医院感染管理持续质量改进第二季度反馈Word文件下载.docx

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呼吸机管道监测2份，合格2份，合格率100%；

使用中氧气湿化液监测1份，合格1份，合格率为100%；

消毒氧气湿化瓶监测1份，合格1份，合格率为100%；

医护外科洗手监测7份，合格7份，合格率为100%；

麻醉机管道监测2份，合格2份，合格率为100%；

产科婴儿暖箱水槽用水监测1份，合格1份，合格率为100%。

对于监测不合格的项目已经电话通知科室，查找原因，写出整改措施进行整改。

二、同期抗菌药物使用与微生物标本送检情况：

科室出院人数使用抗生素病例人次抗生素使用率（%）段尿肤创面分泌物肿拭子刺液原体便它送检例次送检率（%）内一39113534.53238.5内二545210385835262内三368195.210.5皮肤科284381342847.4ICU391743.6522100产科29562214.8儿科24714157.11.4妇科2058742.447100骨一1435840.66.9骨二1286953.9724.6呼吸肿瘤科21617681.59442疼痛科364174.735.3针灸科3033114100外一1529663.27.3外二26524492062377肛肠科1325642.4221.4康复科11732.63100全院4194143134.161518114600349第二季度出院人数4194人，抗菌药物使用人次1431人，抗菌药物使用率34.1%，送检人次488人，微生物标本送检率为34.1%。

其中微生物标本送检较高的科室有ICU、妇科、针灸科、康复科，送检率达到100%。

各科室对微生物送检意识逐渐提高，我院抗菌药物与微生物标本送检率达到二甲评审标准大于30%。

希望各科室主任、质控医师加强微生物标本的送检。

力争在第三季度达到国家2014年国家卫生计生委抗菌药物使用原则及黔卫计办函【2014】39号文件新的抗菌药物使用标准：

二甲医院类手术切口患者预防抗菌药物比例不超过60%，住院患者抗菌药物使用前送检率大于10%，住院患者限制抗菌药物使用前送检率大于30%，住院患者特殊限制类抗菌药物使用前送检率大于60%。

三、多重耐药菌感染病例反馈科室床号年龄病人姓名耐药菌名称检出日期内一3861张兴吉大肠埃希菌2014.6.13内二267段寿珍大肠埃希菌2014.4.14内二4665何开珍肺炎克雷伯菌2014.4.24ICU748程绑发粪肠球菌2014.5.8ICU359田应斌铜绿假单胞菌2014.6.11ICU657王国民铜绿假单胞菌2014.4.16外二科442白明玉溶血葡萄球菌2014.5.13外二科639王良琴大肠埃希氏菌2014.5.27外二科2082刘的志大肠埃希氏菌2014.6.18外二科2168李光源溶血葡萄球菌2014.6.22外二科1444孙永会肺炎克雷伯菌2014.6.25康复科4444廖泽林大肠埃希氏菌2014.4.25呼吸肿瘤科1554张明欣大肠埃希氏菌2014.5.3呼吸肿瘤科2080杨泽民鲍曼不动杆菌2014.5.24我院第二季度多重耐药菌病人14人，比去年同期增加76.4%，其中内一科1例、内二科2例、ICU3例、外二科5例、康复科1例、呼吸肿瘤科2例。

耐药菌主要有大肠埃希氏菌6例、铜绿假单胞菌2例、肺炎克雷伯菌2例、溶血葡萄球菌2例、鲍曼不动杆菌1例、肺炎克雷伯菌1例。

请各科室医师按规范使用抗菌药物，严格执行多重耐药菌病人防控措施，提高手卫生依从性。

主任、护士长加强督导。

四、临床医护人员手卫生小结我院医师和护士手卫生进行了监测，监测结果合格率为77.7%，未达到二甲标准，医师护士在接触患者血液、体液后执行手卫生较高，但在手卫生时机上相对较低。

手卫生是控制医院感染最简单、最有效的措施之一。

今后各科室主任、护士长需注意加强手卫生时机的培训和监督。

更好地控制医院感染的发生。

五、医疗废物反馈医疗废物方面主要存在科室登记数量与暂存点不相同，在新院区和老院区二楼走廊B超室门边生活垃圾兜里面放有使用后的棉签，请各科室加强对医疗废物的登记和分类管理和监督，管好自己的区域。

