻苦钻研业务。

结合临床经常查阅有关专业书籍及文献。

注意积累临床及文献资料，不断总结临床经验，每年至少完成1篇专业论文。

在上级医师指导下积极开展新技术、新疗法，参加临床科研工作。

11、积极参加科内组织的学习、各种病例讨论会以及其他会议。

12、高年资住院医师受科主任指派可承担科内、科间会诊工作，遇有疑难情况请示上级医师解决。

三、二级医师职责

本条例所指二级医师系指具有较高的专业技术水平及较强的管理能力，由科主任指派负责较高层次工作并负有相应较大责任的医师，应具有中级或高级职称。

1、在科主任领导下和三级医师指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、预防等专业技术工作及管理工作。

2、二级医师负责分管病床或专业组的全面工作。

按查房制度规定按时查房并经常巡视，重点掌握新入院、危重及疑难病人的病情。

制定诊疗计划并指导、监督其实施。

具体指导和帮助住院（一级）医师进行检查、诊断、治疗及特殊诊疗操作（包括各种手术）。

随时掌握病人的病情变化，发现问题及时处理，重大问题及时报告科主任。

3、主持病房的临床病例讨论（包括疑难、危重、死亡、典型、罕见病例讨论等）及科内会诊，受科主任指派担任科间会诊及出诊任务。

4、检查、修改下级医师书写的各种医疗文件。

决定病人出院。

审签病历、贵重药物及毒麻药处方及科间会诊申请书等。

5、决定、安排组内手术、操作或特殊检查等诊疗工作，检查各项前期准备工作。

亲自操作或指导下级医师操作。

重大手术或操作应报告科主任或上级医师。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规。

检查本组病例的医疗环节、终末质量并认真记录检查情况，严防差错事故。

7、参加科内二线值班，接到传唤后在规定时限内到位。

在提前安排好病房工作的情况下，参加专科门诊工作。

8、关心、尊重病人，做好医患沟通工作。

检查本组病人的谈话告知制度执行情况。

疑难危重病人及本人担任术者的病人应亲自完成此项工作。

9、担任临床教学的主要工作。

负责指导、考核进修实习医师的工作。

10、积极参加继续教育，刻苦钻研业务。

组织本组医师学习与运用国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，进行科研工作。

11、协助护士长搞好病房管理。

四、三级医师职责

三级医师系指本科室内专业技术水平高并具有很好的基本素质（医德医风、自律能力、管理及组织协调能力、教学科研能力等）、具有高级职称的医师。

1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、疾病预防、技术培养及理论提高工作。

2、每周参加2次以上定期查房。

3、协助科主任制定科内的规章制度，督促下级医师认真贯彻执行院、科各项规章制度和医疗操作规程，本人更应率先垂范，作出表率。

4、协助科主任搞好科内各项管理工作（重点是技术管理和质量管理）。

科主任（及科副主任）不在科内时，代理科主任职责。

5、定期参加专科或专家门诊工作。

参加科内及院内会诊。

6、根据科内情祝可担任二线或三线值班。

7、承担科内及院内的专业授课及“三基训练”培训任务，并认真做好备课等准备工作。

承担及指导科内的进修、实习医师的教学培训。

8、努力学习，刻苦钻研，不断提高自己的专业水平。

组织本组（科）医师学习国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，开展科研工作。

五、总住院医师职责

1、在科主任领导和上级医师指导下，协助科主任做好科内日常医疗行政管理工作。

由科主任任命报医务科备案。

任期1年，可依科室情况适当延长。

2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作常规的贯彻落实，提高科内管理水平。

保障医疗安全，严防差错事故发生。

3、负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。

监督按规定交接班。

受科主任指派可担任科间会诊任务。

4、协助科主任和上级医师加强对住院、进修、实习医师的教学培训和日常管理工作。

5、在科主任指派下，组织各项讨论、查房、教学及科间会诊等活动。

做好各项准备工作，并做好记录。

6、配合护士长搞好科内各项资料的收集、统计和保管工作。

7、负责日常及节假日排班工作。

8、是否参与管床、值班由科主任根据情况决定。

9、其他职责参照住院医师或二级医师职责。

临床心理科医疗质量考核办法细则

考评

内容

考核要求和标准

考核办法与实施

医德医风

上班着装整齐，佩戴胸卡；

对病人态度和蔼，使用文明用语，全心全意为病人服务，解释耐心,，一视同仁；

不能在诊室接待医药代表；

穿戴不整洁或未佩戴胸卡者每次罚款20—30元；

服务态度差，与病人发生争吵者，视情节严重每次罚款30元，影响大者罚款50-100元,上不封顶;

病人不满意或点名批评某人,调查属实者，罚款0元；

院方或病室收到表扬信，点名表扬个人者，奖励20元/次，受电台、电视台或报刊表扬者奖励100元/次，民意测验或上级检查工作，受到点名表扬者奖励20元/次（由科室主任，护士长与总住院负责考核）下同

劳动纪律

按时上下班,不能有迟到、早退、旷工现象；

各级医务人员在早晨8:

00交接班前穿好工作服准时交班,其余一律按迟到处理。

下午经治医生与主治医生一律2：

30到达科室。

不允许临时请假；

门、急诊医师执行皆诊负责制；

门、急诊医师不能随意更换或取消门、急诊，不能迟到、早退等；

值班医师、值班护士不能随意换班；

门、急诊医生严格执行岗位责任制、规章制度和操作规程，严格杜绝塞错事故；

不接私人电话；

每迟到、早退一次罚款20元；

旷工一次罚款500元；

一月内迟到或早退二次，作脱岗一次，当事人罚款100元；

门诊医师、值班医师和当班护士未经同意私自换班者、当事人双方每人罚款50元；

医疗安全、与医疗质量——值班、交接班制度

值班医生实行24小时负责制：

值班医师不允许外出，院内工作应写明向；

管床医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记人交班薄,并做好口头交班工作；

值班医师对危、重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并记入值班日志；

值班医师必须负责办公室、休息室的卫生和水、电的使用，保持清洁的工作、休息环境，节省水、电的消耗；

值班医师擅自离岗一次罚款500元；

没有做好口头交班及书面记录的一次罚款50元；

卫生检查不合格的一次罚款50元;

医疗安全、医疗质量——三级医生查房制度

高级医生（医疗小组长）查房不少于2次/周；

主治医师查房（包括高职低用者）不少于1次/天；

经治医师查房不少于2次/天；

无故不参加科内大查房者，每人每次扣100元；

未按要求查房者，每次按50元处罚；

科室疑难病例讨论无特殊原因诸假未参加者罚款200元/次；

医疗安全——谈活、告知与签字制度

当天完成人院病人谈话、签字A型病人谈话由住院医生完成，B型病人谈话由总住院医生完成，C、D型病人谈话由主治医生负责纠纷病人由本组医疗小组长负责；

未签字的一次罚款50-100元；

医疗安全与医疗质量——病历质量管理制度

按照湖南省病历书写规范标准每月由质量管理小组成员抽查各组出院病历各5份,作为科内考评，与当月劳务费挂钩。

一份最差病历扣500元；

一份IV级病历扣200元；

一份三级病历扣100元。

医生方：

按高—中—初各30%,总住院10%负担。

护理方：

过错人80%，护士长20%

药品管现制度

有处方权的医师开具药品处方，严禁大处方，严格执行毒麻特殊药品的菅理规定，住院病人的二联单处方由本专科医师开具；

医保病人开具的二联单药品需由患者签字；

未按规定实行的一次罚款10元

住院病人管理

入院后3日内完成常规检查，病情发生变化，主管或值班医师及时检杳并报告上级医师；

病情复杂或急危重病人及时组织会诊或抢救，严禁跨专业行医，不得收治非本科病人；

特殊情况病人请假须办理相关手续，超过一天则自动出院，危重病人须劝阻并在病历中说明并由病人或家属签字；

未按规定时间完成常规检查的一次罚款20元；

收治非本科病人一次罚款50元；

病人请假，危重病人自动出院未签字一次罚款100元

院感管理

参照卫生部医院感染诊断标准及院感规范

填报不及时一次罚经治医30元；

漏报者一次罚经治医生50元。

护理安全管理制度———查对制度

护士人人熟悉抢救药品及其作用机理,掌握抢救技能，定期检查抢救药品；

科室酌情配置急救药品和急救用物，做到三及时（及时检查、及时补充，及时灭菌消毒），四固定（定品种数量、定位置、定专人管理、定期维护、医嘱处理与查对制度：

医嘱由医生书写，护士执行,严格执行三查七对；

消毒隔离制度：

无菌物品清洁消毒保存符合耍求，一人一用一灭菌,药物现配现用，液体注明开瓶时问，一次性用品一人一用；

各种浸泡物品方法正确；

治疗室、换药室、处置室整洁：

垃圾分类处理；

抢救药品及其作用机理或抢救技能不熟悉,每次罚款100元；

护理质量

严格按照规章制度，操作规程及各班职责执行；

护理文书书写规范：

住院病人均有入院告知书、护理评估单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单、且记录及时、真实；

新病人必须在下班前完成每次护理记录，病重患者至少每周二次护现记录,普通患者每周一次护理记录，危重患者每小时一次护理记录；

基础护理：

护士熟悉病人、掌握特殊检查和治疗的原理、方法及注意事项；

用药准确安全，无护理并发症发生，人满意率95%以上；

护士能掌握沟通技巧，健康教育及时,方法恰当；

病室环境整洁安静，床单位整齐干净。

护理记录缺一项每次扣5元；

护理差错纠纷由科室内部负责，由当事人原因造成的经济赔偿，当事人负责赔偿金额的20%；

护理操作中如发生大差错当事人扣发当月劳务费，一般责任性差错扣30元/例，技术性差错20元/例，疏忽10—15元/例；

合现收费

严格执行物价政策和收费标准，不允许多收费或漏账或自定收费项目；

收费原因导致的医疗投诉，扣当事人50元/次，护士长20元/次。

三基训练

严格基础医疗和护理质量管理、强化三基训练，科室定期组织培训及其考核

考核不合格者下岗三个月，只发档案工资的50%。

医疗与护理质量投诉与医疗纠纷

1.医疗纠纷与医疗投诉原则上由科室主任负责处理。

2.各医疗小组长与护士长为负责范闱内医疗投诉与医疗纠纷的直接责任人，参与医疗纠纷的处理。

3.每起医疗纠纷发生沿造成医疗赔款者，由科室医疗质量管现小组成员对事件进行认真分析总结，作为处罚的依据。

1.投诉：

在科内投诉某人，每次罚50元；

投诉到院内有关部门者，每次罚当事人100元。

2.造成医疗欠费、赔款者，按医院比例科内负担50%，组内负担50%；

经鉴定为医疗事故者，由当事人承担医院经济损失的10%，与晋升挂钩；

科室组内人员按下列比例扣款：

当事人50%，其余的50%由当