在今后的检查中，如果发现哪个科室的区域发现医疗废物，科室将承担医疗废物的全部罚款。

六、职业暴露反馈本季度发生职业暴露两例，一例为针刺伤，一例在手术过程中刺伤。

已经按职业暴露处理。

各科室加强职业暴露的培训学习，做好职业防护。

七、ICU三管监测情况反馈ICU是危重病人集中治疗的场所，各种侵入性操作等危险因素较多，医院感染发病率明显高于其他科室。

我院主要针对使用呼吸机患者和2种导管留置患者实施全程干预管理。

对三管监测汇总如下：

使用呼吸机人数14人，使用率为28.5%，无呼吸机相关性肺炎感染，中心静脉插管人数21人，使用率为53.8%，感染率为0，导尿管插管人数45人，使用率为100%，感染率为0。

ICU本季度未发生相关感染，这与ICU主任和护士长的管理密切相关。

八、2014年第二季度医疗质量（院感部分）检查及汇总科室得分存在问题、持续改进、效果评价整改建议内一科95存在问题：

1、治疗前后未及时洗手，扣3分2、医疗废物登记不及时，扣2分。

持续改进（效果评价）：

1.上一季度存在问题已经整改2.科室院感管理工作有待加强。

1.科室加强手卫生培训。

2.质控小组平时加强医疗废物的管理。

内二科95存在问题：

1无考核记录，扣3分2布局不合理，扣2分持续改进（效果评价）：

上一季度存在问题已经整改。

整改建议：

科主任、护士长加强科室医院感染考核记录。

皮肤科96存在问题：

配药的一次性注射器重复使用，扣4分。

第一季度存在问题已经改进。

质控小组加强一次性用品管理。

ICU97存在问题：

1.个别医师未严格带帽子，扣1分。

科室质控小组加强院感管理。

2.吸痰器有时候有污染未及时清洗，扣2分。

第一季度存在问题已经整改。

手术室96存在问题：

空气培养不合格扣4分持续改进（效果评价）：

查找原因，及时整改。

疼痛科96存在问题：

1.学习无记录，扣1分2.出院病人未进行终末消毒，扣2分3.治疗病人前未执行手卫生，扣1分持续改进（效果评价）：

质控小组加强院感管理急诊科97存在问题：

1.手卫生依从性差，扣3分。

手卫生的管理有待加强。

科室质控小组加强手卫生的管理。

口腔95存在问题：

8.4消毒液浓度监测无记录，扣5分。

加强管理，建立消毒液监测登记记录。

门诊持续改进（效果评价）：

胃镜室90存在问题：

1.布局不合理，扣2分。

2.胃镜、肠镜清洗、消毒、灭菌用同一个消毒灭菌机，扣8分。

质控小组院感质量管理有待加强。

1.胃镜、肠镜清洗、消毒、灭菌不能用同一个消毒灭菌机。

护士长加强督导。

2.等待新的内镜室修完后布局合理。

产儿科98存在问题：

1.考核无整改记录，扣1分。

2.无隔离病房，扣1分。

1.考核后对存在问题立即写出整改措施。

2.把待产室对面那间病房改为隔离病房。

骨一呼呼吸瘤科95存在问题：

1.未写开瓶日期，扣3分。

2.湿化瓶灭菌用水未更换，扣2分。

1.规范医师、护士在开瓶后及时写上开瓶日期。

2.湿化瓶灭菌用水每日更换。

骨二五官科97存在问题：

医师查房时未执行手卫生，扣3分。

主任、护士长加强手卫生管理。

外一妇科科96存在问题：

医师诊疗时未洗手，扣4分。

外二肛肠科95存在问题：

医师诊疗时未洗手，扣5分。

内三科95存在问题：

抢救室床有体液时未及时消毒，扣5分。

护士长加强管理。

针灸科98存在问题：

医师接触病人后未洗手，扣2分。

主任加强手卫生管理。

康复科98.5存在问题：

未用一床一套一消毒，扣1.5分。

质控小组加强管理。

遵义县中医院医院感染管理科反馈时间：

2014-07-29